西医诊断学--9.黄 疸
2014年临床助理医师考试诊断学复习精讲：黄疸
2014年临床助理医师考试诊断学复习精讲：黄疸黄疸在线课程：2014年执业医师资格笔试考试，超值押题冲刺入口2014年执业医师真题及答案免费在线估分（点击进入）【考纲要求】黄疸的正常胆红素代谢、黄疸分类、黄疸鉴别诊断、实验室及其他检查：肝功能、免疫学检查、血液学检查等。
【考点纵览】胆红素与黄疸的关系。
掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。
按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。
掌握溶血性黄疸的发生机制和7个特征。
掌握肝细胞性黄疸的发生机制和6个特点。
胆汁淤积性黄疸的发生机制和6个特点。
先天性非溶血性黄疸的发生机制。
结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。
（1）正常胆红素代谢黄疸为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高（高胆红素血症，）使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色的现象。
正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L，其中一分钟胆红素低于3.4μmol/L。
如总胆红素为34μmol/L，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。
2.正常胆红素的代谢（1）胆红素的来源：衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源，占80%～85%，10%～15%胆红素来自骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白（即无效造血），另1%～5%来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质。
正常成人每日生成胆红素总量为340～510μmol/L，平均425μmol/L。
（2）胆红素的运输：上述胆红素是游离胆红素，又称非结合胆红素。
游离胆红素于血循环中附着于血清蛋白上，形成胆红素-清蛋白复合物，运载到肝。
（3）胆红素的摄取：在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄取，并将清蛋白与胆红素分离，胆红素进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白Y 和Z所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分。
（4）胆红素的结合：游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成结合胆红素。
中医(专长)-中医内科学-黄 疸
黄疸黄疸黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。
本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目睛发黄最为突出。
要点一概述黄疸在古代亦称黄瘅，由于疸与瘅通，故其义相同。
本病包括阳黄、阴黄与急黄。
阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热之象；阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象；急黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热夹毒、内陷心营之候。
《内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载，如《素问·平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。
”汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行了探讨，其炮制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。
《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。
《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。
两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证。
宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之……无治阴黄法。
”元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有重要指导意义。
程钟龄《医学心悟》炮制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。
《景岳全书·黄疸》篇提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。
”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。
清代沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。
本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。
黄疸常与胁痛、积聚、鼓胀等病证并见，应与之互参。
本病证与现代医学所述黄疸意义相同，可涉及现代医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。
《诊断学》第9版课件—常见症状之黄疸
胆原→随大便排出
