计算机打印病历书写要求
病例书写的规范和要求
第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。
住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。
要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。
书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。
第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。
第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。
而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。
第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。
第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
最新版《病历书写基本规范》
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
计算机打印病历书写要求
计算机打印病历书写要求
（一）打印规定：
1、纸张规格：A4纸
2、页面设置：页边距：上1.5厘米，下1.0厘米，左3厘米，右2.5厘米
3、字体字号：宋体，小四号字。
4、行间距：固定值，22磅。
5、表头按河北省医疗机构病历表格要求打印。
（二）打印要求：
1、计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和
检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
2、计算机打印病历必须严格按照病历书写规范的时限性要求及时完成，打印
后立即归入患者病历夹内。
3、各类记录录入完成后，须录入医师全名，待打印完毕后，再由医师签署全
名，以示负责。
4、已完成的病历不得随意涂改或剪贴。
门诊电子病历书写基本规范
门诊电子病历书写基本规范1. 1. 总则1. 1. 1. 为规范门诊电子病历书写，确保病历的准确性和完整性，特制定本规范。
1. 1.2. 本规范适用于各级各类医疗机构门诊部（室）及承担门诊诊疗任务的科室。
1. 1. 3. 门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
1. 2. 术语和定义1. 2. 1. 门诊电子病历：指门诊患者在医疗机构就诊过程中，医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。
1. 2. 2. 门诊病历首页：指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。
1. 2. 3. 门诊病历记录：指记录患者就诊过程中，医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。
1. 2. 4. 门诊病历归档：指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。
1. 3. 门诊病历书写的基本要求1. 3. 1. 门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。
1. 3.2. 门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。
1. 3. 3. 门诊病历书写应保证病历内容的完整性，不得遗漏重要信息。
1. 3. 4. 门诊病历书写应确保病历内容的准确性，不得编造、篡改病历信息。
1. 3. 5. 门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。
1. 4. 门诊病历书写的具体要求1. 4. 1. 门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。
1. 4.2. 门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
1. 4. 3. 门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。
1. 5. 门诊病历书写的培训与考核1. 5. 1. 医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
1. 5.2. 医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。
电子病历管理暂行规定
电子病历管理暂行规定都江堰市第二人民医院电子病历管理暂行规定第一条目的为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》要求及其它相关文件，结合我院实际情况制定本规定。
第二条概念电子病历指医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，是住院病历的一种记录形式，包括传统病历的所有信息，并能等同实现传统病历的全部功能。
第三条电子病历的建立1、电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。
2.电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。
3、建立电子病历的医务人员应取得执业医师资格证与本院处方权。
4、进修、实习、规培、轮转及试用期医务人员建立的电子病历，必须由所在临床科室带教医师审阅、修改并亲笔手写签名后方为生效。
5.医务人员应确保书写的电子病历的真实性。
第4条电子病历的格式要求1、电子病历的书写应当遵循客观、真实、规范、完整、及时的原则。
应使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
2.电子病历的书写必须由本科部临床医生以个人工作编号和密码登录住院医生工作站后进行，各临床医师对个人工号、密码的使用、保管负责。
3.电子病历的格式（字体、大小、行距、标题居中、日期对齐等）由系统统一设置，任何部门或个人不得擅自更改。
4、电子病历必须及时打印；入院记录、手术记录和系统栏目“同意书及其他”中的内容应单独打印；病程记录采用连续书写每日打印（续打）；所有打印出来的页面（内容）均应归入病历夹内，便于上级医师审阅。
5.电子病历打印后，应当打印作者姓名，并由作者本人签名；如果需要上级医师签字，则上级医师应在作者签字后亲自签字。
医生电子病历管理制度
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
医院电子(打印)病历书写管理制度
电子（打印）病历书写管理制度
