住院医师规培病例分析实例
耳鼻喉住院医师规培综合练习案例分析题1(题)
综合练习第 1题：案例分析题(本题1分)患者男性，38岁，回吸鼻涕带血5个月，脓涕较多，无鼻塞及耳闭；前鼻镜检查未见明显异常。
若鼻内镜检查发现右侧中鼻道有血性脓涕，下述哪项检查最为必要A.鼻分泌物涂片细胞学检查B.右侧上颌窦穿刺冲洗C.鼻窦X线拍片D.鼻窦CT扫描E.鼻内镜下右下鼻道开窗检查第 2题：案例分析题(本题1分)病历摘要: 女性患者，40岁，主因眩晕，右侧耳鸣、听力下降1周入院，曾在保健站输液治疗（具体不祥）后眩晕消失。
来诊时仅诉右耳鸣、耳聋，电测听检查：右耳AC和BC在0.25Hz～4kHz范围，平均为40dBHL，遂诊断为突发性聋。
收住院行扩血管、抗凝、神经营养、能量合剂及高压氧结合治疗10天，耳聋时好时坏。
查体：耳鼻咽喉外表标志未见病变。
关于梅尼埃病的病因，以下可能的是哪些？A.内淋巴吸收障碍B.前庭导水管狭窄C.Ⅰ型胶原引发的免疫反应D.交感神经抑制，副交感神经应激性增高E.内耳小动脉痉挛，微循环障碍F.内淋巴液生成过多G.病毒感染H.内分泌障碍第 3题：案例分析题(本题1分)病历摘要:患者女性，45岁。
因“鼻塞、涕血6月，右耳闷胀感并复视1周”入院。
患者约6月前开始出现鼻塞及回吸涕中带血，于诊所就医，诊断为“鼻炎”，予口服抗生素治疗，症状仍反复出现。
1周前，患者自觉右耳出现闷胀感及听力下降，同时出现复视。
于我科门诊就医，检查EB病毒VCA-IgA（+）、EB病毒EA-IgA（+）。
入院体检：鼻咽顶后壁及右咽隐窝见肿物；右侧颈深上区扪及一肿块约2cm大小，质地硬；右侧眼球外展活动受限；右侧鼓膜呈琥珀色，活动差；音叉检查右耳呈传导性聋。
如果考虑是鼻咽癌，需与以下哪些疾病鉴别：A.鼻咽结核B.鼻咽滤泡增生C.鼻咽坏死性肉芽肿D.诊断明确，无需鉴别E.鼻咽纤维血管瘤F.恶性淋巴瘤G.慢性鼻炎第 4题：案例分析题(本题1分)患者男性，35岁，鼻塞、流浓涕、嗅觉减退1．5年。
曾两次手术。
组培病例分析范文
组培病例分析范文病例分析是医学领域中非常重要的学习和研究方法之一、通过对病例的详细描述和分析，可以帮助医生和医学生们更好地理解和处理各种疾病。
下面是一份关于组培病例的分析，供参考。
病例背景：病人，女性，45岁，以头痛为主诉前来就诊。
症状已持续1周，每天头痛加重，伴有乏力、食欲减退和腹泻。
患者不记得有任何头部外伤，也无任何过往的神经系统疾病史。
家族史和既往疾病史无异常。
患者除头痛外，其他生理参数正常。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，表情痛苦，活动能力受限。
神经系统检查：瞳孔等大，对光反应正常。
口角略歪斜，视力正常。
病人面肌、上肢肌力减弱，腱反射也减弱。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
血生化：肝功能和肾功能正常。
头部影像学检查：磁共振成像（MRI）显示了左侧大脑尾部区域有一较大的占位性病变。
诊断：根据症状、体格检查和影像学检查结果，患者被诊断为脑瘤。
治疗：患者被紧急安排进行手术治疗。
术后，病理学检查确认病变为一颗良性脑瘤。
术后3天，病人症状明显减轻，头痛逐渐消失。
讨论：脑瘤是指在脑部形成的肿瘤，可分为良性和恶性。
由于脑组织是一个非常特殊和敏感的组织，脑瘤的出现会给患者的生活和健康带来严重影响。
在本病例中，病人以头痛为主要症状。
头痛是脑瘤最常见的症状之一，由于脑瘤的存在，肿瘤会对周围组织造成压迫和破坏，导致头痛的出现。
在本例中，病人的头痛逐渐加重，伴有其他症状，如乏力、食欲减退和腹泻。
这些症状可能与脑瘤对大脑的功能产生影响有关。
脑瘤还可能引起神经系统症状，如肌力减弱、腱反射减弱和口角歪斜等。
在诊断方面，头部影像学检查对于发现脑部病变是非常关键的。
在本例中，MRI显示了左侧大脑尾部区域有一较大的占位性病变，进一步支持了脑瘤的诊断。
在治疗方面，手术是治疗脑瘤的主要方法之一、手术可以通过切除脑瘤来减轻病人的症状并避免进一步的神经功能损害。
在本例中，术后病理学检查确认了病变为良性脑瘤，这意味着患者的预后较好。
医学案例分析题及答案
医学案例分析题及答案
患者基本情况：
患者，女性，28岁，主诉头痛、呕吐、视物模糊。
病史回顾：
患者自述头痛、呕吐、视物模糊已有一周之久，症状逐渐加重。
患者平时身体健康，无慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家
族史中无遗传性疾病。
体格检查：
患者神志清楚，颅内压试验阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反
射灵敏，眼底检查未见异常。
无其他体征阳性。
实验室检查：
血常规、生化、凝血功能、尿常规等均未见异常。
影像学检查：
头部CT示右侧颅内占位性病变，需进一步检查。
诊断：
右侧颅内占位性病变，需进一步检查明确诊断。
治疗：
患者接受手术治疗，术后病理学检查证实为脑膜瘤。
讨论：
脑膜瘤是一种常见的颅内肿瘤，通常起源于脑膜组织。
患者主要症状为头痛、呕吐、视物模糊等颅内压增高的表现。
影像学检查是诊断脑膜瘤的重要手段，头部CT或MRI可以清晰显示病变的部位和性质。
对于确诊的脑膜瘤，手术切除是首选治疗方法，术后病理学检查可以明确诊断并指导后续治疗。
结论：
对于出现头痛、呕吐、视物模糊等颅内压增高症状的患者，应高度怀疑颅内占位性病变的可能性，及时进行影像学检查并积极治疗，以避免病情的进一步恶化。
(完整版)规培新标准消化内科病例分析题
1.胃食管反流病病例分析病例分析病例分析2.胃炎病例分析病例分析病例分析3.消化性溃疡病例分析病例分析病例分析4.急慢性肝炎病例分析病历摘要男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。
既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，网织红细胞病例分析病例分析5.脂肪性肝病病例分析病例分析6.肝硬化及并发症病例分析病例分析病例分析7.急性胰腺炎病例分析病例分析8.炎症性肠病病例分析病例分析9.肠结核病例分析病例分析病例分析10.腹腔积液病例分析病例分析病例分析11.上消化道出血病例分析病例分析病例分析12.消化肿瘤病例分析病例分析病例分析13.慢性腹泻等病例分析病历摘要女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。
查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。
入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。
病房典型案例分析报告
病房典型案例分析报告案例背景:本次病房典型案例分析报告的对象是一名65岁患者，性别男，入院原因为呼吸困难和胸闷。
患者既往有高血压和糖尿病病史，近期并未更换任何药物。
患者入院时血压为160/95 mmHg，呼吸频率为28次/分钟，体温37.8°C。
临床观察:1. 呼吸系统: 患者有明显的呼吸困难，呼吸频率增快且有浅表、快速的呼吸。
2. 循环系统: 患者血压升高，心率正常，无明显水肿。
3. 神经系统: 患者意识清醒，神经系统检查未见异常。
4. 体格检查: 患者胸部无异常听诊，心脏无明显杂音，皮肤无明显黄染或发绀。
