住院医师规培病例分析实例

第一站第二部分：病例分析

(共8例)

1号题

男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。

查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。

分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据

(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克

(2)诊断依据：

1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；

2)血压90／50mmH9；

3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；

2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克

(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。

(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。

(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。

(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)

(5)收入骨科病房进一步处理。

3．病房处理

(1)继续输血、输液抗休克治疗。

(2)做急诊手术前常规准备。

(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。

4．术后处理

(1)常规用药(抗生素预防感染)

(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)

(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)

(4)指导病人康复锻炼。

女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。

评分要点：(总分22分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断(4分)

初步诊断为：乳腺囊性增生。

(二)诊断依据(6分)

(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分

(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分

(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分

二、鉴别诊断(4分)

(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。

(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B 超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。

三、进一步检查(4分)

钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。

四、治疗原则(4分)

可以对症治疗，可用中药或中成药调理。

女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。

患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后好转。近周来上诉症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽感。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指检，直肠粘膜光滑、未见肿物、未触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉团块样物，11点处团块表面黏膜有破损、出血。

(一)诊断内痔伴有出血、脱垂(4分)

(二)诊断依据(4分)

1.典型的病史：无痛性便血，低少量鲜血。

2.肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。

二、鉴别诊断(6分)

1.直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状；直肠指检有可能触及肿物。2分

2.肛门直肠良性肿瘤，亦可有无痛性血便，需鉴别，直肠指检有可能触及肿物。肠镜检查可见息肉。2分

3. 直肠粘膜脱垂，也可由黏膜脱出，一般较平滑，无静脉团块样物。2分

三、进一步检查(4分)

1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤

2.实验室检查血尿常规及肿瘤标记物检查等1分

四、治疗原则(4分)

1.一般治疗增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分

2.止血治疗2分

3.手术治疗痔单纯切除术，必要时采用

男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0。平片见阁下游离气体。

诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）

弥漫性腹膜炎

慢性胃炎

鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂

治疗手术为主

诊断及诊断依据：

诊断：1.二指肠溃疡穿孔

2.弥漫性腹膜炎

（二）诊断依据：1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。

2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解

3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面

二、鉴别诊断：1.胆囊炎，胆囊结石急性发作

2.急性胰腺炎

3.急性胃肠炎

4.急性阑尾炎

5.肠梗阻

三、1.B超检查

2.血尿淀粉酶测定

3.CT

4.三大常规、肝肾功及电解质

四、治疗原则

1.禁食，胃肠减压，做好术前准备

2.手术治疗：穿孔修补术

5号题