根据卫生部《电子病历规范》，结合我院实际，制定本制度。
一、根据《电子病历规范》要求给予医师相应级别书写及审核权限。
二、计算机打印病历的书写，符合卫生部《病历书写基本规范》。
并按相关要求，进行病历管理和质量监控。
三、电子病历修改时，必须保留原病历版式和内容，系统留痕；在病历文本中，显示标记元素和所修改的内容及准确时间。
归档后的电子病历，禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。
四、电子病历采取由信息科设定的统一格式任何科室和个人不得擅自更改。
五、电子病历系统设有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制，且复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
禁止使用模版无原则拷贝复制病历记录。
六、电子病历打印归档后，原则上不允许借出。
如需借出的由科主任签名按医院相关规定借出，并于三天内归还。
七、各种知情同意书打印后，由患者或家属签名。
但必须有医生手写签名；发生医疗纠纷时，病案管理人员将打印的电子病历在医务科和电子病历持有人在场的情况下封存。
八、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责。
信息科负责数据形式的电子病历编护，病案室负责纸质电子病历的保管。
《病历书写规范细则》
• 病历中的告知主要以书面告知为主，告知
内容应具有针对性。
编辑课件
(三)医疗告知对象
• 1.患者本人。当患者本人为完全民事行为能
力人时，告知的对象首先是患者本人。 《民法通则》规定：“十八周岁以上的公民 是成年人，具有完全民事行为能力，可以 独立进行民事活动，是完全民事行为能力 人。十六周岁以上不满十八周岁的公民， 以自己的劳动收入为主要生活来源，视为 完全民事行为能力人”。
编辑课件
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的有
关记录，如"病程记录"等，本医疗机构注册 的医务人员应及时审阅、修改并签名。
• 乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要
由执业助理医师书写。
• 上级医师应及时对与自己有关的记录进行
审阅、修改并签名确认。
编辑课件
七、患者的知情同意权
• 患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、
为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份 代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者 签署知情同意书前，应当签订《授权委Biblioteka 书》， 《授权委托书》须存入病历。
• 患者随时有权撤销授权。授权撤销后，告知时应
向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意 书。
编辑课件
• 4.近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由
• 近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力
人。
编辑课件
• 5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救
患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关 系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下 几种情形:
• （1）患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无
江苏省电子病历书写规范
江苏省电子病历书写规范篇一：江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增加急诊观察病历书写要求。
3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。
3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。
第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。
2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。
5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。
病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管理制度一、农垦总医院手写病历和计算机打印病历并存。
在同一份计算机打印病历中有计算机打印和手写两部分组成。
计算机打印的病历有电子版和文本版两种版本存在。
两种版本的格式内容应保持一致，共同纳入病历管理范畴，具有同样的功能和用途。
二、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
凡有完成时限要求的病历记录应书写时间到时、分、书写记录的时间应及时、准确，病历记录的书写事件应与创建时间相一致。
三、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文，不允许使用“-”“+”等符号，应书写“阴性”或“阳性”。
应文字工整、自己清晰、标点及术语正确、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
纸质病历及电子病历必须按规定的A4纸张规格，统一格式和内容书写。
四、病历种类使用规范1、进修、实习、试用期服务人员应书写纸质住院记录或纸质再次住院记录，不允许试用计算机书写。
其手写住院记录经上级医师审查修改签字后，在由高年资住院医师书写入院记录再次入院记录（专科疾病书写专科入院记录，非专科疾病书写普通入院记录）。
2、低年资住院医师应书写住院记录，再（多）次入院的患者书写再（多）次住院记录，24小时内入出院（死亡）的患者书写24小时入院（死亡）记录，其后不需再附入院记录。
3、在无进修、实习、试用期医务人员书写住院记录的情况下，高年资住院医师应书写表格式住院记录（专科疾病书写表格式专科住院记录，非专科疾病书写表格式普通住院记录），再（多）次入院的患者书写再（多）次住院记录，24小时内出院（死亡）的患者书写24小时入出院（死亡）记录，其后不需再附入院记录。
4、中西医结合科病历按中西医病历格式要求书写。
5、本科毕业来院三年内，每年书写住院记录不得少于100份；硕士毕业来院一年内书写住院记录不得少于60份；博士毕业来院一年内书写住院记录不得少于40份。
在规定时间内书写的住院记录份数不足，病历书写质量甲级合格率未达到100%，延续住院记录的书写时间至达标。
