2016颅脑外伤指南解读及延伸
合集下载
颅脑外伤指南的新观点
在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点， 需考虑行ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧 运动体态，或收缩压＜90mmHg。
与之前版本指南差别：纳入两项新研究。
精品课件
颅内压阈值 推荐级别 IIB 推荐ICP＞22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相
关。 推荐级别 III 可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策。 与之前版本指南差别：新纳入2项研究，并替代3版指南中的II
精品课件
精品课件
10深低分静子脉肝血素栓或预小防剂量（普De通e肝p 素Ve可i结n 合Th器ro械m预bo防si使s用。 Pro但p是hy，la有x颅is内）出血推增荐加级风险别。III
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出 血增加风险，可以考虑药物预防。
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂 量及时机。
推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在 伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量 补偿。（约20kcal/kg）
推荐级别 IIB 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误
吸导致的）发病率。 与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及
给予途径，其余无变化。
精品课件
精品课件
导EEG下的爆发性抑制。（容易出现低血压） 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂
量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善
死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将 导致显著并发症（高脂血症、肝功能异常）。 与之前版本指南差别：无。
精品课件
精品课件
精品课件
精品课件
3高渗疗法（ Hyperosmolar Therapy）
与之前版本指南差别：纳入两项新研究。
精品课件
颅内压阈值 推荐级别 IIB 推荐ICP＞22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相
关。 推荐级别 III 可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策。 与之前版本指南差别：新纳入2项研究，并替代3版指南中的II
精品课件
精品课件
10深低分静子脉肝血素栓或预小防剂量（普De通e肝p 素Ve可i结n 合Th器ro械m预bo防si使s用。 Pro但p是hy，la有x颅is内）出血推增荐加级风险别。III
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出 血增加风险，可以考虑药物预防。
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂 量及时机。
推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在 伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量 补偿。（约20kcal/kg）
推荐级别 IIB 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误
吸导致的）发病率。 与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及
给予途径，其余无变化。
精品课件
精品课件
导EEG下的爆发性抑制。（容易出现低血压） 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂
量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善
死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将 导致显著并发症（高脂血症、肝功能异常）。 与之前版本指南差别：无。
精品课件
精品课件
精品课件
精品课件
3高渗疗法（ Hyperosmolar Therapy）
颅脑外伤指南的新观点
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂 量及时机。
与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性
预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指
南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。
整理课件
23
整理课件
24
11癫痫预防（Seizure Prophylaxis） 推荐级 别 IIA
不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫 （PTS）。
推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以 减少在院和伤后两周死亡率。
在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分 3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。 异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、 脑疝或基底池受压。
在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两