辅助检查:1. 血常规: 白细胞计数为10.2×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
2. 血生化: 血糖为8.6 mmol/L，肌酐为120 μmol/L，尿酸为420 μmol/L。
3. 心电图: 窦性心律，心室肥大。
4. 胸部X线检查: 双下肺有片状浸润性阴影。
诊断与治疗:1. 临床诊断: 高血压危象合并急性肺水肿。
2. 治疗方案:- 维持呼吸和循环稳定，给予氧疗和利尿药物。
- 降低血压，逐渐调整使用降压药物。
- 对症处理，如使用支气管扩张剂缓解呼吸困难。
讨论与结论:本例患者呼吸困难和胸闷症状，结合临床观察、辅助检查和治疗过程，最终诊断为高血压危象合并急性肺水肿。
该病情需要迅速处理，稳定呼吸和循环系统，并逐渐调整降压药物。
此案例提示了高血压患者的并发症可能性，强调了及时调整治疗策略的重要性。
为了提高患者的生存率和改善生活质量，我们需要密切监测患者状况，并根据其具体情况进行个体化的治疗方案。
耳鼻喉住院医师规培综合练习案例分析题1（题+答案）
耳鼻喉住院医师规培综合练习案例分析题1（题+答案）综合练习第 1题：案例分析题(本题1分)患者男性，38岁，回吸鼻涕带血5个月，脓涕较多，无鼻塞及耳闭；前鼻镜检查未见明显异常。
若鼻内镜检查发现右侧中鼻道有血性脓涕，下述哪项检查最为必要A.鼻分泌物涂片细胞学检查B.右侧上颌窦穿刺冲洗C.鼻窦X线拍片D.鼻窦CT扫描E.鼻内镜下右下鼻道开窗检查【正确答案】：D【答案解析】：1.前鼻镜检查有限，鼻内镜或电子鼻咽镜检查可进一步了解各鼻道及鼻咽部的情况，对诊断帮助极大。
2.中鼻道有血性脓涕，应来自前组鼻窦，鼻窦CT扫描可清楚地显示鼻窦的细微病变。
3.该患者可能诊断为鼻窦真菌病，要进一步明确诊断必须通过手术，而手术的最佳选择为鼻内镜手术。
第 2题：案例分析题(本题1分)病历摘要: 女性患者，40岁，主因眩晕，右侧耳鸣、听力下降1周入院，曾在保健站输液治疗（具体不祥）后眩晕消失。
来诊时仅诉右耳鸣、耳聋，电测听检查：右耳AC和BC在0.25Hz～4kHz范围，平均为40dBHL，遂诊断为突发性聋。
收住院行扩血管、抗凝、神经营养、能量合剂及高压氧结合治疗10天，耳聋时好时坏。
查体：耳鼻咽喉外表标志未见病变。
关于梅尼埃病的病因，以下可能的是哪些？A.内淋巴吸收障碍B.前庭导水管狭窄C.Ⅰ型胶原引发的免疫反应D.交感神经抑制，副交感神经应激性增高E.内耳小动脉痉挛，微循环障碍F.内淋巴液生成过多G.病毒感染H.内分泌障碍【正确答案】：ABEFGH第 3题：案例分析题(本题1分)病历摘要:患者女性，45岁。
因“鼻塞、涕血6月，右耳闷胀感并复视1周”入院。
患者约6月前开始出现鼻塞及回吸涕中带血，于诊所就医，诊断为“鼻炎”，予口服抗生素治疗，症状仍反复出现。
1周前，患者自觉右耳出现闷胀感及听力下降，同时出现复视。
于我科门诊就医，检查EB病毒VCA-IgA（+）、EB病毒EA-IgA（+）。
入院体检：鼻咽顶后壁及右咽隐窝见肿物；右侧颈深上区扪及一肿块约2cm大小，质地硬；右侧眼球外展活动受限；右侧鼓膜呈琥珀色，活动差；音叉检查右耳呈传导性聋。
住院医师规培考试结业：3-第三站病例分析考核评分标准
临床技能考核
第三站病例分析及回答问题考试评分标准
（标准分100分）
单位专业姓名
评分项目
评分要素
标准分
得分
备注
手术
科室
非手术
科室
诊断与依据
诊断明确，依据充分
20
20
鉴别诊断与分析
鉴别诊断准确，分析得当
10
10
检查项目与原则
检查项目得当
15
15
治疗原则与方案
治疗方案明确有效
20
20
预后判断与分析
预后判断准确
15
5
思路与逻辑性
思路敏捷，逻辑性强
10
10
知识面（广度与深度）
知识面广且深
5
10
对本学科医疗进展的掌握
掌握本学科医疗进展情况
5
10
总分
100分
100分
第六站
分钟
考官签名：
考核日期：年月 日
医生病例分析与述职报告
医生病例分析与述职报告一、工作概述本人作为医生，负责诊断、治疗和跟踪疾病的发展情况。
在过去的一年里，本人认真履行岗位职责，积极参与各项医疗工作，为患者提供了高质量的医疗服务。
在此报告中，将就本人参与的某一患者病例进行分析，并总结自己的工作表现和成果。
二、病例分析在去年六月份，本人接诊了一位男性患者，年龄为58岁，主要症状为持续性胸痛、气短和乏力。
根据患者的症状以及体格检查结果，我们初步怀疑他可能存在冠心病，并安排了相应的检查。
通过心电图、心脏彩超和血液检查，最终确诊患者患有冠心病。
接下来的治疗过程中，本人积极与患者沟通，详细了解其病史及家族病史，制定了个性化的治疗方案。
经过与心内科专家团队的协作，决定采用药物治疗，包括抗血小板药物、降脂药物和镇痛药物。
另外，本人还积极与患者探讨并鼓励其改善生活习惯，包括戒烟、控制饮食和适度锻炼等。
在随访过程中，本人密切关注患者的病情变化，并及时调整治疗方案。
患者的症状逐渐缓解，心电图和血液检查结果也逐渐改善。
通过长期跟踪观察，患者的心功能得到了明显改善，胸痛和气短等症状明显减轻，生活质量得到了提高。
三、职责履行与个人成果在这个病例中，本人严格遵守了医疗机构制定的医疗规范和流程。
本人针对该患者的病情做出了准确的诊断，并给予了个性化的治疗方案，使患者的症状得到了明显改善。
通过与专家团队的紧密合作和及时的随访观察，患者的心功能得到了有效管理，对提供优质医疗服务取得了积极的贡献。
此外，本人还通过医学会议和学术研讨会等形式加强自身的专业知识和技能的学习与提升。
通过不断学习最新的冠心病诊断与治疗方法，本人能够更好地服务患者，提高治疗效果。
四、存在的问题与改进措施在病例分析过程中，本人发现了一些问题。
首先，有时候医患沟通存在障碍，部分患者无法完全理解医生的建议，这可能影响到患者的治疗效果。
为了解决这一问题，本人计划积极参加与患者沟通技巧相关的培训，提升自己的沟通与表达能力。
其次，本人在病例分析过程中发现了一些治疗方法的局限性，比如药物治疗无法完全根治疾病。
住院医师规范化培训教学病例讨论教案(模板)
住院医师规范化培训教学病例讨论教案(模板)教案章节：第一章至第五章第一章：引言及病例讨论基本要求1.1 引言介绍住院医师规范化培训的目的和重要性强调病例讨论在医学教育和培训中的作用1.2 病例讨论基本要求解释病例讨论的目标和预期结果介绍病例讨论的准备和进行步骤强调住院医师在病例讨论中的积极参与和表达能力第二章：病例选择与准备2.1 病例选择说明选择病例的标准和原则强调选择具有教学价值和挑战性的病例2.2 病例准备指导如何准备病例资料和相关信息强调住院医师在病例准备中的主动学习和思考能力第三章：病例讨论的组织与引导3.1 病例讨论组织介绍病例讨论的的组织结构和参与者强调团队合作和沟通的重要性3.2 病例讨论引导指导如何引导住院医师进行病例讨论强调住院医师在讨论中的批判性思维和问题解决能力第四章：病例分析与评估4.1 病例分析介绍如何分析病例的临床特征和诊断强调住院医师在分析病例中的细致观察和综合判断能力4.2 病例评估指导如何评估病例的治疗方案和预后强调住院医师在评估中的证据-based医学实践能力第五章：病例讨论的总结与反馈5.1 病例讨论总结介绍如何总结病例讨论的关键点和收获强调住院医师的反思和自我评估能力5.2 病例讨论反馈指导如何提供有效的反馈和建议强调住院医师在反馈中的接受和改进能力第六章：常见病例讨论示范6.1 病例一：肺炎的诊断与治疗分析肺炎的临床表现、诊断方法和治疗策略强调住院医师在处理肺炎病例时的关键步骤和注意事项6.2 