一、胆红素的正常代谢
4.胆红素的肠肝循环 小部分尿胆原（约10%～20%）在肠内被重吸收→肝门静脉回到肝内→大部分再次转变为 结合胆红素，随胆汁排入肠内（即胆红素的肠肝循环）。被吸收回肝的小部分尿胆生机制和临床表现
4.先天性非溶血性黄疸 临床上较为少见 （1）病因：肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力有缺陷所致。 （2）分类：Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Crigler-Najjar综合征及Rotor综合征。
假性黄疸 某些药物、食物可引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不高。 球结膜下脂肪堆积 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，血胆红素不高。
一、胆红素的正常代谢
1.胆红素的来源 2.胆红素在血液中的运输过程 3.肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄 4.胆红素的肠肝循环
正常胆红素代谢过程图
一、胆红素的正常代谢
1.胆红素的来源 ➢ 衰老的红细胞：胆红素的主要来源，占80%～85%；途径：血液循环中衰老的红细胞
→脾脏（经单核-巨噬细胞系统破坏和分解）→胆红素、铁和珠蛋白 ➢ 旁路胆红素：占15%～20%，其来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血
红素的蛋白质（肌红蛋白、过氧化氢酶等）
一、胆红素的正常代谢
2.胆红素的运输 胆红素+白蛋白→胆红素-白蛋白复合物（是游离胆红素，UCB），并运输至肝脏。
3.肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄 ➢ 摄取：胆红素-白蛋白复合物→白蛋白+胆红素，胆红素被肝细胞摄取 ➢ 结合：在肝脏中，非结合胆红素与Y、Z两种载体蛋白结合→肝细胞内质网微粒体（经葡萄糖
诊断学-黄疸
肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性 肝炎、药物性胆汁淤积，原发性胆 汁性肝硬化
肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水 肿、肿瘤和蛔虫等
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⒉机制：
由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩 张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合型胆 红素反流入血。
此外ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肝内胆汁淤积也可因药物致胆汁分泌功能障 碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆 道内胆盐沉淀与胆栓形成。
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⒌脾肿大：
可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血 症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因 引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。 ⒍腹水： 见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等 ⒎消化道出血： 见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌、 胆结石、胆管癌、Vater壶腹癌等。
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六、辅助检查： ⒈十二指肠引流 ⒉ B超 ⒊ X线 ⒋ERCP ⒌PTC：经皮肝穿刺胆管造影 ⒍放射性核素检查 ⒎CT ⒏MRI ⒐腹腔镜 ⒑肝穿刺
溶血性黄疸发生机制示意图
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⒊临床表现： ①黄疸： 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。 ②急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒 战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿， 严重时可以发生急性肾功能不全 ③慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。
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⒋实验室检查： 血清总胆红素↑ 以非结合胆红素↑为主 结合型胆红素基本正常，也可代偿性↑ 肠内尿胆原↑ 粪胆素↑ 粪色加深 血中尿胆原↑→→尿中尿胆原↑ 尿胆红素(—)性 血红蛋白尿（酱油），尿隐血试验(+)性 贫血、网织红细胞↑ 骨髓红系增生旺盛
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二、胆红素的正常代谢
胆红素的来源 胆红素在血循环中的运输
肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄
诊断学：黄疸
皮肤瘙痒及心动过速
第十五页，编辑于星期日：二十三点 二十五分。
3பைடு நூலகம்伴随症状
1、黄疸伴发热 2、黄疸伴腹痛 3、黄疸伴肝肿大
4、黄疸伴胆囊肿大
5、黄疸伴脾肿大
6、黄疸伴腹水
第十六页，编辑于星期日：二十三点 二十五分。