点，需考虑行ICP监测：年龄＞40岁，单侧
岁患者中维持收缩压≥110mmHg，可减少死亡率并改善预后。
整理课件
28
2脑灌注压监测 推荐级别 IIB
治疗重型TBI患者，推荐使用基于指南的建议以减少 两周死亡率。
与之前版本指南差别：第三版指南中，CPP管理与 相关阈值为合并叙述，排除一个三版指南中纳入的 研究。
整理课件
29
脑灌注压（CPP）阈值 推荐级别 IIB
整理课件
32
谢谢！
整理课件
33
整理课件
16
整理课件
17
8营养支持（Nutrition） 推荐级别 IIA
推荐级别 IIA
推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在 伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量 补偿。（约20kcal/kg）
推荐级别 IIB
推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误 吸导致的）发病率。
颅脑外伤指南PPT课件
营养需求评估
营养状况评估
通过人体测量、生化指标等方法评估患者的营养状况，为后续营养支持提供依据 。
营养需求计算
根据患者的年龄、性别、体重、身高等因素，计算每日所需的热量、蛋白质、脂 肪等营养素摄入量。
合理膳食搭配原则
均衡膳食
01
保证膳食中各种营养素的均衡摄入，包括蛋白质、脂肪、碳水
化合物、维生素和矿物质等。
加强伤口护理
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥， 避免污染和感染。
癫痫发作应对措施
及时识别与处理
密切观察患者病情变化，一旦发 现癫痫发作迹象，立即采取相应 措施，如保持呼吸道通畅、防止
外伤等。
抗癫痫药物治疗
根据癫痫发作类型和严重程度， 选用合适的抗癫痫药物进行治疗，
控制癫痫发作。
病因治疗
针对引起癫痫的病因进行治疗， 如手术切除癫痫病灶、控制颅内
颅内压监测与治疗
阐述了颅内压监测在颅脑外伤治疗中的重要性， 以及相应的治疗方法，如脑脊液引流、去骨瓣减 压等。
神经重症康复
介绍了神经重症康复的理念和方法，包括早期康 复介入、多学科协作、个体化治疗方案等，以促 进患者全面康复。
未来发展趋势预测
精准医疗与个体化治疗
随着精准医疗的发展，未来颅脑外伤的治疗将更加注重个 体化，根据患者的具体情况制定针对性的治疗方案。
适量增加蛋白质摄入
02
颅脑外伤患者蛋白质需求增加，应适量增加鱼、肉、蛋、奶等
优质蛋白质的摄入。
控制脂肪和糖的摄入
03
减少饱和脂肪和糖的摄入，以降低血脂和血糖水平，减轻脑组
织的代谢负担。
特殊情况下营养支持途径肠内营养支持，包括口服营养补 充剂和管饲。
肠外营养支持
中国颅脑创伤临床救治指南摘要
中国颅脑创伤临床救治指南摘要颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法当颅内压上限为2.7—3.3kPa时，应开始降颅压治疗。
颅腔内的代偿容积占总容积8%（10%以下）。
治疗方案包括：病因治疗、扩大颅腔容积、缩小颅内容物容积。
病因治疗：为理想和有效的治疗方法，如及时处理广泛的颅骨凹陷骨折和清除颅内血肿或脑脊液积聚，通过去除病因，ICP增高症状即可消失，ICP恢复正常。
扩大颅腔容积：常用的有颞肌下减压术，手术骨窗减压术等。
但因手术本身是对症处理的手段，虽可达到暂时缓解ICP增高和改善病情的目的，但毕竟不是病因治疗的根本方法，因此，应慎重选择。
缩小颅内容物容积：手术清除血肿、失活脑组织进行内减压；控制脑水肿，其中甘露醇、血将白蛋白、速尿联合用药是目前治疗脑水肿、降低颅内压最有效的方法。
颅脑创伤患者血气指标监测及其意义对颅脑创伤患者进行血气指标监测，能早期发现低氧血症，并为改善患者呼吸功能、纠正酸碱失衡提供依据。
颅脑损伤急性期低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒是最常见的血气指标异常，且与脑损伤轻重、预后密切相关。
动脉血呈碱血症的原因主要是过度通气，CSF 酸中毒则为乳酸含量增高所致。
适当控制过度通气、气管切开、机械辅助呼吸以及呼气末正压给氧对纠正低碳酸血症和低氧血症有益。
颅脑创伤患者CT扫描价值动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。
有条件的医院应将CT检查作为颅脑创伤患者常规措施。
轻型颅脑损伤患者进行CT检查价值：取决于是否存在以下临床表现：1、短期记忆丧失。
2、药物或乙醇中毒。
3、锁骨以上有明显的受伤体征。
4、年龄大小60岁。
5、抽搐发作。
6、头痛。
7、呕吐。
出现临床表现越多，CT阳性几率越大，CT检查的意义也就越大。
重型颅脑损伤的CT检查价值：必须争分夺秒。
重型患者，必须早诊断、早治疗，对GCS 评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿、中线移位明显、脑室压闭、环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。
2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读
2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读本文原载于《中华神经科杂志》2017年第1期2016年9月美国脑创伤基金会(Brain Trauma Foundation)公布了即将发表在《Neurosurgery》上的《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》[1]，受到国内外学术界的关注。
新版指南发表较第三版时隔7年之久，以更为严格的循证医学标准，纳入了94项新的研究结果作为证据，提出了更为精准的治疗推荐和问题解决方案。
对于一些有争议的问题，新版指南中的观点亦有所变化。
本文结合国内重型颅脑创伤的治疗现状和问题，对第四版指南涉及的重要问题进行解读，以期提高我国的颅脑创伤救治水平。
第四版指南的推荐分级一新版指南推荐级别如下：(1)Ⅰ级：推荐源于高质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信的结果，后期研究不太可能推翻结论者。