病例二：心脏病的紧急处理讨论心脏病突发时的紧急处理流程强调住院医师在心脏病急救中的决策能力和团队合作精神第七章：临床技能在病例讨论中的应用7.1 病例问诊技巧介绍如何进行有效的病例问诊强调住院医师在问诊中的沟通技巧和信息获取能力7.2 病例临床检查技巧指导如何进行临床检查和诊断强调住院医师在临床检查中的细致观察和诊断能力第八章：医学伦理和法律法规在病例讨论中的应用8.1 医学伦理在病例讨论中的应用讨论医学伦理原则在病例讨论中的应用和挑战强调住院医师在医学伦理决策中的道德判断和责任意识8.2 法律法规在病例讨论中的应用介绍医疗法律法规在病例讨论中的重要性和应用强调住院医师在遵守法律法规中的意识和能力第九章：跨学科病例讨论与合作9.1 跨学科病例讨论的意义与方法解释跨学科病例讨论的重要性和方法强调住院医师在跨学科团队合作中的沟通和协调能力9.2 跨学科病例讨论案例分析提供跨学科病例讨论的实际案例强调住院医师在跨学科讨论中的综合思维和协作能力第十章：病例讨论的教案设计与评价10.1 教案设计介绍如何设计有效的病例讨论教案强调住院医师在教案设计中的组织能力和教学目标设定能力10.2 教案评价指导如何评价病例讨论的教案效果强调住院医师在教案评价中的反思和改进能力第十一章：临床路径和病例讨论11.1 临床路径的基本概念介绍临床路径的定义、目的和重要性强调住院医师在应用临床路径时的执行力和适应性11.2 临床路径在病例讨论中的应用讨论如何将临床路径应用于病例讨论强调住院医师在病例讨论中运用临床路径提高治疗效果的能力第十二章：循证医学在病例讨论中的应用12.1 循证医学的基本原理解释循证医学的概念、原则和方法强调住院医师在病例讨论中运用循证医学的重要性12.2 循证医学在病例讨论中的应用指导如何运用循证医学进行病例讨论强调住院医师在病例讨论中运用循证医学提高治疗方案的能力第十三章：病例讨论中的教学技巧13.1 教学技巧的分类与作用介绍病例讨论中的各种教学技巧强调住院医师在教学过程中运用教学技巧的重要性13.2 教学技巧的实际应用分析如何在病例讨论中运用教学技巧强调住院医师在教学过程中的创新能力和实践能力第十四章：病例讨论的拓展与深化14.1 病例讨论的拓展介绍如何拓展病例讨论的内容和范围强调住院医师在病例讨论中拓宽知识面和视野的能力14.2 病例讨论的深化指导如何深入挖掘病例讨论的价值强调住院医师在病例讨论中提高分析问题和解决问题能力的重要性第十五章：病例讨论的总结与展望15.1 病例讨论的总结介绍如何总结病例讨论的过程和成果强调住院医师在总结病例讨论中的反思和归纳能力15.2 病例讨论的展望展望病例讨论在住院医师规范化培训中的未来发展强调住院医师在病例讨论中不断学习和进步的潜力重点和难点解析本文档涵盖了住院医师规范化培训教学病例讨论的教案，分为十五个章节。
内分泌科住院医师规范化培训第二阶段病例分析成绩提升的思考
基金项目白求恩公益基金会,2020糖尿病中青年医师研究(B-0307-H-20200302)作者简介苏志燕,硕士,主治医师,研究方向:内分泌代谢病的临床诊治㊁临床教学㊂Email :189********@通信作者刘薇,博士,主任医师,研究方向:内分泌代谢病的临床诊治㊁全科医学㊁临床教学㊂Email :gogo 9676@ DOI :10.3969/j.issn .2096-045X .2020.06.015㊃毕业后教育㊃内分泌科住院医师规范化培训第二阶段病例分析成绩提升的思考苏志燕㊀刘㊀薇㊀张雪莲㊀信㊀中㊀杨金奎(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科,北京100730)ʌ摘要ɔ住院医师规范化培训第二阶段对规培生专业水平提升非常重要㊂二阶段临床技能考核中,病例分析成绩与考生本人水平及临场发挥㊁培训基地教学质量㊁临床带教教师师资水平及方法均有很大关系㊂通过结合内分泌专业二阶段考试病例分析环节出现的问题,深入思考,分析影响成绩提升的主要原因,提出可行的解决策略㊂ʌ关键词ɔ内分泌科;规范化培训第二阶段;病例分析;成绩提升ʌ中图分类号ɔR 192.3Reflections on better case analyses in the second stage of residents standardized trainingin endocrinologySu Zhiyan ,Liu Wei ,Zhang Xuelian ,Xin Zhong ,Yang Jinkui(Department of Endocrinology ,Beijing Tongren Hospital ,Capital Medical University ,Beijing 100730,China )ʌAbstract ɔThe second stage of residents standardized training is essential for improving residents professional skills.Caseanalyses grades are closely related to personal skills and performances ,teaching quality of the training bases ,and educators qualifications and teaching styles.This study in-depth analyzed the main influencing factors and raised possible solutions tothese problems.ʌKeywords ɔendocrinology ;the second stage in standardized training ;case analysis ;grade improvement㊀㊀近年来,随疾病谱变化,内分泌专业作为曾经的边缘学科,因患者数量日益增加,越来越被广大医学生重视,并积极参与其中,针对内分泌专业后备力量的培训与考核也日趋完善和正规化㊂规范化培训第二阶段(以下简称规培二阶段)临床技能考核分笔试(辅助检查)和口试(病例分析)两部分,病例分析随机选取考题号,每份考题包括3份病例,1~2份为本专业常见病例,1份为本专业少见或疑难病例,进行现场病例分析答辩㊂本文针对考官在内分泌专业规培二阶段病例分析考试环节中发现的问题进行梳理,结合临床带教实际情况,提出帮助住院医提高能力㊁提升成绩的方法和策略㊂1㊀规培二阶段内分泌住院医师病例分析的问题1.1㊀病例重点内容细节把握不充分规培二阶段病例分析考试在笔试后进行,前一阶段考试情况引起情绪波动,使一些考生无法集中精力阅读病例㊁整理思路㊂按考试流程病例分析前有20分钟准备时间,考生根据抽取的考题序号选择一套应试电子病例,其中有相应学科的3份病例摘要,提供包括患者主诉㊁简要现病史㊁既往史(个人史)㊁辅助检查等方面的内容㊂很多考生在准备阶段冷静不足㊁审题不全面,不能静心仔细阅读病例,而是急于构思主要诊断㊁处置思路,却对次要诊断和其他的阳性问题视而不见㊂考生如此忽略细节,对病例内容把握不充分,常会显著影响成绩㊂1.2㊀诊断及鉴别诊断不全面在日常病例书写中,临床医生需通过对病史归纳总结及重点体征㊁重要既往史和辅助检查的提取,将诊断支持点㊁鉴别诊断的不支持点及诊疗经过信息完整体现,这是非常重要的基本功㊂二阶段病例分析考核中考生从主诉及现病史中得出确定的主要诊断相对容易,但次要诊断和主要诊断相关并发症的诊断则难于全面准确把控㊂病例摘要中次要诊断支持点及鉴别点一般在既往史㊁辅助检查或查体环节提示,并发症相关信息则多在现病史表述㊂因此特别提示考生病例摘要中所有内容都是重点,需要整体把控,关注细节,仔细推敲,务求全面准确(图1),不要忽略隐藏于既往史或辅助检查中的重要诊断提示,导致 