4、辅助检查：
1、B型超声波检查
2、X线检查 3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）
PT 对VitK的反
应 胆固醇 血浆蛋白
溶血性
↑ 正常 ＜15%— 20% —
↑
正常 正常 正常
正常 无
正常 正常
肝细胞性
↑ ↑ ＞30%— 40% + 轻度↑
↑↑ ↑ ↑
延长 差
轻度↑或↓ Alb↑Glob↑
胆汁淤积性
↑ ↑↑ ＞50%— 60% ++ 减少或消失
可↑ ↑↑ ↑↑
延长 好 ↑↑ 正常
第七页，编辑于星期日：二十三点 二十五分。
肝细胞性黄疸发生机制示意图
单核－巨噬细胞系统
循环血液
血红蛋白
红细胞
肾
非结合胆红素
肝
与葡萄糖醛酸 结合
结合胆红素
门静脉
肠 尿胆原
肝细胞广泛受损
粪胆素
尿胆原 结合胆红素 尿胆素
第八页，编辑于星期日：二十三点 二十五分。
2、肝细胞性黄疸
（1）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、 中毒性肝炎症、败血症等。
（4）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出； 结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出。
第五页，编辑于星期日：二十三点 二十五分。
溶血性黄疸发生机制示意图
黄 疸课件
溶血性黄疸
临床特点
贫血、网织红细胞增加、骨髓红系增生 慢性溶血，可有肝、脾肿大 血红蛋白尿、血液中红细胞碎片
可出现溶血反应：寒战、高热、腰背酸痛 严重者有急性肾功能衰竭
溶血性黄疸
常见溶血原因
红细胞本身缺陷、脆性增加、易于裂解： 遗传性球形红细胞增多症、海洋性贫血
血浆中存在溶血因素： 生物因素：蛇毒 化学因素：药物、毒物 免疫因素：异型输血、自免溶贫、新生儿溶血 物理因素：心脏机械瓣膜
CB （conjugated bilirubin） 0－ 3.42μmol/L
CB/TB 一般不超过20%
显性黄疸 隐性黄疸－血胆红素超过正常值而无
肉眼黄疸，常小于34.2μmol/L
Jaundice临床表现
巩膜黄染
Jaundice临床表现
皮肤黄染
Jaundice临床表现 粘膜黄染
检查注意事项
✓ 自然光线 ✓ 充分暴露巩膜边缘
黄疸概述
掌握要点 黄疸定义 胆红素正常值 检查黄疸注意事项 注意区别假性黄疸
胆红素正常代谢过程
非结合胆红素 结合胆红素
又名
间接胆红素 直接胆红素
血液中浓度
多
少
溶解性
脂溶性
水溶性
肾小球滤过
不能
能
血脑屏障
能通过
不能通过
发病机制
黄疸
溶血性黄疸 肝细胞性 胆汁淤积性 先天性
Roter综合征、Dubin-Johnson综合征
肝细胞性黄疸
(-)
先天性非溶血性黄疸
Gibert综合征
DubinJohnson综
合征
Roter综合征 CriglerNajiar综合征
好发年龄 发病机理
西医诊断学--9黄疸
否，不从 尿中排出
是，可从尿 中排出
胆红素的代谢
• 胆红素的来源 • 胆红素在血循环中的运输 • 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄 • 胆红素的肠肝循环
胆红素的来源
• 血红蛋白
肝
单核巨噬细胞系统
脾
吞食、破坏、分解
骨髓
• 血红素+珠蛋白
血红素加氧酶
• 胆绿素+ 铁 + 一氧化碳
胆绿素还原酶
• 胆红素
流入体循环内，刺激皮肤周围神经 末梢所致） • 粪色浅甚至白陶土色 • 尿色深
实验室检查
血清TB升高，以CB升高为主 CB/TB > 50-60% 凡登白实验呈直接反应 尿胆红素试验阳性 尿胆原及粪胆素减少或缺如 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高
三种黄疸的实验室鉴别诊断
类型 正常
血液 未结合胆红素 结合胆红素
可正常或减少或缺如 • 不同程度的肝功能损害
胆汁淤积性黄疸
病因和分类 • 肝内胆汁淤积性
– 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、 癌栓、华枝睾吸虫病
– 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、 药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、 妊娠期复发性黄疸
• 肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结 石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所 致
• 非结合胆红素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl)
( CB/TB < 20% )
UCB和CB的特点和理化性质
结构特点
理化性质： 分子量
重氮反应 透过生物膜
UCB 游离胆红素 或胆红素-白蛋白
585 间接反应 易，有毒性
CB 与葡萄糖醛酸结合
937 直接反应
不易
黄疸(诊断学第9版,2学时 )
溶血性黄疸
（一）发病机制： 1、大量RBC破坏→UCB↑→超过肝脏处理 能力→UCB↑ 2、贫血、缺氧等→削弱正常肝细胞代谢 能力→UCB↑
单核-巨噬细胞系统
血红蛋白
循环系统
溶 血胆 性红
非结合胆红素 (UCB)
红细胞 (RBC)
UCB ↑↑
肾
黄素
疸正
与葡萄糖醛酸结合
发常
生代 机谢 制示 示意
结合胆红素 (CB)
肠肝循环
3.胆汁淤积性黄 疸(阻塞性黄疸) 肠
4.先天性非尿溶胆素
尿胆原
血性黄疸
粪胆素
按胆红素性质分类：
Classification according to the nature of bilirubin
1、以UCB增高为主的黄疸
Jaundice with increased UCB
2、以CB增高为主的黄疸
正常或轻度↑ >50%
深黄色
正常或稍浅
浅黄或白陶土色
伴随症状
1、伴发热：急性胆管炎、肝脓肿等。