(2)ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即研究可以得出可信结果，但后期研究有可能改变结论者。
(3)ⅡB级和Ⅲ级：推荐源于较低质量的证据样本；低质量即证据可以反映结果，但后期研究很可能会改变结果评价或结论者。
重型颅脑创伤的治疗二1．去骨瓣减压：对于去骨瓣减压手术的利弊目前争议不断。
去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。
对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。
另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。
第四版指南ⅡA级证据推荐：(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h内颅内压(intracranial pressure，ICP)升至20 mmHg以上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数。
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12 cm×15 cm或直径15 cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。
2016重型颅脑创伤指南(第四版)资料
1.去骨瓣减压
ⅡA级推荐 (1) 对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患 者 ， 以 及 伤 后 1h 内 颅 内 压 (intraeranial pressure ， ICP) 升 至 20mmHg 以 上 、 持 续 超 过 15min 、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手 术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥 预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重 症监护室的住院天数。
6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂
ⅡB级推荐
(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进 展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2) 推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性 ICP 升 高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前 和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3) 虽然丙泊酚被推荐用于控制 ICP ，但并不推荐应用 该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高 剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压
(骨 瓣不小于 12 cm×15cm 或直径 15cm) ，与 去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降 低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神 经功能预后 。
2.预防性亚低温治疗
亚低温治疗可以保护神经细胞、降低
ICP。 这一方法同时也存在诸多并发症可能和 风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心 律失常等。根据临床使用情况，亚低温 治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期 使用，在 ICP 升高前 ) 和“治疗性”亚低 温(治疗顽固性ICP增高)。
4.脑脊液引流
Ⅲ级推荐 脑室外引流(external ventricular drainage， EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推 荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1) 重型颅脑创伤患者采取 EVD 系统 ( 零点定位 在中脑水平 ) 进行脑脊液持续引流较间断引流 可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。
重型颅脑创伤治疗指南(第四版)解读
本指南将该项内容重命名为高级脑组织监护。监护与相关阈值为统 一阐述。本指南将此话题更名为高级脑组织监护。III级推荐中的动 静脉氧压差在第三版指南中为论述观点而非处理建议。移除三版指南 中脑组织氧含量测定的处理建议。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
高渗治疗
高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证
。 据支持其能改善预后
根据ICP决定是否采 用脱水治疗以及确定脱水剂的用量。 但是所选择药 物的种类(甘露醇或高渗盐水)、治疗时机、机制等相 关细节问题仍然需要进一步的研究佐证。
目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺 乏相关高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合 本次指南文献纳入标准。
TBI）治疗指南（第4版） 纳入了94项新的 研究结果作为证据 18个主题的确认:其中11个主题涉及治疗，3个主题涉及监测
，4个主题涉及治疗阈值
2020/3/3
推荐分级
I级：推荐源于高 质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信 的结果，后期研究不太可能推翻结论者。
ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即 研究可以得出可信 结果，但后期研究有可能改变结论者。
1、推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content difference，AVDO2)数 据作为治疗决策的参考信息 ，可降低病死率、改善伤 后3个月和6个月的预后。 Ⅲ
2、颈内 静脉氧饱和度<50％可能是一个治疗阈值，应予避 免，从而降 低病死率和改善预后。
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
2020/3/3
高渗治疗
高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证
。 据支持其能改善预后
根据ICP决定是否采 用脱水治疗以及确定脱水剂的用量。 但是所选择药 物的种类(甘露醇或高渗盐水)、治疗时机、机制等相 关细节问题仍然需要进一步的研究佐证。
目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺 乏相关高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合 本次指南文献纳入标准。
TBI）治疗指南（第4版） 纳入了94项新的 研究结果作为证据 18个主题的确认:其中11个主题涉及治疗，3个主题涉及监测
，4个主题涉及治疗阈值
2020/3/3
推荐分级
I级：推荐源于高 质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信 的结果，后期研究不太可能推翻结论者。
ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即 研究可以得出可信 结果，但后期研究有可能改变结论者。
1、推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content difference，AVDO2)数 据作为治疗决策的参考信息 ，可降低病死率、改善伤 后3个月和6个月的预后。 Ⅲ
2、颈内 静脉氧饱和度<50％可能是一个治疗阈值，应予避 免，从而降 低病死率和改善预后。
重度颅脑损伤2016指南
抗菌浸渍导管可被考虑使用来预防脑室外引流的导管相关性感染。
10. 深静脉血栓形成的预防
LEVEL I AND II
没有足够支持LEVEL I AND II 的证据对这个主题的推荐。
LEVEL III 可使用低分子肝素（LMWH）或小剂量普通肝素同时结合机械性预 防措施。然而，颅内出血的扩大有增加的危险。 如果脑损伤是稳定的，并被认为获益超过增加颅内出血的风险； 除了医用弹力袜，药物预防可考虑。尚没有足够的证据支持的建 议，如首选药物，使用剂量或使用时间来预防深静脉血栓形成的 药物。 使用弹力袜的 Level 3推荐已被纳入有关药物预防的建议。作为 机械治疗，如常规弹力袜穿着是日常护理的标准，并没有专门针 对的控制颅内压升高； 剂量为 0.25 g/kg to 1 g/kg 体重。应避免动脉性低血压（收缩压小于 90mmHg）。 对于使用ICP监测的患者，在小脑幕切迹疝或进行性神 经功能恶化出现迹象（不能归因于颅外原因）之前， 尽量少用甘露醇。
4. 脑脊液引流
LEVEL I AND II 没有足够支持LEVEL I AND II 的证据对这个主题的推荐。 LEVEL III EVD将引流水平定位在中脑水平，脑脊液持续引流较间歇引流更有 效降低颅内压。 对于最初的格拉斯哥昏迷量表（GCS）＜6 在头伤后12小时的患者， 可考虑使用脑脊液引流降低ICP。 这个新的主题加入到第四版，脑脊液引流是一种潜在可降低颅内压 的治疗。
1. 去骨瓣减压
没有足够支持LEVEL I 的证据对这个主题的推荐。LEVEL II A通 过伤后6个月GOS-E评分系统得到，在弥漫性严重的颅脑损伤患者 （无占位性病变），不推荐双额去骨瓣来改善预后；同时在伤后 一小时内，如果ICP 高值大于 20mmHg ，超过15 分钟，一线治疗很 难奏效。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有关，一般禁用。（ Ⅰ级）
精选课件
八、营养
伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础 热量补偿。
何种营养途径为好尚无定论。（第三版） 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎
的发病率。（新， ⅡB）
精选课件
精选课件
九、预防感染
为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理 使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综 合征的风险。（ⅡA）
美国颅脑外伤处理指 南解读及延伸
精选课件
重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基金 会、美国神经外科协会、神经外科代表大会 共同完成的，其主要是用来管理GCS 3～8分 的患者。
精选课件
一、去骨瓣减压（新， Ⅱ级）
弥漫性sTBI患者无实质性占位，且ICP大于 20mmHg持续15分钟，且对一线治疗无效患 者，不推荐使用双额DC改善预后，但是，该 术式可降低ICP并缩短ICU住院时间。
足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。
精选课件
十二、监测及阈值
BP及SaO2监测及阈值 ICP监测及阈值 CPP监测及阈值 脑氧监测及阈值
精选课件
BP及SaO2
避免收缩压BP<90mmHg（预测预后最强的 独立危险因素） 。（Ⅱ级）
避免SaO2<90%或PaO2＜60mmHg。 （Ⅲ级）
精选课件
十一、预防癫痫
抗癫痫药物减少早期癫痫发作（PTS）(外伤7d内) 发病率，早期PTS不影响预后。
不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外 伤后 PTS。
大于1周的常规预防性抗癫痫药物是不推荐的。 如果发生晚期PTS，应该参照新发癫痫的标准处理。 在效果及药物毒性方面，与苯妥英钠相比，尚无充
