腹部详细体格检查

腹部检查一、腹部体表标志与分区腹部的上方以膈肌为顶；下面以骨盆为底；前面上起肋弓下缘和剑突基底，下至耻骨联合处及腹股沟；后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨为支架；左右两侧面上为第10肋或第11叻下缘；下为髂嵴。

(一)体表标志为了准确地表示腹部体征的部位，常用下列体表标志：①肋弓下缘：肋弓系由第8-10肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界；②髂前上棘：髂嵴前方突出点；③腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续；④腹上角：为两侧肋弓的交角，剑突根部；⑤脐：为腹部中心，位于3-4腰椎之间；⑥腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界(图8—1)。

(二)腹部分区 1．九区法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。

上水平线为肋弓下缘连线(横贯于两侧第10肋骨下缘的连线)，下水平线为两侧髂前上棘连线。

两条垂直线是通过左右髂前上棘至腹正中线的水平线的中点所作的垂线。

这样将腹部分为九区。

各区的命名及各区的脏器位置分布如下(图8-2，图8i3)。

(1)右上腹部：肝左叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠。

(2)右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部。

(3)右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索。

(4)上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉。

(5)中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系瞠及其淋巴结。

(6)下腹部：回肠，输尿管，乙状结肠，胀大的膀胱，增大的子宫。

(7)左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺。

上腹部(右季肋部） (8)左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部。

(9)左下腹部：乙状结肠，女性左侧卵巢及输尿管，·男性左侧精索及淋巴结。

2．四分法临床较少用。

以脐为交点，划一水平线与垂直线，将腹部分为四区，即右上腹，右下腹，左上腹和左下腹(图8-1)。

二、视诊进行腹部视诊时，病人应取仰卧位，充分暴露全腹，光线要充足而柔和，最好是自然光线。

侧面光有助于观察搏动、蠕动波、包块及脏器轮廓等。

视诊的主要容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等。

(一)腹部外形健康正力型成年人平卧时，前腹壁与自胸骨下端到耻骨联合的连线大致相平，称为腹部平坦(图8-4)。

腹部圆凸或稍高出此连线者称为腹部饱满，如肥胖及小儿。

前腹壁稍凹并低于此连线者，称为腹部低平，多见于消瘦者。

以上属于正常围。

腹部明显膨隆或凹陷者具有病理意义。

1．腹部膨隆平卧时前腹壁明显高于胸骨耻骨连线称为腹部膨隆。

生理性见于妊娠、肥胖等；病理性的腹部膨隆又分为全腹膨隆和局部膨隆。

(1)全腹膨隆：①腹腔积液(腹水)：当腹腔有大量积液时，由于水的重力作用，仰卧时腹水下沉于腹腔两侧，腹部显得扁而宽，呈蛙状腹。

侧卧时腹部向卧侧下部显著膨出，坐位时则下腹明显隆起。

常见于肝硬化、右心功能不全、缩窄性心包炎、腹膜转移癌、肾病综合征和结核性腹膜炎等。

大量腹水需与肥胖相鉴别，可观察脐部，脐膨出者为大量腹水，脐凹陷者为肥胖。

②腹积气：大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时脐形状无明显改变。

积气在胃肠者，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。

积气在胃肠道外者称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。

胃肠穿孔常伴有腹膜炎。

③腹巨大卵巢囊肿：腹部膨隆呈球形，但以囊肿部较明显。

当全腹膨隆时，为观其程度和变化，应定期测量腹围。

可让病人排尿后平卧，用一软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围，以cm计。

(2)局部膨隆：腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹肿瘤或炎性包块，胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等所致。

视诊时应注意嘭隆的部位，外形，有无搏动及体位改变和呼吸运动的关系。

右上腹膨隆常见于肝肿大(肿瘤、脓肿、淤血等)，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。

上腹部膨隆见于肝右叶肿大、胃癌、胃扩(如幽门梗阻，胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿。

左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿大或巨结肠。

腰部膨隆见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、巨大肾盂积水或积脓。

脐部膨隆见于脐疝、腹部炎性包块(如结核性腹膜炎致肠粘连)。

右下腹膨隆见于回盲部结核或肿瘤、克罗恩病(CrohMisease)及阑尾周围脓肿等。

下腹部膨隆常见于子宫增大(妊娠、肌瘤等)、卵巢囊肿和尿潴留(导尿后膨隆可完全消失)。

左下腹膨隆见于降结肠肿瘤、干结粪块(灌肠后消失)。

鉴别局部肿块是在腹腔还是在腹壁上，其方法是让病人双手托头，从仰卧位作起坐动作，使腹壁肌肉紧，如肿块更为明显，说明在腹壁上，被紧的腹肌托起而明显；如肿块变得不清楚或消失，说明被紧的腹肌所遮盖，证明肿块可能在腹腔。

局部膨隆近圆形者，多为囊肿，肿瘤或炎性肿块；呈长形者，多为肠道病变，如肠桓阻、肠套叠、巨结肠症等。

膨隆伴搏动见于动脉瘤或压在大动脉上的肿物。

膨隆随体位改变而移位明显者，可能为游走肿大的脾、胃、带蒂的肿块、大网膜或肠系膜上的肿块。

腹壁或腹膜后脏器肿块，一般不随体位改变而移位。

随呼吸移动的局部膨隆，多为膈下脏器或肿块。

增加腹压时，在手术疤痕、脐、腹股沟处出现局部膨隆，卧位或低腹压后消失者，见于该部位的疝。

2．腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于胸骨耻骨连线称为腹部凹陷。

(1)全腹凹陷多见于显著消瘦、严重脱水及恶病质等，如慢性消耗性疾病：结核病、恶性肿瘤、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退及甲状腺功能亢进等病人。