Accompanied by fever: acute cholangitis, liver abscess, etc.
2、伴上腹剧痛：胆道结石、蛔虫等。
Accompanied by epigastric pain: biliary calculi, Ascaris and so on.
肝细胞性黄疸
（四）实验室检查特点
Laboratory examination characteristics
血清：UCB CB TB 尿：尿胆原 尿胆红素（+） 大便：粪胆素 大便：粪色变浅或无明显变化
胆汁淤积性黄疸
诊断学黄疸教学课课件-文档资料
胆红素的正常代谢
胆红素的来源
衰老红细胞的破坏
骨髓幼稚红细胞
肝内含亚铁血红素的蛋白质
胆红素的形成
珠蛋白
CO、Fe MHO 2H 还原酶
Hb
血红素
胆绿素
胆红素
上述过程在单核巨噬细胞系统中完成。 MHO:血红素加氧酶
红细胞
单核巨噬 细胞系统 （非结合）
血液
肝 肠道 （结合） （尿胆原）
粪
粪胆原
肾
2.Dubin-Johnson综合征 （杜宾-约翰逊综合征）
常染色体隐性遗传疾病，肝细胞对CB及某些阴性 离子(X线造影剂)向毛细胆管排泄发生障碍,致血 清CB增加而出现黄疸。
3.Crigler-Najjar综合征 （克里格勒—纳亚 综合征）
常染色体隐性遗传疾病，肝细胞缺乏葡萄糖 醛酸转移酶，致UCB不能形成CB，导致血中 UCB增高。
溶血性黄疸发生机理示意图
肠道尿胆原↑ 血UCB↑
肠肝循环尿胆原↑
经肾排泄尿胆原↑
临床表现
轻度黄疸（柠檬色） 发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、腰痛 贫血及血红蛋白尿（酱油色或茶色） 肾功能衰竭 脾大
实验室检查TB增加来自UCB升高显著，CB基本正常
尿胆原增加 骨髓增生旺盛 网织红细胞增加 急性溶血时尿隐血实验阳性
尿胆素
肠 肝 循 环
非结合胆红素也称游离胆红素，不溶于水， 不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆 红素。 结合胆红素为水溶性，能通过肾脏滤过。 正常情况下，血中胆红素浓度保持相对恒 定，CB 0~3.42μ mol/L(0~0.2mg/dl)， UCB 1.7~13.68μ mol/L(0.1~0.8mg/dl)
A、胰头癌
B、溶血性贫血 C、钩端螺旋体病 D、肝硬化 E、重症肝炎
第14节 黄 疸
感食欲不振，肢体乏力，继则视物发黄。皮肤、巩膜 中度黄染，发热38．5℃，头昏，疲乏，恶食油腻饭 菜，小便短黄，大便不爽，苔黄腻，脉弦数。诊断： 湿热蕴于肝胆，发为阳黄。取中脘、阳陵泉、合谷、 内庭中医院门诊病历) [按语] (1)针灸治疗急性黄疸性肝炎有显著效果。 (2)要注意严格执行消毒隔离制度。 (3)黄疸患者应卧床休息，保持心情舒畅，进食 富有营养的饮食。
方义 至阳为督脉经气所注，针灸并用可温通阳气， 且为退黄要穴。中脘为六腑之会，配足三里、脾俞有 健脾和胃化湿的功效。胆俞以通利胆腑，三阴交导湿 下行。 3．热毒炽盛 症状和体征 发病急骤，黄疸迅速加深，色如金 黄，伴有高热烦渴、神昏谚语，或见衄血、便血、肌 肤瘀斑，舌红绎，苔黄而燥，脉弦滑数。 证候分析 本证又称急黄或瘟黄。因湿热挟毒， 热毒炽盛，故发病急骤、高热烦渴。热毒迫胆汁外溢 肌肤，故黄疸迅速加深、色黄如金。若热毒内陷心营， 则神昏谵语。热毒迫血妄行，则跑血、便血或肌肤瘀 斑。舌脉亦为热毒炽盛之象。 治法 清热解毒，凉营开窍。以督脉、足厥阴肝 经穴为主。 处方 大推 水沟 肝俞 胆俞 合谷 太冲 阳陵泉
明胃经穴为主。 处方 中脘 章门 脾俞 三阴交 腕骨 足三里 随证配穴 神疲畏寒甚者，加关元、命门。 刺灸方法 针用补法，并可加灸。 方义 章门和脾俞为俞募相配，健脾化湿。中脘、 足三里温运脾胃而化寒湿。三阴交通利三阴经，导湿 下行。腕骨为退黄效穴。 [其他疗法] 1．斗针 胆、肝、脾、胃、耳中。每次取2—3穴， 中等刺激。每日1次。 2．穴位注射 肝俞、胆俞、期门、日月、中渚。 每次选2—3穴，以板蓝根注射液或维生素B注射液注 入。每穴注射药液0．5—1m1，每日1次。 [医案举例] 赵××，女，46岁。皮肤、眼睛发黄3日。患者先
随证配穴 神昏谵语者，加中冲、少冲点刺出血。 刺灸方法 针用泻法，并可点刺出血。 方义 大椎为诸阳经交会穴，可通阳而泻热，水 沟穴有开窍醒神之功。肝俞、胆俞疏利肝胆，配阳陵 泉清化胆府之热。合谷配太冲又称“开四关”，有助 醒神清热。 4．寒凝阳衰 症状和体征 病程较长，身目俱黄，黄色晦黯， 纳少脘闷或腹胀便溏，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡， 苔白腻，脉孺缓或沉迟。 证候分析 脾胃虚弱，中阳不振，寒湿留滞于中 焦，肝胆气机不畅，胆汁外溢，故身目色黄而晦黯。 脾失运化，寒湿凝滞于中焦，则腹胀满闷、食少纳呆、 便溏。阳气衰弱，则神疲畏寒、口淡不渴。舌脉亦为 寒凝阳衰宅象。 治法 温中除寒，化湿健脾。以足太阴脾经、足 阳
第九节黄 疸
定义
是指消化道出血，血液由肛门排出。 是指消化道出血，血液由肛门排出。 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色， 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出 血不造成粪便颜色改变， 血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才 能确定者，称为隐血。 能确定者，称为隐血。
病因
上消化道疾病：便血或黑便。 上消化道疾病：便血或黑便。 下消化道疾病
护理评估要点
有无恶心呕吐相关的病史和诱因。 有无恶心呕吐相关的病史和诱因。 呕吐发生的时间频率，与进食、药物、 呕吐发生的时间频率，与进食、药物、运 情绪的关系及呕吐的特点。 动、情绪的关系及呕吐的特点。 呕吐物的量、形状及气味。 呕吐物的量、形状及气味。 恶心呕吐对人体功能性健康形态的影响。 恶心呕吐对人体功能性健康形态的影响。 诊断、 诊断、治疗及护理经过
