颅脑外伤指南的新观点
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于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是， 早期PTS与不良预后无关。 就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，与苯妥英相 比，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。 与之前版本指南差别：无。纳入6个新研究。
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1颅在内所压有监可测能挽推救荐的级T别BI（II复B 苏术后GCS评分3-8 分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异 常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、 脑疝或基底池受压。
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10深低分静子脉肝血素栓或预小防剂量（普De通e肝p 素Ve可i结n 合Th器ro械m预bo防si使s用。 Pro但p是hy，la有x颅is内）出血推增荐加级风险别。III
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出 血增加风险，可以考虑药物预防。
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂 量及时机。
推荐级别 III
9感染预防（ Infection Prophylaxis）
抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管 相关感染。
与之前版本指南差别：删除“插管的围操作期使 用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本指 南处理两个新问题：1. 预防通气性肺炎。2. 预 防EVD相关的感染。
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推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在 伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量 补偿。（约20kcal/kg）
推荐级别 IIB 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误
吸导致的）发病率。Hale Waihona Puke Baidu 与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及
给予途径，其余无变化。
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导EEG下的爆发性抑制。（容易出现低血压） 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂
量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善
死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将 导致显著并发症（高脂血症、肝功能异常）。 与之前版本指南差别：无。
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与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性 预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指 南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。
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11癫痫预防（Seizure Prophylaxis） 推荐级 别 不I推IA荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫
（PTS）。 当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用
去骨瓣减压(DC),已逐渐成为重症TBI常用的处理手 段
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2预防性低温治疗(Prophylactic Hypothermia ) 推荐级别 IIB
为改善弥散性TBI患者预后，在早期 （2.5小时内）及短期（伤后48小时）， 不推荐使用预防性低温治疗。
与第三版指南差别：第三版指南通过 meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的 疗效差别。本次研究因纳入高级别研究 （2级及以上），而不再使用meta分析。
在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点， 需考虑行ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧 运动体态，或收缩压＜90mmHg。
与之前版本指南差别：纳入两项新研究。
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颅内压阈值 推荐级别 IIB 推荐ICP＞22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相
关。 推荐级别 III 可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策。 与之前版本指南差别：新纳入2项研究，并替代3版指南中的II
颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一 线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该 预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评 估）。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住 院天数。 推荐使用大额颞顶减压去骨瓣（不小于12×15cm或 直径15cm）。
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与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC 被归入手术指南。
美国重型颅脑损伤诊疗指南 （第四版）浅析
福建省立医院 重症医学三科 神经重症专业组 王开宇 主任医师 2016-10-14
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这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南，各方期待，原文全文244页。
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1、去骨瓣减压（Decompressive Craniectomy DC对）弥散推性荐重型级T别BI患I者I（A无实性占位），及1小时内
免过度通气。 过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或
脑组织氧分压以监测供氧。 与之前版本指南的差别：名称由过度通气更
改为通气治疗。
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6麻醉、镇痛和镇静（Anesthetics, Ana为l预ge防si颅c内s,高a压n进d 展Se，da不t推iv荐es使）用巴推比荐妥级类药别物I诱IB
7类固醇药物（Steroids） 推荐级别 I
不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重 TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率 增加有关。
与之前版本指南的差别：增加CRASH对照试验对于发 病后6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。
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8营推养荐支级持别（IINAutrition） 推荐级别 IIA
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3高渗疗法（ Hyperosmolar Therapy）
剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制 升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压＜ 90mmHg）。
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2-3%高渗盐水能更有效地降低颅内压。
。 但是并不改善患者的短期死亡率。需要进一步的研究
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4脑脊液引流（Cerebrospinal Fluid Drainage ） 证据级别 III 较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续
脑室外引流可更为有效地降低ICP。 可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于
6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。 与之前版本指南差别：该观点为第四版指南
新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。
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分压≤25mmHg)。 5通推气荐治过疗度（通V气en作ti为la临ti时on措T施he用ra以pi降es低）颅推内荐高 级别压。IIB 伤后24小时内，当脑血供显著减少时，应避
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1颅在内所压有监可测能挽推救荐的级T别BI（II复B 苏术后GCS评分3-8 分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异 常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、 脑疝或基底池受压。
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10深低分静子脉肝血素栓或预小防剂量（普De通e肝p 素Ve可i结n 合Th器ro械m预bo防si使s用。 Pro但p是hy，la有x颅is内）出血推增荐加级风险别。III
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出 血增加风险，可以考虑药物预防。
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂 量及时机。
推荐级别 III
9感染预防（ Infection Prophylaxis）
抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管 相关感染。
与之前版本指南差别：删除“插管的围操作期使 用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本指 南处理两个新问题：1. 预防通气性肺炎。2. 预 防EVD相关的感染。
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推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在 伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量 补偿。（约20kcal/kg）
推荐级别 IIB 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误
吸导致的）发病率。Hale Waihona Puke Baidu 与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及
给予途径，其余无变化。
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导EEG下的爆发性抑制。（容易出现低血压） 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂
量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善
死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将 导致显著并发症（高脂血症、肝功能异常）。 与之前版本指南差别：无。
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与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性 预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指 南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。
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（PTS）。 当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用
去骨瓣减压(DC),已逐渐成为重症TBI常用的处理手 段
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2预防性低温治疗(Prophylactic Hypothermia ) 推荐级别 IIB
为改善弥散性TBI患者预后，在早期 （2.5小时内）及短期（伤后48小时）， 不推荐使用预防性低温治疗。
与第三版指南差别：第三版指南通过 meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的 疗效差别。本次研究因纳入高级别研究 （2级及以上），而不再使用meta分析。
在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点， 需考虑行ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧 运动体态，或收缩压＜90mmHg。
与之前版本指南差别：纳入两项新研究。
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颅内压阈值 推荐级别 IIB 推荐ICP＞22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相
关。 推荐级别 III 可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策。 与之前版本指南差别：新纳入2项研究，并替代3版指南中的II
颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一 线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该 预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评 估）。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住 院天数。 推荐使用大额颞顶减压去骨瓣（不小于12×15cm或 直径15cm）。
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与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC 被归入手术指南。
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福建省立医院 重症医学三科 神经重症专业组 王开宇 主任医师 2016-10-14
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这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南，各方期待，原文全文244页。
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1、去骨瓣减压（Decompressive Craniectomy DC对）弥散推性荐重型级T别BI患I者I（A无实性占位），及1小时内
免过度通气。 过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或
脑组织氧分压以监测供氧。 与之前版本指南的差别：名称由过度通气更
改为通气治疗。
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7类固醇药物（Steroids） 推荐级别 I
不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重 TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率 增加有关。
与之前版本指南的差别：增加CRASH对照试验对于发 病后6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。
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3高渗疗法（ Hyperosmolar Therapy）
剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制 升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压＜ 90mmHg）。
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2-3%高渗盐水能更有效地降低颅内压。
。 但是并不改善患者的短期死亡率。需要进一步的研究
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4脑脊液引流（Cerebrospinal Fluid Drainage ） 证据级别 III 较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续
脑室外引流可更为有效地降低ICP。 可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于
6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。 与之前版本指南差别：该观点为第四版指南
新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。
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分压≤25mmHg)。 5通推气荐治过疗度（通V气en作ti为la临ti时on措T施he用ra以pi降es低）颅推内荐高 级别压。IIB 伤后24小时内，当脑血供显著减少时，应避