严重者前腹壁凹陷几乎贴近于脊柱，而肋弓、髂嵴和耻骨联合异常显露，全腹呈舟状，称为舟状腹。

吸气时出现全腹凹陷见于膈麻痹和上呼吸道梗阻。

(2)局部凹陷较少见，多由腹壁瘢痕收缩所致。

(二)呼吸运动正常人在呼吸时见到的腹壁上下起伏，即为呼吸运动。

男性及小孩以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。

腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿块或妊娠。

腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。

肺部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增强。

(三)腹壁 1．腹壁静脉正常人腹壁静脉一般看不清楚。

皮肤较薄的老年人偶见静脉暴露于皮肤，但为较直条纹，并不迂曲，仍属正常。

在门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而侧支循环形成时，导致腹壁静脉呈现迂曲、扩状态，称腹壁静脉曲。

测定腹壁静脉血流方向，有助于鉴别静脉阻塞的部位。

．检查静脉血流方向的方法：选择一段没有分支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一手指沿着静脉紧压并向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松该手指，另一手指仍紧压静脉，如果挤空的静脉很快充盈，则血流方向是从放松的手指端流向紧压的手指一端(图8-5)。

甲：医生用中、食指合并紧压曲的静脉，中指向上移动挤出血液；放松中指，静脉不充盈，说明血流方向是由下向上，反之如静脉充盈，说明血流方向是由上而下；丙：如重复甲检查法，放松食指，静脉充盈快，说明血流是从下向上的方向流动。

向也转向上(图8-6g_,)。

上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲，血流均转向下方。

(1)皮疹：不同种类的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮外疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病。

如伤寒的玫瑰疹，最早而且常仅出现于腹部皮肤。

一侧腹部或腰部的沿脊神经走行分布的疱疹，提示带状疱疹。

(2)腹纹：多分布于下腹部。

白纹为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，见于大量腹水，过度肥胖和妊娠妇女(又称妊娠纹)。

紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。

由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以至此处的真皮萎缩变薄，上面仅覆盖一层薄薄的表皮，加之此处皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。

3．脐的状态正常时脐与腹壁相平或稍凹陷。

脐深陷见于腹壁肥胖者；脐稍凸出见于少年或腹壁菲薄者；大量腹水时脐明显突出，当剧咳或腹压显著增加并伴有脐部组织薄弱时，脐可膨出而发生脐疝，当有粘连性结核腹膜炎时脐陷。

脐的皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔出血。

脐凹陷分泌物呈浆液或脓性，有嗅味，多为炎症所致。

分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管未闭征象。

脐溃烂，可能为化脓性或结核性感染所致；脐部溃疡如果坚硬、固定而凸出，多为癌性。

4．疝任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进人另一部位即为疝。

腹部疝分为腹疝和腹外疝两大类，以腹外疝多见。

腹外疝是腹脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而成。

脐疝多见于大量腹水患者、婴幼儿或经产妇；先天性两侧腹直肌闭合不良可有白线疝；手术瘢痕愈合不良者可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟斜疝则偏于侧，男性斜疝可下降至阴囊。

因疝在咳嗽或直立时明显，平卧位时可缩小或消失，所以必要时可变换体位或嘱病人咳嗽时进行检查。

疝嵌顿可引起急性腹痛。

5．蠕动波正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。

当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。

如果胃肠蠕动呈现出波浪式运动称为蠕动波。

幽门梗阻时，由于胃的蠕动增强，可以看到自左肋下向右缓慢推进的蠕动波，有时还可见到自右向左的逆蠕动波。

随蠕动波进行观察，可以大致看到胃的轮廓，称为胃型。

小肠梗阻所致的蠕动波见于脐部；结肠远端梗阻，其宽大的肠型出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大成球型。

6．上腹部搏动上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常较瘦者。

腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。

右心室增大时上腹部也可见明显搏动。

鉴别方法可用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。

三、触诊腹部检查以触诊最重要，它不仅可以进一步确定视诊所见，还可为叩诊、听诊提示重点。

(一)触诊方法及注意事项检查时病人须仰卧位，头垫低枕，两手自然平放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以便腹肌松弛，口缓慢作腹式呼吸。

医师位于被检查者右侧，面对病人，前臂应与其腹部表面在同一水平。

检查时手要温暖，动作应轻柔，由浅人深，从健康部位开始，逐渐移向病变区；对腹部各区仔细进行触诊，边检查边观察病人的反映与表情，以进行比较。

对神情紧者，可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧。

(二)触诊容 1．腹肌紧度正常人腹壁有一定力但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。

某些病理情况可使全腹或局部紧度增加或减弱。

(1)腹壁紧度增加：全腹壁紧度增加可分为几种情况：①由于腹容物增加如肠胀气，腹腔大量腹水者，触诊腹部力较大，但无肌痉挛，亦不具有压痛；②急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧，甚至强直硬如木板，称为板状强直；③结核性腹膜炎时，炎症发展缓慢，对腹膜的刺激不强，且伴有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，故全腹紧，触之犹如揉面团一样，称为面团感，此征也可见于癌性腹膜炎。