(1)肠粘膜 粘膜面积减少: 短肠综合征. 粘膜 (2)肠粘膜吸收功能减低:麦胶性肠炎. (3)细菌过度增长: 盲袢综合征 (4)肠粘膜淤血: 右心衰 ,门静脉高压. (5)肠系膜淋巴管堵塞: 淋巴瘤, Wipple 病
渗透性腹泻的特点
停药或禁食(48h)后腹泻减轻或消失 大便渗透压>血浆渗透压 大便中含大量不消化食物 大便量一般<1L/day
病因与发病机制
图示3-7） 胆红素正常代谢 （图示 ） 溶血性黄疸凡能引起溶血的疾病都可产生黄 1．溶血性黄疸凡能引起溶血的疾病都可产生黄 。（图示 图示3-8） 疸。（图示 ） 2．肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛损害的疾病 均可发生黄疸（图示3 均可发生黄疸（图示3-9） 3.胆汁淤积性黄疸 肝内性， 肝外性。 3.胆汁淤积性黄疸 ①肝内性， ②肝外性。 图示3 10) （图示3-10)
症状学黄 疸
病因、发病机理、临床表现
3.胆汁淤积性(梗阻性)黄疸 临床表现 皮肤暗黄 ( 色更、深黄绿 ) 色 , 瘙痒 , 心 动过缓,尿色深、粪色浅。粪呈白陶土色 实验室检查 结合胆红素增加 ; 尿胆素 (+); 尿胆 原、粪胆素减少或缺乏;碱性磷酸酶、总胆固醇增 高。
病因、发病机理、临床表现
4.先天非溶血黄疸
伴 随 症 状
1. 寒战、高热 急性胆囊炎、肺炎、败血症、 急性溶血； 2. 腹痛 胆管结石、胆道蛔虫为阵发绞痛 ; 肝癌、 肝脓肿为持续右上腹痛； 3. 肝肿大 稍硬见肝炎、硬见肝硬化、硬且不平 见肝癌。 4. 胆囊肿大 肝外梗阻黄疸、胰头癌、胆总管癌。 5. 脾肿大 肝硬化、败血症、感染性心内膜炎。 6. 消化道出血 肝炎、肝硬化、肝癌。 7. 腹水 肝癌、胰头癌、肝硬化晚期。 8. 皮肤瘙痒 (梗阻性)黄疸
病因、发病机理、临床表现
2.肝细胞性黄疸 临床表现 多疲倦、乏力、食欲减退、厌油、恶心、肝区痛肝、 肿大明显压痛。 实验室检查 血中结合间接胆红素均增加 ; 尿结合胆红素试验 (+),而尿胆原可因肝功能障碍而增高;
病因、发病机理、临床表现
3.胆汁淤积性(梗阻性)黄疸: 病因发病机理: 凡肝内或肝外胆管系统发生梗阻 , 梗阻上方的胆管内压力增高 , 管腔扩张、破裂 , 胆 汁溢出、反流入血循环 , 直接胆红素潴留于血 , 发 生黄疸。
1.病因分类 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性(阻塞性) 先天非溶血性黄疸
黄疸分类
2.性质分类 非结合胆红素增高为主(UCB)
结合胆红素增高为主的黄疸(CB)
病因、发病机理、临床表现
1.溶血性黄疸 病因和发病机理 • 红细胞破坏增多 : 先天溶血、后天获得溶血性贫血 , 红细胞破坏 增多 , 间接胆红素亦增多 , 超过肝脏处理的能力 , 导致间接胆红素 潴留于血液中,形成黄疸。 • 肝功能减退: 大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧、红细胞破坏产 物的毒性作用,损害肝细胞的代谢功能,加重黄疸。
医学基础知识重点：黄疸的临床表现
医学基础知识重点：黄疸的临床表现
医学诊断学属于医学基础知识需要掌握的内容，帮助大家梳理知识。
黄疸临床表现
1.溶血性黄疸
(1)黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。
(2)急性溶血时可有：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿，即尿呈酱油或茶色。
(3)急性肾功能衰竭一般为严重患者;慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。
2.肝细胞性黄疸
临床表现为：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。
3.胆汁淤积性黄疸
皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤
瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
4.先天性非溶血性黄疸
本组疾病临床上少见：
(1)GiIbert综合征：黄疸外症状不多，肝功能也正常。
是由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中ucB增高而出现黄疸。
(2)Dubin-Johnson综合征：由肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。
(3)crigIer-Najjar综合征：由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致uCB不能形成CB，导致血中UCB增多而出现黄疸，本病由于血中ucB甚高，故可产生核黄疸，见于新生儿，预后极差。
(4)Rotor综合征：由肝细胞对摄取uCB和排泄cB存在先天性缺陷致血中胆红素增高而出现黄疸。
2022年中西医助理医师考试大纲-诊断学基础新
2022年中西医助理医师考试大纲-诊断学基础2022年中西医助理医师考试大纲-诊断学基础第一单元症状学细目一：发热要点：1.发热的病因2.发热的临床表现细目二：胸痛要点：1.胸痛的病因2.胸痛的问诊要点细目三：腹痛要点：1.腹痛的病因2.腹痛的问诊要点细目四：咳嗽与咯痰要点：1.咳嗽的病因2.咳嗽与咯痰的问诊要点细目五：咯血要点：1.咯血的病因2.咯血的问诊要点3.咯血与呕血的鉴别细目六：呼吸困难要点：1.呼吸困难的概念2.呼吸困难的病因3.呼吸困难的临床表现细目七：水肿要点：1.水肿的病因2.水肿的临床表现细目八：呕血与黑便要点：1.呕血与黑便的病因2.呕血与黑便的问诊要点细目九：黄疸要点：1.黄疸的概念2.各型黄疸的病因、临床表现及试验检查特点细目十：抽搐要点：抽搐的病因细目十一：昏迷要点：1.昏迷的概念2.昏迷的分度其次单元问诊要点：问诊的内容第三单元检体诊断要点：细目一：基本检查法要点：1.常用触诊方法及其适用范围和留意事项2.叩诊的方法及常见叩诊音3.嗅诊常见特别气味及临床意义细目二：全身状态检查要点：1.