熟悉简单 的病例难以拿到满分㊂图1 二阶段病例分析思考流程1.3㊀基础知识储备不足绝大多数医院内分泌科病种以糖尿病为主,甲状腺疾病大多门诊治疗,其他内分泌疾病相对较少见㊂同时不同规培医院三级学科的学科重点和病种侧重也差别显著㊂以北京为例,北京天坛医院神经外科优势明显,其内分泌科的神经内分泌相关疾病病种多㊁诊治经验丰富;北京同仁医院则以眼科为优势,内分泌病种中甲状腺眼病㊁复杂眼病合并糖尿病较多㊂而三级以下医院的各个三级学科,病种少㊁医疗教学水平和师资教学能力相对薄弱[1],多种并发症㊁复杂合并症和疑难病患者较少的问题则更加突出,这些原因导致一些规培生二阶段学习中临床知识储备不足[2]㊂加之规培医师来自不同地区㊁不同院校,专业基础和学习能力本就存在差异㊂以上因素均导致同年资考生水平差别较大,考试成绩参差不齐㊂1.4㊀临床问题应变能力差理论学习和临床实践最大不同在于临床实践的灵活性㊂理论如何联系实践,体现在规培医生对临床问题的综合分析及应变处理能力上,而这也是他们最为欠缺的㊂举个例子,肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)在药理学㊁心内科㊁肾内科㊁内分泌科教学中均为重点内容,也是医学生熟知的重要基础知识考核点㊂遇到糖尿病肾病临床实际问题,规培生被提问 该病例患者肾病诊断分期?首选哪种降压药?使用过程中需要注意什么? 时,答案却抓不到重点㊂其实提问者的目的是考察考生对RAS系统药物在降压以外㊁对尿蛋白改善原理的了解,及对这类药物在肾功能减退或肾脏相对缺血时引起肌酐㊁血钾升高风险的警惕㊂临床问题给我们讲的 故事 不一定是 顺叙 ,很可能是 插叙 甚至 倒叙 ,因此面对临床实际问题,是否具有全面捕捉信息及出色的应变能力,决定了临床医生优秀与否,这不是单纯依靠理论学习就能够获得的能力㊂2㊀规培二阶段内分泌病例分析成绩提升的对策通过以上对二阶段病例考试相关问题的分析,我们不难发现,决定规培生病例分析考核成绩的因素其实主要为以下四方面:考生个人基础知识及能力;培训基地教学质量;带教教师师资力量和培训方法;临场发挥情况和技巧㊂着眼于成绩提升,我们必须同时抓好以下几个方面的工作:2.1㊀重在积累,厚积薄发首先,任何考试都是对知识和能力的考核㊂考生个人基础知识结构和能力水平,是影响考试结果的最重要因素㊂住院医师二阶段为专业性较强的临床学习实践阶段,重点培养医学生对三级学科知识技能的深入掌握,二阶段考试是检验这一阶段培训效果的实战演练㊂要想取得好成绩,就要在平时学习和工作中,重视灵活运用基础理论知识,在见习㊁实习以及轮转过程中,密切理论联系实际,把收治的每一个临床病例,都当做考试病例对待㊂只有重视日常知识积累和提升能力的培养,才能做到考试时厚积薄发,处乱不惊,取得更好的成绩㊂规培二阶段临床技能考核分笔试(辅助检查)和口试(病例分析)两部分,考核需要两部成绩均达标方能合格[2]㊂内分泌专业病例组合方式多为糖尿病㊁甲状腺疾病和垂体㊁肾上腺疾病等㊂糖尿病的临床病例极为丰富,在日常工作中,要把临床思维模式贯穿始终,尤其对于合并多种并发症和合并症的复杂患者,要全面准确的梳理患者的现病史㊁既往史㊁体格检查及辅助检查结果,对于主要诊断㊁次要诊断及并发症诊断,应准确全面㊁顺序合理,对于诊断依据㊁鉴别诊断及诊疗计划要重点突出㊁条理清晰㊂对于甲状腺疾病,因绝大部分都是门诊治疗,住院患者数量相对有限,所以更要根据有限的病例,举一反三,重点掌握该类疾病的主要症状㊁重点体征和实验室检查结果的临床意义㊂在治疗过程中,结合病人实际情况,掌握各种治疗方法的适应证㊁禁忌证,重点掌握规范的药物治疗方案㊂对于其他内分泌科不常见的疾病,如肾上腺㊁垂体疾病,要学会以点带面,规培医生应充分利用小讲课㊁病例讨论和平时病历书写的鉴别诊断分析,化整为零㊁积累资料,并善于进行归纳总结,争取在日常工作中,尽可能熟悉内分泌科疾病谱,这样临场才能更有把握㊂在考前准备时间相对紧张的情况下,建议考生通过浏览题目,迅速把握病例相关知识信息,整理思路,更好的进入考试状态,将平时的知识储备和能力更好的展示出来㊂2.2㊀重视教学,扬长避短其次,应重视临床教学,提升基地教学质量㊂按要求住院医师一阶段培训需要在获得资质的专门培训机构(医院)完成,而二阶段培训,则大多在住院医师各自工作的医院进行㊂不同医院内分泌科疾病种类㊁病床数量㊁医疗水平㊁教学意识以及教学能力各不相同;加之不同规培医院三级学科病种侧重不同,导致不同培训医院实际教学能力参差不齐,一定程度上也影响了培训结果㊂在这里我们建议应鼓励规培医院的优势科室,充分发挥其学科优势,带动相关科室,实现多学科协同发展㊁共同进步,让更多相关科室的培训医生,能够从中获益㊂另外规培二阶段带教教师多为各专业临床医生兼职,他们中除少部分经过脱产一年的专业带教培训,其带教经验来自其上级临床医生日常言传身教,他们的临床教学能力㊁教学经验参差不齐,相应的规培医生所获得培训的效果也不尽相同㊂为弥补以上缺陷,提高规培医院的培训水平和带教医生的教学能力,医院应为各位带教老师提供更多的线上及线下的交流㊁培训机会,同时建立教学互动的反馈机制㊂此外各科室应根据规培要求,尽可能增加收治病种类型,让规培生在培训期间,能够见到更多的真实病例,增加对不同病种患者的处置经验㊂对于相对少见病例,带教老师及培训医师也不应局限于该患者是否归属于自己的治疗组,应以科室整体统筹安排收治患者,共同讨论,一起学习㊂同时借助全院多科讨论㊁科室内病例讨论㊁教学查房㊁小讲课以及上级医师查房等形式,拓宽学习途径,提高培训效果㊂总之,虽然目前阶段各个培训医院尚不能都做到大而全,但随着重视教学的理念日益深入,各个医院都在尽可能结合自身条件,依据培训要求,扬长避短㊁多科联合,这样的改进定能更好提高培训效果㊂培训基地教学质量的提升,规培医生临床能力不断提高,考试时才能做到有备而来,在提升能力的同时成绩提高也只是水到渠成的成果展示了㊂2.3㊀夯实基础,与时俱进第三,临床带教教师培训方法改进在规培生二阶段考核成绩提升中的作用也至关重要㊂临床带教医师兼具医生和教师双重角色,在临床带教中他们多会根据具体临床问题和规培医生的实际状况采用以点带面方式,从临床实例切入知识点,以解决实际问题为目标,采用提问及讨论提高规培医生参与度,拓展相关临床问题的知识面;并结合前辈工作学习的经历举出一些实例甚至是经验教训,帮助规培医师获得更多实用的知识积累[3]㊂因此在这个工作与学习并重的实践过程中规培医生应真正进入角色㊁积极参与,而不是 只听故事不走心 ㊂传统的讲解式教学是临床教师作为主导,老师讲学生听,讲完了学生能收获多少不知道,这一直是困扰临床教学的瓶颈问题㊂医学工作需要缜密思维和逻辑推理能力,作为未来医疗行业中坚力量的规培生,必须在实践中着重培养自己的临床思维与分析能力㊂实现这个目标的主要手段是教学查房和病例分析为代表的临床教学改革[4]㊂通过在临床中尝试以问题为导向的教学方法(problem-based learning,PBL)联合以病例为先导的教学模式(case-based learning,CBL)的改革,师生双方都切实感受到其在培养学生临床思维能力和参与度方面的优势[5]㊂PBL教学法精髓在于强调 问题 在学习中的主导作用,临床师生们在解决问题的实践中集思广益,最大限度调动学生的积极性和主动性㊂CBL教学模式的核心与PBL 