颅脑外伤指南的新观点
颅脑损伤病人健康宣教
颅脑损伤病人健康宣教
1、颅脑外伤病人初期嘱家属加强陪护，指导发现头晕、疼痛加重、呕吐、烦躁不安、意识改变等异常情况及时通知护士。
2、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素的清淡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力大便。
3、保持病房安静，注意保暖，预防感冒，避免用力咳嗽。
4、神经功能缺损者坚持康复训练，每日定时进行髋、膝、踝、肩及肘关节的被动活动。
对患肢采取推拿，按摩等措施，操作时动作要轻柔，缓慢。
幅度由小到大，每日4-6次，每次15-20分钟。
5、有脑脊液漏病人指导避免填塞、冲洗、用力擤鼻，耳漏病人应患侧卧位，避免逆行感染。
6、有伤口病人做好皮肤护理指导，保持皮肤清洁、干燥，观察伤口敷料情况。
7、绝大多数患者头皮上都留有手术瘢痕，有时会有痒或轻微疼痛的感觉，告诉病人这些都属于正常现象，一般术后一月内不宜洗头，可以用温水毛巾擦拭。
即使一月后可以洗头，也不能用手抓，以防伤口破损而发生感染。
手术中作去骨瓣的患者注意骨窗部位的保护，外出需戴帽，出院后避免去公共场所。
8、3~6个月门诊复查，如症状加重、头痛、呕吐、抽搐、发热、手术部位发红、渗液等及时就诊。
美国ACS TQIP TBI管理实践指南
美国ACS TQIP TBI管理实践指南简介颅脑外伤（TBI）往往给公共卫生和社会经济带来严重后果。
在美国，据统计每年急诊就诊或在院的患者中约有250万与TBI有关，其中约有50000多人死于TBI，有相当比例的TBI患者遭受暂时或永久性残疾。
据估计，TBI 每年对美国经济造成的负担超过760亿美元，且花费在残疾及劳动力丧失保障方面的费用要远高于急救治疗费用。
关于急性TBI的管理，目前设计严密的对照研究数据甚少。
虽然基于循证医学的TBI管理指南已经出版，但是这些指南所依赖的临床研究的质量限制了指南的推荐强度和使用范围。
《TQIP脑外伤管理实践指南》采用了目前已有的、最可靠的证据，对于研究证据不足的某些方面，则采用专家们一致公认的经验和观点。
GCS评分的应用要点：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识障碍程度的可靠工具；②对GCS评分必须进行规范的评估和记录；③必须记录每一项的评分（睁眼、言语、运动）；④GSC总分（3-15）对患者的轻重分类及预后评价意义重大。
四十年前Teasdale和Jennett首先发明了GCS评分，GCS评分能由轻到重全方位评估患者意识障碍；现在GCS评分在临床和科研中被国际广泛采用。
GCS评分的目的在于评估三个不同项目的反应：睁眼反应（E）、言语反应（V）、运动反应（M）（表1）。
对于个别患者，所有项目及总分都要作出具体报告，例如E4V4M5，GCS总分13。
GCS总分（3-15）与分组比较水平密切相关，并且为患者的分类及预后提供了一个有用手段/方式。
轻型脑外伤≥13分，中型脑外伤9-12分，重型脑外伤≤8分。
若GCS评分被麻醉原因或者其他混淆因素影响致不能评估的，该原因应当被如实记录。
虽然经常这么做，但是1分不应当被记录，因为真正的1分之差是无法评估的，伴随时间变化的GCS评分曲线将会有助于对早期变化的监测。
既要对患者自然状态下的反应进行评估，又要对其在刺激状态下的反应作出评估。
最新 颅脑创伤诊疗指南和操作规范
15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。20 21年5 月202 1/5/1 42021 /5/14 2021/ 5/145 /14/2 021
16、业余生活要有意义，不要越轨。 2021/ 5/142 021/5 /14May 14, 2021
17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。20 21/5/ 14202 1/5/1 42021 /5/14 2021/ 5/14
中型（Ⅱ级）： GCS 9～12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 ➢无脑受压，昏迷在6小时以内 ➢有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变
重型（Ⅲ级）： GCS 3～8分
➢广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
监测颅内压的重要性！
脑灌注压＝ 平均动脉压 － 颅内压力 颅内压监测是判断患者脑损伤的重要依据
肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE(神经源性肺 水肿)和肺部感染
尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
急诊救治原则
➢ 抢救生命 ➢ 解除脑疝 ➢ 复合伤的治疗
中国颅脑损伤诊疗指南最新版
中国颅脑损伤诊疗指南最新版《中国颅脑损伤诊疗指南最新版：守护脑袋的重要“说明书”》嗨，大家好！今天我想跟你们聊聊一个超级厉害又特别重要的东西——中国颅脑损伤诊疗指南最新版。
你们知道吗，咱们的脑袋就像一个超级精密的小宇宙，里面装着好多好多重要的东西，就像电脑里超级复杂的芯片一样，要是脑袋受伤了，那可不得了。
我有个好朋友叫小明，有一次他不小心从楼梯上摔下来，脑袋磕到了。
当时他就晕乎乎的，可把我们吓坏了。
那时候我就想啊，要是医生们有一个特别棒的指南来知道怎么治好他就好了。
这时候啊，这个中国颅脑损伤诊疗指南最新版就像是一个超级英雄出现了。
这个指南里可有好多超级详细的东西呢。
比如说，对于不同程度的颅脑损伤，就像轻度的、中度的和重度的，都有不一样的治疗方法。
就好比把颅脑损伤当成不同等级的小怪兽，那这个指南就是告诉医生们用什么武器去打败这些小怪兽。
轻度的颅脑损伤可能就像小蚂蚁轻轻咬了一口，治疗起来可能相对简单一些，可能就是需要好好休息，再吃点药啥的。
但是中度和重度的那可就像大老虎在捣乱了。
我就问医生叔叔啦，我说：“叔叔，这个指南是不是就像一个魔法书啊？”医生叔叔笑着说：“可以这么说呀，小朋友。
这个指南里告诉我们很多判断病情的方法。
比如说，通过看病人的症状，像头疼得有多厉害呀，有没有呕吐呀，就像侦探找线索一样，能知道脑袋里面伤得有多严重。
”这个指南里还提到了很多先进的检查方法呢。
就像CT呀，MRI呀，这些东西就像是能钻进脑袋里的小眼睛，能把脑袋里面的情况看得清清楚楚。
我就在想啊，这多神奇啊，就像孙悟空的火眼金睛一样。
我又好奇地问医生叔叔：“叔叔，那这些检查会不会很疼呀？”叔叔说：“不会的，小朋友。
这些检查就像给脑袋拍个特殊的照片，一点都不疼的。
”在治疗方面啊，这个指南也有好多好办法。
如果有淤血在脑袋里，就像有脏东西在一个很精密的机器里一样，那就要想办法把淤血弄出来。
有时候可能要做手术呢。
我听医生叔叔说手术的时候啊，那些医生就像超级厉害的工匠，小心翼翼地在脑袋这个最珍贵的“工艺品”上工作。
颅脑创伤临床救治指南
一. 建立创伤救治体系与实施颅 脑创伤早期专科救治
• 所有地区均应建立标准的创伤救治体系和实施颅脑创伤早 期专科救治。
• 神经外科医师应具备的知识与灵活的应变能力以诊颅脑创 伤患者，应能够制定颅脑创伤救治方案，其中包括院前处 置措施。
• 创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤，应具有专门的神 经外科科室，一位值班创伤外科医师，一位能参加急诊手 术的神经外科医师，以及常备可有的手术室、监护病房， CT扫描设备应随时可以使用。