体温测量2.脉搏检查3.血压测量4.发育判定5.养分状态检查6.意识状态判定7.面容检查8.体位检查9.步态检查细目三：皮肤检查1.皮疹、皮下出血、蜘蛛痣检查2.水肿、皮下气肿细目四：淋巴结检查要点：1.浅表淋巴结检查内容2.局部和全身浅表淋巴结肿大的临床意义细目五：头部检查要点：1.头颅外形、大小检查2.眼部检查(眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球)3.鼻部检查(鼻形状、鼻翼、鼻窦)4.口腔(黏膜、牙、牙龈、舌、咽、扁桃体等)、腮腺检查细目六：颈部检查要点：1.颈部血管检查2.甲状腺检查3.气管检查细目七：胸壁及胸廓检查要点：1.常见特别胸廓2.胸壁及胸骨检查3.*检查细目八：肺和胸膜检查要点：1.肺和胸膜视诊(呼吸类型、频率、深度、节律)2.肺和胸膜触诊(触觉语颤、胸膜摩擦感)3.肺部叩诊(叩诊音、肺下界)4.呼吸音听诊(正常呼吸音、病理性呼吸音)5.啰音听诊6.胸膜摩擦音听诊7.听觉语音检查8.呼吸系统常见疾病的体征(肺实变、肺气肿、胸腔积液、肺不张及气胸)细目九：心脏、血管检查要点：1.心脏视诊(心前区隆起、心尖搏动)2.心脏触诊(心脏震颤、心包摩擦感)3.心脏叩诊(心脏浊音界)4.心脏瓣膜听诊区5.心率听诊、心律听诊(早搏、房颤)6.心音听诊(正常心音、心音转变、奔马律及开瓣音)7.心脏杂音产生气制8.心脏杂音的特征9.心包摩擦音听诊10.血管检查及四周血管征细目十：腹部检查要点：1.腹部视诊(形状、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波)2.腹部触诊(腹壁紧急度、压痛、反跳痛和液波震颤)3.腹内脏器触诊(肝、胆、脾、膀胱)4.正常腹部可触及的结构，腹部肿块触诊5.腹部叩诊(叩诊音，肝、脾、膀胱叩诊)6.移动性浊音叩诊7.腹部听诊(肠鸣音、上腹部振水音、血管杂音) 细目十一：肛门、直肠检查要点：1.肛门、直肠视诊2.肛门、直肠指诊细目十二：脊柱与四肢检查要点：1.脊柱检查(弯曲度、活动度、压痛与叩击痛)2.四肢、关节检查(形态、运动功能)细目十三：神经系统检查要点：1.中枢性与四周性面神经麻痹的鉴别2.感觉功能检查、感觉功能障碍及其常见类型3.运动功能检查(肌力、肌张力)4.中枢性与四周性瘫痪的鉴别5.神经反射检查(浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、拉塞格征)第四单元试验室诊断细目一：血液的一般检查要点：1.血红蛋白测定和红细胞计数，红细胞形态变化2.白细胞计数和白细胞分类计数，中性粒细胞核象变化3.网织红细胞计数4.血小板计数5.红细胞沉淀率测定细目二：血栓与止血检查要点：1.出血时间测定2.凝血因子检测(活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原)细目三：肝脏病常用的试验室检查要点：1.蛋白质代谢检查(血清蛋白测定、血清蛋白电泳)2.胆红素代谢检查3.血清酶及同工酶检查(ALT、AST、ALP、γ-GT、LDH)4.甲、乙、丙型病毒性肝炎标志物检查细目四：肾功能检查要点：1.肾小球功能检测(CCr、Cr、BUN、血β2-微球蛋白、GFR)2.肾小管功能检测(尿β2-微球蛋白、莫氏试验)细目五：常用生化检查要点：1.糖类检查2.血脂测定3.电解质检查细目六：酶学检查要点：1.血、尿淀粉酶测定2.心肌损伤常用酶检测(CK、CK-MB、LDH及其同工酶)3.心肌蛋白检测(cTnT、cTnI)细目七：免疫学检查要点：1.血清免疫球蛋白及补体测定2.感染免疫检测(ASO、肥大反应)3.肿瘤标志物检测(AFP、CEA)4.自身抗体检查细目八：尿液检查要点：1.一般外形检查(尿量、颜色、气味、比重)2.化学检查(蛋白、糖、酮体)3.显微镜检查(细胞、管型)4.尿沉渣计数细目九：粪便检查要点：1.一般外形检查(量、颜色、外形、气味)2.显微镜检查(细胞、寄生虫)3.化学检查(隐血试验)细目十：浆膜腔穿刺液检查要点：1.浆膜腔积液分类及形成缘由2.渗出液与漏出液的鉴别要点细目十一：脑脊液检查要点：1.脑脊液检查的适应证、禁忌证2.常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点第五单元心电图诊断细目一：心电图基本学问要点：1.常专心电图导联2.心电图各波段的意义细目二：正常心电图要点：1.心电轴测定2.心电图各波段正常范围及其变化的临床意义细目三：常见特别心电图要点：1.心房、心室肥大2.心肌梗死及心肌缺血3.心律失常4.心电图的临床应用价值第六单元影像诊断细目一：超声诊断要点：1.超声诊断的临床应用2.常见疾病特别声像图细目二：放射诊断要点：1.X线检查方法2.CT、磁共振成像(MRI)的临床应用3.呼吸系统常见病的影像学表现4.循环系统常见病的影像学表现5.消化系统疾病影像学检查及常见疾病的影像学表现6.泌尿系统常见病的影像学表现7.骨与关节常见病的影像学表现8.常见中枢神经系统疾病的影像学表现第七单元病历与诊断方法要点：1.病历书写的格式与内容2.确立诊断的步骤及原则3.诊断内容及书写文档内容到此结束，欢迎大家下载、修改、丰富并分享给更多有需要的人。
诊断学 黄__疸(双语版)
Total bilirubin: 17.1-34.2μmol/L
Jaundice:
Total bilirubin: >34.2μmol/L
WHAT SHOULD BE DIFFERENTIATED? Pseudojaundice
Carotenoderma（胡萝卜素黄皮病）
(autoimmunity hemolytic anemia, hemolytic disease of newborn, posttransfusion输血后 hemolytic, Favism 蚕豆病). Mechanism • A large number of erythrocyte destroyed rapidly • Anemia,hypoxia组织缺氧 and toxity of erythocyte metabolism products
JAUNDICE (黄疸）
WHAT IS IT?