接近,但更强调小组讨论式教学㊂CBL教学模式打破学科界限,围绕问题设计教学内容,吸引住院医师主动参加,在参与过程中拓展思维,获取知识,并有效运用学到的临床知识解决实际问题㊂PBL与CBL结合传统教学模式的综合运用,对开阔规培医生临床视野和提高他们处理实际问题能力大有帮助㊂内分泌疾病临床问题很多时候需要多专业共同探讨㊂对于较为罕见㊁疑难和并发症多的病例,临床工作及规培教学时主张以讨论形式进行,根据患者具体问题有针对性邀请相关科室共同参与㊂讨论中由规培医生介绍病例,提出初步诊断㊁诊疗计划及目前面临的问题和困境,借此提高他们对主管患者和疾病的归纳总结能力㊂相对常规的病例由本专业不同年资医生参加,疑难病例则以多学科讨论形式由多专业老师共同参与,从不同专业角度对问题进行分析并提出诊治建议㊂规培医生可通过参与讨论,更好了解内分泌科疾病特点,不同治疗方法优劣,提出自己感兴趣的问题,最终在与高年资医生及专家的讨论中学到更多切合临床实践的知识[6]㊂这种形式的学习讨论,对规培医生而言更形象具体,印象深刻,学习效果也更好㊂比如我们讨论甲亢内科治疗出现禁忌时,同位素治疗时机选择及注意事项,邀请核医学科医生进行专业讲解,涵盖甲亢同位素治疗前相关检查㊁如何筛选适当病例㊁较大(Ⅱ度及以上)甲状腺肿伴甲亢同位素治疗是否恰当㊁治疗预后及指南最新进展等㊂经过管理患者并参与讨论,规培医生对甲亢治疗方式选择及核素治疗的临床意义理解将更深入,记忆也更深刻㊂此外在临床医疗工作中,带教教师同样强调规培医生基本功训练至关重要,包括认真询问病史㊁细致查体㊁重视细微病情变化,在基本功扎实的前提下积极参与临床专题学习,才能将不同途径获得的临床知识和能力更好运用㊂我们曾建议规培二阶段住院医,在临床工作中随时记录重要知识信息,并及时对这些知识点进行总结和纠错,使零散的临床知识点逐步系统化,最终做到依靠临床,夯实基础,与时俱进[3]㊂2.4㊀平常心态,处乱不惊第四 临门一脚,至关重要 ㊂俗话说养兵千日用兵一时,对于规培二阶段的医学生,成绩提升最终实现,着力于他们临场发挥情况和考核技巧的综合运用㊂文献报道[2]规范化培训二阶段通过率主要影响因素为病例分析环节,资料来源于2009-2014心内科数据,内分泌专业尚无相关报道㊂笔者通过二阶段病例分析监考发现这种情况在内分泌专业同样存在㊂二阶段考试病例分析环节的3份病例,依据相关考点及考生整体应答情况分别计分,汇总成绩后以平均分记录最后得分,因此步步为营全局把控就显得极为重要㊂如果考核的病例是考生非常熟悉的常见病,切记不要掉以轻心,应在全面准确上下功夫,力争拿到更好的分数;如果遇到不熟悉而更多凭借背书的内容,也不必过于紧张,稳扎稳打,利用已经掌握的基础知识,抓住重点,有条理的回答问题,一个个知识点落实,力争得到更好成绩㊂前面提到,规培二阶段一般在规培医师工作单位进行㊂三级以下医院规培医生面临最大的问题是三级学科收治病种相对单一,危重病人及复杂并发症较少,甚至有些病种从未见过而出现 瘸腿现象 ㊂规培医生因各自条件所限,在二阶段病例分析中或多或少会感觉有一定难度这也是正常现象㊂近年随卫生系统规范化培训制度的逐渐完善,培训基地定期考核的加强,各级医院都在设法扩大三级学科病种及复杂患者比例,注重在实际工作中强化病例分析能力培训,使其更好满足住院医师二阶段培训要求㊂借此调整各医院整体医疗㊁教学水平明显提高㊂同时多种学习途径如网络信息平台㊁小型病例讨论会㊁大型学术会议等的普及,也能帮助规培医生更快捷的获取前沿知识信息㊂规培医生应将院内及院外学习有机结合起来,拓宽学习渠道,扩展学习视野㊂所谓百闻不如一见,规培医生借助这些有效途径进行学习,见多识广了便能胸有成竹,增加信心,处乱不惊㊂最后建议各位规培医生,以平常心态面对考试㊂考试只是对日常工作和学习的检验㊂规培医生日常每一次的收治病人,每一份病历的书写㊁诊断及鉴别,每一位病人日常医嘱的处理,都是学习和提升自己的过程,把这个过程中的每一步都认真㊁仔细做好,那么二阶段的考试也就只是一次收3个病人而已㊂规培医生正常发挥,冷静应对,成绩必定有所提升㊂住院医师经二阶段培训后,其顺利成长体现了相关专业团队的临床和教学能力,而培训效果则直接关系到未来医院的医疗水平和发展前景[7]㊂今日的规培生,就是明日的临床骨干,在临床医学日新月异发展的今天,只有通过完善的培训机制,才能更好提高医学生的临床思维和实践能力㊂而考核制度,是检验培训效果直接且有效的方式㊂重教㊁乐学㊁会考,三位一体,闭合成环,共同促进成长,必将极大提高培训体系的整体水平,我国的医疗卫生事业才会后继有人㊂参考文献[1]宗晓琴.某校住院医师规范化培训效果的评价研究[D].沈阳:中国医科大学,2010.[2]李耘,马丽娜,魏嘉平,等.北京市心内科住院医师规范化培训第二阶段临床技能考核情况分析[J].中国医院,2015,19(9):61-63.[3]刘薇,原晶,苏志燕,等.住院医师规范化培训第二阶段考试面临的问题和对策[J].医学教育管理,2018,4(1):51-55.[4]王湘芸,唐昊.规培师资培训的现状与思考[J].中国继续医学教育,2019,11(34):77-79. [5]金国玺,高涌,毕娅欣,等.内科学教学中CBL和PBL教学法的联合运用[J].中华全科医学,2016,14(4)::672-675.[6]董鹏,张春虹,王俊宏,等.改良案例教学法在内分泌科住院医师规范化培训中的应用[J].中国医学教育技术,2016,30(3):342-344.[7]汪慧,陈佳雯,董菡,等.以岗位胜任力模型为导向的住院医师规范化培训学员需求调查研究[J].中国医院,2015,19(5):28-31.(收稿日期:2020-03-16)(本文编辑:闫红)。
住院医师规培病例分析实例
第一站第二部分：病例分析(共20例)1号题男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。
伤后无腹痛，元呼吸困难。
未排二便。
查体：T 37．9。
C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。
意识尚清。
骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm 不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。
右足背动脉搏动弱。
胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
分析步骤：1．初步诊断及诊断依据(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克(2)诊断依据：1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；2)血压90／50mmH9；3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。
(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。
(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。
(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)(5)收入骨科病房进一步处理。
3．病房处理(1)继续输血、输液抗休克治疗。
(2)做急诊手术前常规准备。
(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。