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• 颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应证，不宜常规 使用。
• 对于减轻神经损伤、减轻脑水肿、促进神经功能恢复为目的 使用激素时应慎重，因大多数前瞻性随机双盲多中心临床对 照研究证明，激素对降低颅内压和病死率、提高生存质量等 指标均没有明显作用；在没有禁忌症的前提下，激素作为治 疗用药可大剂量、早期、短时应用，目的在于减少颅脑创伤 后内源性损害因子的产生。对于脑创伤后内分泌素乱应常规 使用激素替代疗法。目前，临床常用的激素有地塞米松、泼 尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松、倍他米松等。临床使用剂 量分为常规剂量和大剂量。
2021/11/14
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CT检查价值
• 动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。有条件的医院应将 CT检查作为颅脑损伤患者常规诊治措施。
• CT应用之前，颅骨平片可以显示大局部骨折，而脑组织损伤仅局
部可以通过脑血管造影这种有创方式检出；对脑挫裂伤、脑水肿、
小的脑内外血肿以及蛛网膜下腔出血那么很难诊断清楚。CT检查
2021/11/14
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二. 重型颅脑创伤患者血压及呼 吸复苏
• 应尽一切可能防止低血压〔收缩压<12kPa)或低氧血症(现 场呼吸暂停、发绀、PaO2<8.0kPa)。一旦出现这些情况应 立即予以纠正。
美国ACS TQIP TBI管理实践指南
美国ACS TQIP TBI管理实践指南简介颅脑外伤（TBI）往往给公共卫生和社会经济带来严重后果。
在美国，据统计每年急诊就诊或在院的患者中约有250万与TBI有关，其中约有50000多人死于TBI，有相当比例的TBI患者遭受暂时或永久性残疾。
据估计，TBI 每年对美国经济造成的负担超过760亿美元，且花费在残疾及劳动力丧失保障方面的费用要远高于急救治疗费用。
关于急性TBI的管理，目前设计严密的对照研究数据甚少。
虽然基于循证医学的TBI管理指南已经出版，但是这些指南所依赖的临床研究的质量限制了指南的推荐强度和使用范围。
《TQIP脑外伤管理实践指南》采用了目前已有的、最可靠的证据，对于研究证据不足的某些方面，则采用专家们一致公认的经验和观点。
GCS评分的应用要点：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识障碍程度的可靠工具；②对GCS评分必须进行规范的评估和记录；③必须记录每一项的评分（睁眼、言语、运动）；④GSC总分（3-15）对患者的轻重分类及预后评价意义重大。
四十年前Teasdale和Jennett首先发明了GCS评分，GCS评分能由轻到重全方位评估患者意识障碍；现在GCS评分在临床和科研中被国际广泛采用。
GCS评分的目的在于评估三个不同项目的反应：睁眼反应（E）、言语反应（V）、运动反应（M）（表1）。
对于个别患者，所有项目及总分都要作出具体报告，例如E4V4M5，GCS总分13。
GCS总分（3-15）与分组比较水平密切相关，并且为患者的分类及预后提供了一个有用手段/方式。
轻型脑外伤≥13分，中型脑外伤9-12分，重型脑外伤≤8分。
若GCS评分被麻醉原因或者其他混淆因素影响致不能评估的，该原因应当被如实记录。
虽然经常这么做，但是1分不应当被记录，因为真正的1分之差是无法评估的，伴随时间变化的GCS评分曲线将会有助于对早期变化的监测。
既要对患者自然状态下的反应进行评估，又要对其在刺激状态下的反应作出评估。
中华医学会神经外科40篇指南共识一览
中华医学会神经外科40篇指南共识一览中华医学会神经外科40篇指南共识是神经外科领域的一项重要成果，它由全国范围内的神经外科专家经过多年的研究和实践共同编写而成。
这些指南涵盖了神经外科领域的各个疾病和治疗方案，对于指导临床实践和提高诊疗水平具有重要意义。
本文将对这些指南共识进行一览，以期为广大医务人员和病患提供参考。
1. 颅脑外伤诊疗指南颅脑外伤是神经外科领域的常见病、多发病，对于其及时、准确的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅脑外伤的基本知识、临床表现、影像学检查、急性期处理、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。
2. 颅内动脉瘤诊疗指南颅内动脉瘤是一种危重疾病，具有较高的致残和致命性。
本指南从颅内动脉瘤的发病机制、临床表现、影像学检查、手术治疗、介入治疗等方面进行了较为详细的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。
3. 脑动脉瘤诊疗指南脑动脉瘤是一种常见的血管畸形，具有一定的致残和致命性。
本指南从脑动脉瘤的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。
4. 颅内动静脉畸形诊疗指南颅内动静脉畸形是一种少见但危重的疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅内动静脉畸形的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。
5. 脑积水诊疗指南脑积水是一种常见的神经外科疾病，具有一定的致残和致命性。
本指南从脑积水的病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。
6. 颅内感染诊疗指南颅内感染是一种严重的神经外科疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅内感染的病原学、病因、病理、临床表现、影像学检查、抗感染治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。
神经外科常见疾病分级诊疗指南 颅脑外伤
神经外科常见疾病分级诊疗指南
颅脑外伤
一.疾病相关情况
颅脑外伤的分类标准复杂。
按照损伤发生时间可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。
原发性颅脑损伤指外伤后立即产生的脑组织损害（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等）。
继发性损伤指在原发性损伤基础上形成的病变，常见的有脑水肿和颅内血肿。
二.分级诊疗指南
（一）门诊分级诊疗指南
1.三级医疗机构下转标准:
在三级医疗机构经治疗后生命体征及病情稳定，颅内高压缓解，可转二级及以下医疗机构门诊进行随访。
2.二级及以下医疗机构上转标准:
二级及以下医疗机构接诊颅脑外伤病人主要以急诊为主，凡超出该类机构诊疗水平的伤员应转三级医疗机构就诊。
病情危重应就地抢救，病情符合转运条件及时转运。
（二）住院分级诊疗指南
1.三级医疗机构下转标准:
三级医疗机构诊断明确的颅脑外伤患者，经治疗生命体征及病情相对稳定，可于二级医疗机构住院继续康复治疗。
2.二级及以下医疗机构上转标准:
于二级及以下医疗机构门诊随访或住院康复的颅脑外
伤患者，原有病情加重，或出现新发神经功能障碍，二级及以下医疗机构无法完善或完成相关诊疗工作，病情需要住院者。
(完整word版)急性颅脑损伤诊疗指南