Jaundice(from the French jaune-"yellow"), or icterus, is the yellow-orange discoloration(变色） of the skin, conjunctivae over the sclerae(巩膜）, and other mucous membranes that results from elevated concentrations of bilirubin（胆红 素） in plasma.
HOW TO FIND IT?
1) The degree of serum bilirubin elevation can be estimated by physical examination.
疸的诊断和治疗
黄疸的诊断和治疗
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演讲人姓名
内 容
1.黄疸的基本概念
3.黄疸的分类与发生机制
2.胆红素在肝脏中的代谢
4.黄疸的实验室检查
5.黄疸的其他诊断检查
6.黄疸的治疗
பைடு நூலகம்01.
项目背景
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血清胆红素、尿胆红素
血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯
血清脂蛋白X（LPX）
凝血酶原时间
BSP试验
血清乙型肝炎病原
免疫球蛋白和自身抗体
X线检查、影像检查、病理检查
肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查
诊断和鉴别诊断：实验室检查
腹痛 发热，寒战 胆道手术史 年龄较大
病史
血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常 血清淀粉酶增高
肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸
结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸
结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸
肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸
黄疸分类：依发生机制
黄疸分类：依胆红素类型
主要为非结合胆红素增高症 生成过多 - 溶血 - 无效的红细胞生成 肝细胞的摄取功能受损 - Gilbert综合征（I型） - 某些药物（如胆囊造影剂） 胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低） - Gilbert综合征（Ⅱ型） - Crigler-Najjar综合征 - 葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸） - 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 - 暂时性家族性新生儿高胆红素血症 - 母乳性黄疸
01
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肝细胞性黄疸
• 病因: 能引起肝细胞广泛损害的疾病： 病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、 钩端螺旋体病
肝硬化
肝癌
肝细胞性黄疸
发病机制: 肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功 能下降，因而血中非结合胆红素增加 未损伤的肝细胞将非结合胆红素转变 为结合胆红素，部分经毛细胆管从胆 道排泄，其余经已损害或坏死的肝细 胞、胆管反流入血中；或因肝细胞肿 胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小 胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而 反流进入血循环，致血中结合胆红素 增加
溶血性黄疸
• 病因: 凡能引起红细胞大量破坏而产生 溶血现象的疾病
病 因
• 后天性获得性溶血性贫血：自免溶、 新生儿溶血、不同血型输血后的溶 血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性 血红蛋白尿引起的溶血 • 先天性溶血性贫血：海洋性贫血、 遗传性球形红细胞增多症
胆汁淤积性黄疸
病因和分类 • 肝内胆汁淤积性
– 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、 癌栓、华枝睾吸虫病 – 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、 药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、 妊娠期复发性黄疸
• 肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结 石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所 致
临床表现
• 黄疸：轻度，呈浅柠檬色 • 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及 血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可 有急性肾功能衰竭 • 慢性溶血：脾肿大 • 贫血：苍白、乏力、头昏
实验室检查
• 血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常； CB/TB <15-20% • 凡登白实验呈间接反应 • 尿胆原增加，尿胆红素(-)，尿血红蛋白(+) • 粪胆素增加 • 骨髓红系增生活跃; 外周血网织红细胞增多、 有核红细胞出现 • 血清铁、含铁血黄素增加
胆红素的运输
• 胆红素+白蛋白 血循环中 胆红素-白蛋白复合物
• 胆红素-白蛋白复合物：是游离胆红 素（非结肝窦 胆红素-白蛋白复合物 Disse间隙 肝细胞摄取 （载体介导膜转运） • 胆红素+白蛋白 肝细胞 载体蛋白Y和Z • 胆红素-载体蛋白Y/Z
临床表现
• 黄疸：暗黄色甚至黄绿色 • 心动过缓 • 皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反 流入体循环内，刺激皮肤周围神经 末梢所致） • 粪色浅甚至白陶土色 • 尿色深
实验室检查
血清TB升高，以CB升高为主 CB/TB > 50-60% 凡登白实验呈直接反应 尿胆红素试验阳性 尿胆原及粪胆素减少或缺如 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高
减少 变浅 或消失 或陶土色
血清总胆红素检查的临床意义 17.1
正常 隐性
不完全 梗阻
完全 梗阻
34.2
轻度
85.5
171
342
中、重度
μmol/L
溶血性
肝细胞性
梗阻性
1. 2.
