医院患者安全目标相关制度

危急值报告制度

一、“危急值”通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，如不及时处理可能危及患者安全甚至生命。

二、危急值报告的流程：

1、当出现危急值时，检验人员必须立即检查标本是否合乎检测要求，确认仪器设备是否正常运行，操作是否正确，仪器传输是否有误，检测试剂是否有效，室内质量控制是否在控。确认上述环节无误后，应立即与临床医护人员联系，询问患者情况，必要时可采用原始标本复查，以核实结果。

2、出现危急值后，检验人员必须立即报告临床医务人员。通常检验结果可以用电话报告，然后再发出正式检验报告单。

3、当用电话报告时，检验人员一定要记录好时间、科别、住院号、患者姓名、检验项目及结果、报告人姓名、接听人姓名等，并要求接听人复述检验结果，防止差错的发生。接听人员也应将上述项目详细记录在该记录本上，并应即时将结果转告治疗组医师。

三、要加强检验前质量控制，严格执行标本采集及处理程序，检验、护理人员及时向患者告知检验前准备、标本采集注意事项（参见《临床检验手册》）。

四、本院制定的危急值

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1、一般项目

2、其他项目如甲类传染病的病原体，脑脊液、血液、胸腹水等标本中发现病原微生物时，心脏标志物TNI 出现结果阳性（非心内科及心内科首次检验阳性结果），HIV初筛结果阳性等均迅速报告结果，参照危急值报告流程。

3、供应室、手术室等科室生物监测指标若出现阳性结果，参照危急值报告流程。

五、其他医技科室（包括放射科、超声科等）的重要检查结果也参照危急值报告流程办理。

紧急医嘱制度

1、在通常的诊疗活动中不得使用口头医嘱，只有在对危重症患者实施紧急抢救的特殊情况下时才允许医师使用口头医嘱。

2、口头医嘱执行流程：

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护士在接到口头医嘱后即刻简要记录口头医嘱的时间（日、时、分）和内容。

记录后向医师复述一遍，经医师确认后立即执行医嘱。

对于超常规剂量的抢救用药医嘱，医护双方要采取主、被动复述方式进行确认，双方核查无误后执行，用药安瓶保留备查。

医护人员在抢救结束后即刻据实补记医嘱并签名。

手术确认制度

为进一步加强手术病人安全管理，防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，按照《患者安全目标》的要求，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、手术病人一律实行术确认制度，未经确认不得实施任何麻醉和手术操作。

二、手术确认流程：

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1.护士遵手术医嘱进行术前准备时，应和手术医师共同确认患者的姓名、性别、年龄、目前诊断、手术部位。

2.择期手术当日早交班时，由医护人员确认患者的姓名、性别、年龄、目前诊断、拟施手术名称、手术部位、术前准备情况。

3.患者由病区送至手术室后，由病区护士与手术室护士共同确认患者的姓名、性别、年龄、目前诊断、拟施手术名称、手术部位、术前准备完成情况，所需文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥，确认完毕后共同在《手术护理记录单》备注栏签字确认。

4.患者麻醉开始之前、皮肤切开之前和患者离开手术室之前的确认，按照《手术安全核查表》逐项执行，并由手术医生、麻醉师、巡回护士共同签署。

三、在手术确认过程中，医护人员必须有强烈的安全意识和高度的责任感，认真核查，仔细记录，不得麻痹大意。对核查过程中发现的问题必须追查清楚，确保无误后方可实施麻醉和手术，不得存在侥幸心理。

手术安全核查制度

为进一步加强手术病人安全管理，防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，充分防范手术风险，切实保障医疗安全，按照《患者安全目标》的要求，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、手术安全核查

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（一）对进入手术室的患者均应实行手术安全核查，填写《手术安全核查表》，由手术医师、麻醉医师及巡回护士共同完成并签字确认。

（二）具体核查流程：

1、患者麻醉手术前

确认患者的身份、手术部位、手术方式，核对患者的手术同意书和麻醉同意书是否签署。

核查患者手术部位是否标识。

核查麻醉安全检查是否完成。

核查血氧监测是否建立。

核对患者是否有过敏史。

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核对患者是否有气道障碍或呼吸功能障碍，如果有，核对是否需要设备支持及提供情况。

核对患者的静脉通道建立是否建立。

核对皮肤完整性检查是否完成。

核对患者的输血计划，是否进行自体输血或异体输血。

查看患者是否有假体、植入物及金属物。

完成其他关于患者麻醉手术前需要核对的事项。

2、皮肤切开之前：

再次确认患者的身份、手术部位、手术方式、手术体位。

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进行手术风险预警：

2.2.1由手术医师对该手术的预计手术时间、预计失血量、需要强调的关注点进行陈述。

2.2.2 由麻醉医师对该手术需要强调的关注点和出现风险后的应对方案进行陈述。

2.2.3由手术护士对该手术操作所需物品灭菌合格、仪器设备完好情况和出现风险后的应对方案进行陈述。

确认术前60分钟内是否给予患者预防性抗生素。

核对患者术中是否需要相关影像资料。

完成其他关于患者皮肤切开前需要核对的事项。

3、患者离手术室之前：

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确认记录实施手术的名称是否准确。

清点手术用物数量，如数量不正确，进行X-ray检查并由检查者签名。

确认手术标本，同时核对标本上是否准确记录患者姓名及住院号。

再次进行皮肤完整性检查。

核对患者身上是否带有引流管、尿管及其他管路。

核对手术后仪器设备是否需要检修。

确认患者术后去向

完成其他关于患者离手术前需要核对的事项。

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手术风险评估制度

根据卫生部及辽宁省卫生厅“三级综合医院评审标准”的要求，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，结合我院实际情况，特制定手术风险评估制度。

1.每个手术患者（急诊、择期）都应严格进行手术风险评估。

2. 手术风险评估表填写内容及流程：

手术医师于术前24小时对手术切口清洁程度及手术可能持续时间进行评估，并填写“手术风险评估表”中手术切口清洁程度、手术类别。手术医师根据评估内容计算并填写手术风险分级，切口愈合情况在患者出院前由手术医师填写完成。

麻醉医师于术前访视时对病人进行麻醉分级(ASA分级)评估，并填写“手术风险评估表”中麻醉分级(ASA分级)。

巡回护士负责手术持续时间的确认，并填写“手术风险评估表”中手术持续时间。

3.手术医师术前根据评估内容计算手术风险分级（NNIS）(手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间评分相加)，结合术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

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3.１如手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下，麻醉医师及巡回护士参与下进行科内讨论。

3.２凡危险性较大的手术、疑难复杂的手术、新开展的手术、移植术、截肢术及病情危重又必须行手术治疗的，由科主任主持全科医师进行术前讨论，由科主任或主任医师担任手术者，同时填写“重危病人或新技术手术报告单”报医务部审批备案。

3.３由三个以上（包括三个）学科参与手术的，填写“重危病人或新技术手术报告单”报医务部备