对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐大 剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。
精选课件
异丙酚可用于控制高ICP，但是不能改善6个 月预后及病死率。大剂量异丙酚可能会增加 死亡率。
隆德概念推荐使用咪达唑仑镇静镇痛。
精选课件
七、激素
不推荐应用激素改善预后和降低ICP。 sTBI患者应用大剂量甲泼尼龙与病死率增加
在未监测ICP时，甘露醇限用于小脑幕切迹疝 或神经功能进展性恶化(排除颅外原因)。 （Ⅲ级）
精选课件
甘露醇是降低脑外伤患者ICP的有效药物。 目前的证据水平对于高渗盐水治疗外伤性颅
内高压的浓度、应用指征、使用方法难以作 出推荐意见。 注：隆德概念：避免低钠血症，允许性的高血 钠150mmol/L
此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就 须监测SjvO2或PbrO2
隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气（＜2min），以快速降低过 高的ICP
精选课件
六、镇静镇痛
镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略： 尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。
不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下 的爆发性抑制。
注：可结合ICP、临床、头颅CT表现用于治疗 决策。（ Ⅲ级）
精选课件
CPP监测及阈值
可以减少两周死亡率。 维持CPP位于60-70mmHg； 脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决
于患者的自身调节功能。 隆德概念：CPP维持在60-70mmHg，最低可
降至50mmHg（儿童40mmHg）
早期气切或拔管并不改变肺炎发生率，但前 者可减少机械通气时间。
精选课件
十、预防深静脉血栓形成
建议使用弹力袜或间歇充气装置压缩(IPC)， 应持续使用到患者能够活动。
低分子量肝素(LMWH)或低剂量普通肝素应该 与机械装置同时使用预防血栓，但有引起颅 内出血增加的风险。用药的时间及剂量并没 有足够的证据进行推荐。
早期气管切开，可以减少机械通气的时间； 但是，它并不能改变病死率和院内获得性肺 炎的发生率。 （Ⅱ级）
抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流引起 的导管相关感染。（Ⅲ级）
精选课件
脑室置管或ICP监护都应在严格的无菌下进行、 管道系统应密闭、尽可能减少操做和冲洗
常规定期更换引流管或对脑室外引流预防性 使用抗生素并不能减少感染的发生
靠的ICP监测方法。 脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述
的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、 监测期间无法校对； 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较 差。
精选课件
ICP的阈值
治疗阈值 ICP＞22mmHg应该治疗以降低ICP。（ ⅡB ） 隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者， 可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才 行大骨瓣切除减压。
sTBI开颅去骨瓣建议大骨瓣减压（不小于 12×15cm或直径15cm）
精选课件
二、预防性低体温
没有充分证据证明低体温（＜35℃）与病死 率显著降低有关。 （Ⅲ级）
不推荐早期（2.5h内）使用短疗程（48h）的 预防性低体温治疗。
隆德概念认为需避免低体温 而江基尧教授［1］认为亚低温（32-35℃，因
精选课件
ICP监测
可减少在院和伤后两周死亡率。 监测指征： 有异常头颅CT表现(CT提示：血肿、挫伤、肿胀、
脑疝或基底池受压）的sTBI。（Ⅱ级） 有正上： （Ⅲ级） 年龄超过40岁 单侧或双侧瘫痪 BP<90mmHg。
精选课件
ICP放置的位置： 脑室引流管外接传感器是最准确、便宜、可
个体需要维持2-14d）可以降低颅内压，减轻 脑水肿，降低TBI的死残率。
1、江基尧。颅脑创伤临床救治指南（修订版）。第二军医大学出版社，2003，103。
精选课件
三、高渗性治疗
ICP升高时，甘露醇0.25-1.0g/kg（即50kg 患 者62.5ml-250ml）是有效的，低血压(BP<90 mmHg)避免使用。（Ⅱ级）
精选课件
四、脑脊液引流（新， Ⅲ级）
较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续 脑室外引流可更有效地降低ICP
可考虑在伤后12小时内，对初始评分小于6分 患者行脑脊液脑室外引流，以降低ICP
精选课件
五、过度通气
不推荐预防性的过度换气(PaCO2<25mmHg)。 推荐过度换气作为临时控制ICP升高的措施。 sTBI 后 24 小时内因常常存在脑缺血，目前不主张
精选课件
八、营养
伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础 热量补偿。
何种营养途径为好尚无定论。（第三版） 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎
的发病率。（新， ⅡB）
精选课件
精选课件
九、预防感染
为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理 使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综 合征的风险。（ⅡA）
美国颅脑外伤处理指 南解读及延伸
精选课件
重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基金 会、美国神经外科协会、神经外科代表大会 共同完成的，其主要是用来管理GCS 3～8分 的患者。
精选课件
一、去骨瓣减压（新， Ⅱ级）