内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。
4．术后处理(1)常规用药(抗生素预防感染)(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)(4)指导病人康复锻炼。
2号题女性，37岁。
右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。
查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。
B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。
基于刻意练习理念的病例分析教学在麻醉科住院医师规培中的应用
•教学探索•基于刻意练习理念的病例分析教学在 麻醉科住院医师规培中的应用** 基金项目：上海市卫生健康委员会优秀青年医学人才培养计划项目（2017YQ015）；上海市科学技术委员会青年科技启明星计划项目（19QA1408500）；海军军医大学第一附属医院教育研究课题重点项目（CHJG2018002）（# 通信作者，E-mail ： nbastars@126. com 。
谢芳，王薇，赵珍珍，纪文F ，余喜亚，薄禄龙#（海军军医大学长海医院麻醉学部麻醉学教研室，上海200433）［摘要］麻醉科住院医师规范化培训（后简称规培）是培养合格麻醉医师的重要举措，也是保证一名医学生能够胜任临床 工作的关键。
近年来，该院麻醉规培教学水平不断提升，但仍存在教学模式单一、临床思维培训欠屡等问题$作者基于该院麻醉 科住院医师规培的实际情况，探讨基于刻意练习理念的病例分析教学法的实践应用效果，以期为当前的麻醉规培提供部分借鉴和 思考$［关键词］刻意练习；病例分析教学法；麻醉规培教学；麻醉学；临床思维DOI ：10. 3969/j. issn. 10095519. 2020. 24. 042 中图法分类号:R-012文章编号：10095519（2020）24402103 文献标识码:C随着围手术期医学理念的不断推进，麻醉医师在 患者围手术期的管理中发挥着更为重要的作用&1'。
一名合格的麻醉科住院医师必须具备处理特殊病例 和围手术期紧急事件的能力。
在近10年麻醉规范化培训（后简称规培）教学中，作者发现，培养和建立正确的临床思维是麻醉科住院医师规培的关键。
现基 于“刻意练习”理念及其特点，探讨如何将其有机融入 病例分析教学法，并用于麻醉规培教学中，从而使麻醉科住院医师的临床思维及综合实践能力得以锻炼 与提升。
1病例分析教学法在麻醉规培教学中的作用作为一门综合性学科，麻醉学在住院医师的教育 中起着重要的连接作用关于麻醉规培的教学培训，传统的培训方式主要以知识灌输为主，住院医师在培训过程中一直处于被动状态，学习内容缺乏典型 性与实践性，导致住院医师的学习热情和积极性不高。
住院医师规范化培训教学病例讨论指南
住院医师规范化培训教学病例讨论指南教学病例讨论是以临床真实病例为教学素材，以住院医师为主体，指导医师采用案例教学法（CaSe-based1earning,CB1）进行的临床教学活动。
1目的指导医师引导住院医师综合分析已知信息、去伪存真、归纳总结，注重对疾病发生发展过程的认知和临床推理决策过程，培养其发散性、批判性、综合性、逻辑性的临床思维能力，从对疾病的认识深化中提升住院医师发现问题、分析问题和解决问题的临床实践能力。
2组织安排教学病例讨论应由各专业基地或轮转科室统筹组织安排，包括制订教学计划和教案、做好组织管理、强调教学活动纪律、组织指导医师进行集体备课、统一教学实施程序、接受上级管理部门的督导评估。
教学病例讨论应至少每两周举行1次，时长60分钟左右。
3准备3.1 教学病例选择（1）应以本专业培训细则中要求住院医师掌握或熟悉的常见病、多发病为主，在满足基本要求的前提下，可适当选择具有教学价值的少见病或罕见病例。
（2）所选择的病例原则上应病史清晰、体征明确、辅助检查资料完整、治疗过程规范。
在病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查和治疗等方面存在需要进一步分析的问题。
3.2 讨论资料准备：应提前发放讨论资料，并在资料中明确告知本次病例讨论的中心环节和临床问题，要求住院医师完成课前准备并查阅相关资料。
讨论资料一般以病例摘要的形式呈现，包含阳性和具有鉴别诊断意义的阴性症状、体征和辅助检查结果，病理诊断结果一般不列出，但需要根据病理结果进行分型与制订治疗计划者除外。
特别强调讨论资料可以提前一次性发放，亦可根据教学目的，在教学实施过程中分步呈现。
3.3 指导医师的准备（1）选择合适的病种和教学病例。
（2）明确讨论（教学）目标，并以问题的形式呈现。
教学目标应明确具体，但不宜过多过广，根据讨论问题的难易程度和教学时间长短，一般设置2~3个目标即可，最多不超过5个。
（3）根据教学目标对病例资料进行整理形成讨论资料，确定讨论资料的发放程度与顺序。
住院医师规范化培训年度病例讨论
病例特点
总结病例的临床表现、体 征、实验室检查和影像学 特点，分析病例的特殊性 、复杂性和疑难性。
病例分析
结合病例特点，对病例进 行深入分析，探讨病例的 诊断、鉴别诊断和治疗方 案。
诊断思路回顾
诊断过程
回顾病例的诊断过程，包 括初步诊断、鉴别诊断和 最终诊断的确立。
诊断依据
分析病例的诊断依据，包 括临床表现、实验室检查 、影像学检查和病理学检 查等。
培训过程中的收获与不足
1 2
病例选择不够广泛
目前病例讨论涉及的病种相对单一，缺乏多样性 ，不能完全满足住院医师全面发展的需要。
讨论深度不够
部分病例讨论存在讨论深度不够的问题，对疾病 的病因、病理生理等方面探讨不足。
3
缺乏系统性和连续性
病例讨论缺乏系统性和连续性，未能形成完整的 知识体系，不利于住院医师对疾病的整体把握。
随访计划
制定随访计划，对患者 进行定期随访和评估，
及时调整治疗方案。
04
治疗过程与效果评估
治疗方案选择及实施
根据患者病情和诊断结果，选择 最合适的治疗方案，包括药物治 疗、手术治疗、放射治疗、物理
治疗等。
在治疗方案实施过程中，密切关 注患者病情变化，及时调整治疗 方案，确保治疗的有效性和安全
性。
对于需要手术治疗的患者，进行 充分的术前评估和准备，选择合 适的手术时机和手术方式，确保
手术顺利进行。
治疗效果评估及调整
根据患者的病情变化和治疗效果，及时进行评估和调整 治疗方案。
采用多种评估方法，包括临床症状、体征、影像学检查 、实验室检查等，全面评估治疗效果。
对于治疗效果不佳的患者，及时分析原因，调整治疗方 案，提高治疗效果。
住培基地 优秀案例
住培基地优秀案例摘要：一、住培基地概述1.住培基地的定义和作用2.我国住培基地的发展历程二、优秀案例介绍1.案例一：某三甲医院住培基地a.基地概况b.培训内容与体系c.教学质量与成果2.案例二：某专科医院住培基地a.基地概况b.培训内容与体系c.教学质量与成果3.案例三：某基层医院住培基地a.基地概况b.培训内容与体系c.教学质量与成果三、优秀案例经验总结1.培训目标的明确性2.培训内容的系统性和实用性3.教学质量的保障措施4.基地间的交流与合作四、对我国住培基地发展的启示1.提高认识，加强政策支持2.优化培训内容，注重实际操作3.完善师资队伍建设，提高教学质量4.加强基地间的交流与合作，共享优质资源正文：一、住培基地概述住培基地，即住院医师规范化培训基地，是为了培养合格的住院医师，提高医疗质量，保障患者安全而设立的专业培训机构。