了解黄疸的发展和转化
鉴别黄疸种类
先天性非溶血性黄疸
第十三节
黄
疸
L/O/G/O
定义
• 血清中总胆红素浓度增高皮肤、巩膜、 黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现 黄疸 • 黄疸是症状，也是体征
黄疸
血清胆红素正常值
• 总胆红素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) • 结合胆红素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl) • 非结合胆红素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB < 20% )
胆汁淤积性黄疸
发病机制:
• 机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压 力升高，胆管扩张，最后导致小胆管 与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反 流入血中 • 胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透 性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致 胆道内胆盐沉淀与胆栓形成
临床表现
• 黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒 • 肝功能减退的症状：疲乏、食欲减 退、出血倾向
实验室检查
• 血清TB升高，UCB与CB均升高 • CB/TB >30-40% • 凡登白实验呈直接或双向加速反应 • 尿中结合胆红素定性试验阳性 • 尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰， 因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如 • 粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定， 可正常或减少或缺如 • 不同程度的肝功能损害
三种黄疸的实验室鉴别诊断
血 液 未结合胆红素 结合胆红素 有 高度增加 增加 不变或微增 无或极微 正常或极微 增加 高度增加 尿 液 粪便 颜色 棕黄色 加深 变浅
类型 正常 溶血性
胆红素 尿胆原 阴性 阴性 阳性 强阳性 阳性 显著增加 不定
肝细胞性 梗阻性
Y
o
u
r
B
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i
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C
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a
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r
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L/O/G/O
• 肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先 天性缺陷 • 非结合胆红素增高型Gilbert 综合征 Crigler-Najjar综合征 • 结合胆红素增高型Rotor综合症 • Dubin-Johnson 综合征
伴随症状
• 伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败 血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋 体病 • 伴上腹剧痛：胆道结石 、肝脓肿、 胆道蛔虫病、原发性肝癌 • 伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道 感染或阻塞、原发或继发性肝癌
胆红素升高
• 原因： • 生成过多 • 摄取、结合和排泄受损 • 胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出 • 判断： • 非结合胆红素还是结合胆红素升高 • 肝功能检查是否有异常
黄疸分类
• 按病因学分类： •溶血性黄疸 •肝细胞性黄疸 •胆汁淤积性黄疸 •先天性非溶血性黄疸 • 按胆红素性质分类： •以非结合胆红素增高为主的黄疸 •以结合胆红素增高为主的黄疸 •混合性黄疸
胆红素的肠肝循环
•
收 回肠末段或结肠
尿胆原
10-20%重吸
肝门静脉 回到肝内 尿胆原 大部分再转变 ② ③ 小部分经体 循环 • 结合胆红素 尿胆素 胆汁排入肠内 肾排出体外 • “胆红素的肠肝循环” 6.8 mol/L/日
UCB和CB的特点和理化性质
结构特点 理化性质： 分子量 重氮反应 透过生物膜 水溶性 UCB 游离胆红素 或胆红素-白蛋白 CB 与葡萄糖醛酸结合
585 间接反应 易，有毒性
否，不从 尿中排出
937 直接反应 不易
是，可从尿 中排出
胆红素的代谢
• 胆红素的来源 • 胆红素在血循环中的运输 • 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄 • 胆红素的肠肝循环
胆红素的来源
• 血红蛋白 肝 单核巨噬细胞系统 脾 吞食、破坏、分解 骨髓 • 血红素+珠蛋白 血红素加氧酶 • 胆绿素+ 铁 + 一氧化碳 胆绿素还原酶 • 胆红素
溶血性黄疸
发病机制： • 大量红细胞破坏，形成大量非结合 胆红素，超过肝细胞的处理能力 • 大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧 和红细胞破坏产物的毒性作用，削 弱了肝细胞对胆红素的处理能力
伴随症状
• 伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰 头癌、壶腹癌、胆总管癌 • 伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩 端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性 贫血及淋巴瘤 • 伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌
伴随症状
发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏 死者 : 低热 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡:高热 恶性淋巴瘤 :间歇热 腹痛： 肝区隐痛或胀痛:病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛:胆石症、胆道蛔虫症 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解:胰头癌
胆红素的结合
• 肝脏 胆红素+ 葡萄糖醛酸 光面内质网 微粒体 葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯 • 胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素CB
胆红素的排泄
• 肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯 高尔基复合体 主动运输 毛细胆管 细胆管 胆管 肠道 肠道细菌脱氢还原 • 尿胆原（68-473 mol/L/日） ① 80-90%氧化 粪便 粪胆素 排出