弥漫性sTBI患者无实质性占位，且ICP大于 20mmHg持续15分钟，且对一线治疗无效患 者，不推荐使用双额DC改善预后，但是，该 术式可降低ICP并缩短ICU住院时间。
足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。
精选课件
十二、监测及阈值
BP及SaO2监测及阈值 ICP监测及阈值 CPP监测及阈值 脑氧监测及阈值
精选课件
BP及SaO2
避免收缩压BP<90mmHg（预测预后最强的 独立危险因素） 。（Ⅱ级）
避免SaO2<90%或PaO2＜60mmHg。 （Ⅲ级）
精选课件
十一、预防癫痫
抗癫痫药物减少早期癫痫发作（PTS）(外伤7d内) 发病率，早期PTS不影响预后。
不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外 伤后 PTS。
大于1周的常规预防性抗癫痫药物是不推荐的。 如果发生晚期PTS，应该参照新发癫痫的标准处理。 在效果及药物毒性方面，与苯妥英钠相比，尚无充
对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐大 剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。
精选课件
异丙酚可用于控制高ICP，但是不能改善6个 月预后及病死率。大剂量异丙酚可能会增加 死亡率。
隆德概念推荐使用咪达唑仑镇静镇痛。
精选课件
七、激素
不推荐应用激素改善预后和降低ICP。 sTBI患者应用大剂量甲泼尼龙与病死率增加
在未监测ICP时，甘露醇限用于小脑幕切迹疝 或神经功能进展性恶化(排除颅外原因)。 （Ⅲ级）
精选课件
甘露醇是降低脑外伤患者ICP的有效药物。 目前的证据水平对于高渗盐水治疗外伤性颅
内高压的浓度、应用指征、使用方法难以作 出推荐意见。 注：隆德概念：避免低钠血症，允许性的高血 钠150mmol/L
此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就 须监测SjvO2或PbrO2
隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气（＜2min），以快速降低过 高的ICP
精选课件
六、镇静镇痛
镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略： 尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。
不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下 的爆发性抑制。
注：可结合ICP、临床、头颅CT表现用于治疗 决策。（ Ⅲ级）
精选课件
CPP监测及阈值
可以减少两周死亡率。 维持CPP位于60-70mmHg； 脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决
于患者的自身调节功能。 隆德概念：CPP维持在60-70mmHg，最低可
降至50mmHg（儿童40mmHg）
早期气切或拔管并不改变肺炎发生率，但前 者可减少机械通气时间。
精选课件
十、预防深静脉血栓形成
建议使用弹力袜或间歇充气装置压缩(IPC)， 应持续使用到患者能够活动。
低分子量肝素(LMWH)或低剂量普通肝素应该 与机械装置同时使用预防血栓，但有引起颅 内出血增加的风险。用药的时间及剂量并没 有足够的证据进行推荐。
早期气管切开，可以减少机械通气的时间； 但是，它并不能改变病死率和院内获得性肺 炎的发生率。 （Ⅱ级）
抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流引起 的导管相关感染。（Ⅲ级）
精选课件
脑室置管或ICP监护都应在严格的无菌下进行、 管道系统应密闭、尽可能减少操做和冲洗
常规定期更换引流管或对脑室外引流预防性 使用抗生素并不能减少感染的发生
靠的ICP监测方法。 脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述
的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、 监测期间无法校对； 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较 差。
精选课件
ICP的阈值
治疗阈值 ICP＞22mmHg应该治疗以降低ICP。（ ⅡB ） 隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者， 可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才 行大骨瓣切除减压。
sTBI开颅去骨瓣建议大骨瓣减压（不小于 12×15cm或直径15cm）
精选课件
二、预防性低体温
没有充分证据证明低体温（＜35℃）与病死 率显著降低有关。 （Ⅲ级）
不推荐早期（2.5h内）使用短疗程（48h）的 预防性低体温治疗。
隆德概念认为需避免低体温 而江基尧教授［1］认为亚低温（32-35℃，因
精选课件
ICP监测
可减少在院和伤后两周死亡率。 监测指征： 有异常头颅CT表现(CT提示：血肿、挫伤、肿胀、
脑疝或基底池受压）的sTBI。（Ⅱ级） 有正上： （Ⅲ级） 年龄超过40岁 单侧或双侧瘫痪 BP<90mmHg。
精选课件
ICP放置的位置： 脑室引流管外接传感器是最准确、便宜、可
个体需要维持2-14d）可以降低颅内压，减轻 脑水肿，降低TBI的死残率。
1、江基尧。颅脑创伤临床救治指南（修订版）。第二军医大学出版社，2003，103。
精选课件
三、高渗性治疗
ICP升高时，甘露醇0.25-1.0g/kg（即50kg 患 者62.5ml-250ml）是有效的，低血压(BP<90 mmHg)避免使用。（Ⅱ级）
精选课件
四、脑脊液引流（新， Ⅲ级）
较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续 脑室外引流可更有效地降低ICP
可考虑在伤后12小时内，对初始评分小于6分 患者行脑脊液脑室外引流，以降低ICP
精选课件
五、过度通气
不推荐预防性的过度换气(PaCO2<25mmHg)。 推荐过度换气作为临时控制ICP升高的措施。 sTBI 后 24 小时内因常常存在脑缺血，目前不主张