急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤,颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。
颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件,即致伤的因素和损伤的性质。
前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同,所致损伤的程度和性质也各异。
由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。
颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。
由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。
当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和/或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。
不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。
而后，或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。
急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1.头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2.生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
颅脑创伤诊疗指南
二、颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。
如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅，必要时就地气管插管。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。
脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和
血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，
眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同，症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四
肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼
第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝， 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。
第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。
（三）各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。
A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应
脑外伤康复治疗指南解读
脑外伤是指头部遭受外力或意外事故导致的脑损伤，也是一种严重的情况。
脑外伤康复治疗指南是医学界为脑外伤康复制定的指导原则和方法，旨在帮助患者恢复功能并提高生活质量。
脑外伤康复治疗指南通常包括以下几个方面：
1. 早期干预：与脑卒中康复类似，指南强调脑外伤患者在受伤后的最早阶段应尽早开始康复治疗。
早期干预可以通过促进神经功能的恢复，减少并发症和功能障碍。
2. 多学科团队合作：脑外伤康复治疗通常需要多学科的合作，包括神经科医生、康复医师、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师等专业人员。
指南鼓励这些专业人员之间的密切合作，以制定个性化的康复计划。
3. 身体功能康复：脑外伤患者在身体功能方面可能面临各种挑战，如肢体运动障碍、平衡问题等。
康复治疗指南提供了针对这些方面的建议和方法，包括物理治疗、运动训练、肌肉功能训练等，旨在帮助患者恢复和改善身体功能。
4. 认知和行为康复：脑外伤患者的认知和行为功能可能受到严重影响，如记忆力下降、注意力问题、情绪障碍等。
康复治疗指南提供了针对这些方面的建议和训练方法，旨在帮助患者恢复和改善认知和行为功能。
5. 心理社会支持：脑外伤患者同样可能面临心理社会问题，如焦虑、抑郁、社交障碍等。
指南强调提供心理社会支持的重要性，包括心理咨询、家庭支持、社区资源等，以促进患者的心理康复
和社会融入。
脑外伤康复治疗指南也需要个体化地制定，根据患者具体情况和需要进行调整。
建议脑外伤患者和他们的家人与医疗团队密切合作，遵循指南的建议制定适合的康复计划。
颅脑外伤手术指南
一、宗旨
规范我国颅脑创伤病人外 科手术指征、手术时机和手术 方法，提高我国颅脑创伤病人 救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识
目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是 急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时 机和手术存在争议。鉴于外科手术无法进行 双盲临床对照和伦理学问题，至今尚无有关 颅脑创伤病人手术疗效的一级循证医学证据。 2006年，美国神经外科专家在收集国际医学 刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有 关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编 写《颅脑创伤外科治疗指南》,在 《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国 和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创 伤病人发挥了良好指导作用。
二、临床循证医学证据和专家共识
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手 术方面积累了丰富的临床经验，再结合我国颅 脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月 中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外 科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手 术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国 情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导 我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践， 提高我国颅脑创伤病人的救治水平。
（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤
1．手术指征： （3）急性脑实质损伤病人，通过脱水等 药物治疗后颅内压≥25mmHg，灌注 压小于或等于65 mmHg，应该行外科 手术治疗； （4）急性脑实质（脑内血肿、脑挫裂伤） 病人无意识改变和神经损害表现，药物 能有效控制高颅压，CT未显示明显占位 效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情 变化下，继续药物保守治疗。
（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤
2.手术方法： （3）对于单纯脑内血肿对于无脑内血肿、无明脑挫裂 伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位， 采取相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血， 根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬模 原位缝合或减张缝合； （4）对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的 双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤） 导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶 进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
重型颅脑损伤救治指南解读
重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死 亡率上升20％，当CPP＜60mmHg 死亡率升至95％。
• 在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不 采用过度通气疗法。 • ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂 等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。 • 长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增 加病人死亡率。
颅内高压治疗阈值
大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预 后的理想阈值，也有定为 25mmHg 者。当Icp 高达20—25mmHg ，应予降 压处理。 与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整 个治疗过程中是不同的。
颅内高压治疗方法的选择
4.颅内压监测及颅内高压治疗
颅内压监测指征
ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病 人（GCS3—8分者）。 ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治 疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。 监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。 应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。 ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与 脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP 资料还有助于判断预后。
26 26 40~50 50~60 30~40 40~50 30~35 27 23
11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用
• 外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7日内)和晚期(7日 后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50％， 平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期PTS发生率为4％一 25％，晚期PTS发生率为9％一42％。 • 预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。对脑外伤后容易 发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英 钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人预后。 • 不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不 少药物对晚期PTS无效。
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与之前版本指南差别：纳入两项新研究。
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颅内压阈值 推荐级别 IIB 推荐ICP＞22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相
关。 推荐级别 III 可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策。 与之前版本指南差别：新纳入2项研究，并替代3版指南中的II
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10深低分静子脉肝血素栓或预小防剂量（普De通e肝p 素Ve可i结n 合Th器ro械m预bo防si使s用。 Pro但p是hy，la有x颅is内）出血推增荐加级风险别。III
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出 血增加风险，可以考虑药物预防。
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂 量及时机。
推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在 伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量 补偿。（约20kcal/kg）
推荐级别 IIB 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误
吸导致的）发病率。 与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及
给予途径，其余无变化。
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导EEG下的爆发性抑制。（容易出现低血压） 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂
量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善
死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将 导致显著并发症（高脂血症、肝功能异常）。 与之前版本指南差别：无。