住培基地在我国经历了从试点到全面推广的发展过程，为我国医疗事业培养了大批专业人才。
二、优秀案例介绍1.案例一：某三甲医院住培基地该住培基地是一家具有丰富教学经验的三甲医院，培训内容涵盖内科、外科、妇产科等多个专业，形成了完善的培训体系。
教学质量优秀，毕业生在各级医疗机构就业率较高。
2.案例二：某专科医院住培基地该住培基地以某一专科为主，对该专业的住院医师进行深入培训。
培训内容注重临床操作和实际技能，使毕业生具备较高的专科水平。
该基地的毕业生在各级医疗机构中表现优异。
3.案例三：某基层医院住培基地该住培基地虽然位于基层医院，但培训内容同样丰富且实用。
针对基层医疗需求，注重全科医生的培养。
毕业生在基层医疗机构就业，受到患者和同事的好评。
三、优秀案例经验总结这些优秀案例的经验可以总结为：明确的培训目标，系统、实用的培训内容，教学质量的保障措施，以及基地间的交流与合作。
这些经验为我国住培基地的发展提供了借鉴。
四、对我国住培基地发展的启示针对我国住培基地的发展，可以从以下几个方面进行改进：提高对住培基地的认识，加强政策支持；优化培训内容，注重实际操作；完善师资队伍建设，提高教学质量；加强基地间的交流与合作，共享优质资源。
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(共20例)1号题男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。
伤后无腹痛，元呼吸困难。
未排二便。
查体：T 37．9。
C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。
意识尚清。
骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。
右足背动脉搏动弱。
胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
分析步骤：1．初步诊断及诊断依据(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克(2)诊断依据：1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；2)血压90／50mmH9；3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。
(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。
(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。
(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)(5)收入骨科病房进一步处理。
3．病房处理(1)继续输血、输液抗休克治疗。
(2)做急诊手术前常规准备。
(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。
内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。
4．术后处理(1)常规用药(抗生素预防感染)(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)(4)指导病人康复锻炼。
2号题女性，37岁。
右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。
查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。
B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。
评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)(1)病史：周期性的乳房疼痛。
2分(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。
2分(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。
2分二、鉴别诊断(4分)(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。
患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。
本患者的体格检查和B 超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查(4分)钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则(4分)可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
3号题女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。
患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后好转。
近周来上诉症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽感。
查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。
肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。
直肠指检，直肠粘膜光滑、未见肿物、未触压痛。
肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉团块样物，11点处团块表面黏膜有破损、出血。
(一)诊断内痔伴有出血、脱垂(4分)(二)诊断依据(4分)1.典型的病史：无痛性便血，低少量鲜血。
2.肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。
二、鉴别诊断(6分)1.直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状；直肠指检有可能触及肿物。
2分2.肛门直肠良性肿瘤，亦可有无痛性血便，需鉴别，直肠指检有可能触及肿物。
肠镜检查可见息肉。
2分3. 直肠粘膜脱垂，也可由黏膜脱出，一般较平滑，无静脉团块样物。
2分三、进一步检查(4分)1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤2.实验室检查血尿常规及肿瘤标记物检查等1分四、治疗原则(4分)1.一般治疗增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分2.止血治疗2分3.手术治疗痔单纯切除术，必要时采用4号题男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。
患者4天前出现活动后心前区疼痛、放射至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转。
4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴、大汗、恶心，未吐。