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3高渗疗法（ Hyperosmolar Therapy）
剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制 升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压＜ 90mmHg）。
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2-3%高渗盐水能更有效地降低颅内压。
。 但是并不改善患者的短期死亡率。需要进一步的研究
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4脑脊液引流（Cerebrospinal Fluid Drainage ） 证据级别 III 较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续
于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是， 早期PTS与不良预后无关。 就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，与苯妥英相 比，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。 与之前版本指南差别：无。纳入6个新研究。
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1颅在内所压有监可测能挽推救荐的级T别BI（II复B 苏术后GCS评分3-8 分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异 常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、 脑疝或基底池受压。
脑室外引流可更为有效地降低ICP。 可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于
6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。 与之前版本指南差别：该观点为第四版指南
新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。
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分压≤25mmHg)。 5通推气荐治过疗度（通V气en作ti为la临ti时on措T施he用ra以pi降es低）颅推内荐高 级别压。IIB 伤后24小时内，当脑血供显著减少时，应避
免过度通气。 过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或
脑组织氧分压以监测供氧。 与之前版本指南的差别：名称由过度通气更
改为通气治疗。
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6麻醉、镇痛和镇静（Anesthetics, Ana为l预ge防si颅c内s,高a压n进d 展Se，da不t推iv荐es使）用巴推比荐妥级类药别物I诱IB
去骨瓣减压(DC),已逐渐成为重症TBI常用的处理手 段
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2预防性低温治疗(Prophylactic Hypothermia ) 推荐级别 IIB
为改善弥散性TBI患者预后，在早期 （2.5小时内）及短期（伤后48小时）， 不推荐使用预防性低温治疗。
与第三版指南差别：第三版指南通过 meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的 疗效差别。本次研究因纳入高级别研究 （2级及以上），而不再使用meta分析。
美国重型颅脑损伤诊疗指南 （第四版）浅析
福建省立医院 重症医学三科 神经重症专业组 王开宇 主任医师 2016-10-14
精品课件Βιβλιοθήκη 这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南，各方期待，原文全文244页。
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1、去骨瓣减压（Decompressive Craniectomy DC对）弥散推性荐重型级T别BI患I者I（A无实性占位），及1小时内
推荐级别 III
9感染预防（ Infection Prophylaxis）
抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管 相关感染。
与之前版本指南差别：删除“插管的围操作期使 用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本指 南处理两个新问题：1. 预防通气性肺炎。2. 预 防EVD相关的感染。
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7类固醇药物（Steroids） 推荐级别 I
不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重 TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率 增加有关。
与之前版本指南的差别：增加CRASH对照试验对于发 病后6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。
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8营推养荐支级持别（IINAutrition） 推荐级别 IIA
颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一 线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该 预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评 估）。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住 院天数。 推荐使用大额颞顶减压去骨瓣（不小于12×15cm或 直径15cm）。
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与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC 被归入手术指南。
与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性 预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指 南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。
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11癫痫预防（Seizure Prophylaxis） 推荐级 别 不I推IA荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫
（PTS）。 当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用