自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。
患病以来无咯血，无大、小便失禁。
既往有冠心病家族史。
无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。
查体：血压120/60mmHg,，神志清。
巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及期前收缩5次/分，心音梢低，未及杂音。
辅助检查：心电图V1~V6导联ST段弓背向上抬高~,有提前出现的宽大畸形的QRS 波群。
CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T增高。
诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)Ⅱ级。
其诊断依据是：(根据题目作答，以下是例题的)(1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。
(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。
(3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。
2、鉴别诊断(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。
(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。
3、进一步检查(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。
(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
(7)冠脉造影确定血管病变程度。
4、治疗原则(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
5号题65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时,既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解。
压高既往多在150-180/90-10之间。
查体：神志清。
巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，78分，律齐，心音梢低，未及杂音。
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 (4分)1.冠心病：急性心肌梗死 2分心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)Ⅱ级2分2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组) 4分(二)诊断依据 (4分)1.冠心病：急性心肌梗死，既往有心绞痛史，此次体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后不能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmH g)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分二、鉴别诊断(5分)1.急性心绞痛1分2.反流性食管炎1分3.心肌炎、心包炎1分4.夹层动脉瘤1分三、进一步检查(4分)(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。
(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况(7).眼底检查，必要时冠状动脉造影确定血管病变程度1分四、治疗原则(3分)(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，肝素。
(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
6号题男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。
患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。
同时大小便失禁，被家人急送入院。
既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。
饮酒30年，每日饮白酒4两。
查体：T ℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。
中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。
颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。
右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。
右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。
急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。
评分要点(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断：1.脑出血(左基底节区)。
分)右中枢性偏瘫。
分)右颞叶沟回疝形成分)2.高血压病Ⅲ期分)(二)诊断依据：1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。
(2分)2.脑CT：左豆状核区高密度影。
(1分)3.双侧瞳孔不等大。
(1分)二、鉴别诊断：5分 1.脑梗塞。
(3分) 2.脑栓塞。
(2分)三、进一步检查： 1．出凝血时间。
(2分) 2．定期复查CT。
(2分)四、治疗原则：3分1．密切观察生命体征、控制血压。
(1分)2．脱水降颅压。
(1分)3．必要时手术治疗。
(1分)7号题男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾。
平片见阁下游离气体。
诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）弥漫性腹膜炎慢性胃炎鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂治疗手术为主诊断及诊断依据：诊断：1.二指肠溃疡穿孔2.弥漫性腹膜炎（二）诊断依据：1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。
2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面二、鉴别诊断：1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎5.肠梗阻三、超检查2.血尿淀粉酶测定4.三大常规、肝肾功及电解质四、治疗原则1.禁食，胃肠减压，做好术前准备2.手术治疗：穿孔修补术8号题男性患者，左侧胸痛、呼吸困难30分钟。