门诊病历编写规范
门诊病历编写规范
目的
本文档旨在规范门诊病历的编写，提高病历的质量和完整性，以便医生能够准确了解病情并提供合理的治疗方案。
适用范围
本规范适用于所有医院门诊部的医生、护士和相关医务人员。
编写要求
1. 病历必须使用电子病历系统进行编写，确保病历的安全性和可访问性。
2. 病历必须按照病人就诊的实际情况编写，内容真实准确，不得敷衍塞责。
3. 病历必须采用规范的医学术语和逻辑结构，以确保医生能够清晰理解病情。
4. 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史等内容必须详细完整，不能遗漏重要信息。
5. 病历中的体格检查、辅助检查和诊断结果必须根据实际情况进行记录，不能捏造或随意填写。
6. 病历必须包括医生的诊断意见、治疗方案和预后预测，以便医生能够对病情进行综合评估和处理。
7. 病历必须注明就诊日期和医生的签名，确保病历的时效性和责任明确性。
注意事项
1. 门诊病历应当遵守医疗机构的相关法律法规，不得违反患者隐私保护的规定。
2. 门诊病历应当及时更新，记录病情的变化和治疗的效果。
3. 医生应当严格遵守医疗纪律和职业道德，不得在病历中写下不当言论或个人观点。
以上是门诊病历编写规范的要求和注意事项，请广大医务人员严格按照规范操作，保证病历质量，提高医疗服务水平。
病历书写规范(第2版)
2021/10/10
20
日间病房病历
1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要 求执行。
2.入院后，在手术(治疗〉前完成入院首次病程录，做好各项准备 并签署日间病房知情同意书、手术(治疗〉知情同意书及麻醉知情 同意书(局部浸润麻醉除外〉。非患者本人签署的知情同意书按 《病历书写规范》要求执行。
9、采用24小时制和国际纪录方式，急诊、抢救等记录应注明 至时、分。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08， 15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。
2021/10/10
14
10、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。
11、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医 师签名左侧，并以斜线相隔。
医务人员资格证书租赁、挂靠
医疗行为由实习医务人员所为
医务人员漏签名
2021/10/10
4
违背病历书写基本规则的现象
2. 病历记载的内容不准确 3. 病历记载不及时 4. 病历记载的内容不完整
2021/10/10
5
电子病历应用中的常见问题
• 复制导致的各种（离奇）错误 • 病历书写级修改超时问题 • 电子病历的真实性受到质疑 • 电子病历的法律效力问题 • 年轻医生的基本功培养问题 • 电子病历的安全性问题
2021/10/10
30
中医科病历书写要求
1.中医病历书写规范的基本规则和要求同《病历书写规范》。 2.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中
中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。 4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准： 5.中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医
【精编范文】医院诊断证明纸张大小-范文word版 (9页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==医院诊断证明纸张大小篇一：计算机打印病历书写要求潢川县第二人民医院打印病历书写要求打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。
在医院没有开通医生工作站实行电子病历系统之前，病房可以实行单机板打印病历。
电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
一、采用计算机打印病历纸，按统一设定的模板进行录入和打印。
㈠纸张规格统一纸张A4㈡页面设置⒈ 页边距上：2.5厘米下：2.0厘米左：2.5厘米右：2.0厘米⒉ 页眉：2.2厘米⒊ 页脚：1.75厘米⒋ 字体：黑色宋体⒌ 字号：小四号⒍ 行距：固定值，22磅，7.对齐方式：两端对齐二、要求⒈ 计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
⒉ 目前打印病历包含入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、出院记录等，病程记录必须严格按照时限要求及时完成，内容满一页后即刻打印并签名，并立即归入患者病历夹内。
入院记录、首次病程记录原则上必须按时限要求打印出来并签名。
⒊ 入院记录及病程记录等录入后，须录入医师全名。
待打印完毕后，再由医师用蓝黑墨水笔签署全名(，以示负责。
⒋ 已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。
上级医师对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签全名。
一页病历中修改超过3处时，下级医师要重新打印。
⒌ 对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的抢救记录，由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应签名确认。
医院打印病历格式及要求制度
打印病历格式及要求制度
一、打印病历规范总体要求:简洁、实用、美观、大方、节约纸张。
二、计算机打印病历须符合《**省病历书写规范》内容要求。
三、纸张尺寸为A4。
四、纸张边距（单位mm）：奇数页左边距25，奇数页右边距15，偶数页左边距15，偶数页右边距25；上边距20，下边距15。
五、病历首页标题（医院名称）使用小二号毛体，副标题（住院病案首页）使用三号宋体,其它内容为五号宋体,行间距为18磅，字间距为标准间距。
六、住院病案（首页除外）标题（医院名称）使用黑色三号毛体，副标题为黑色小三号宋体；病程记录中上级医师查房等项目标题使用黑色加粗四号宋体；病历内容使用黑色小四号宋体字；英文字母和数字使用黑色小四号字Times New Roman字体。
七、住院病案（首页除外）内容行间距为24磅，字间距为标准字间距。
八、纸张须进行正反双面打印。
九、打印字迹须清晰、墨色均匀。
十、打印页码位置奇数页居右，偶数页居左。
十一、打印病历归档后不得修改。
十二、打印病历除计算机打印签名外须同时有手工签名。
十三、打印病历每页均须有手写签名（**历书写规范要求）。
十四、打印病历须与电子病历系统中的最终版一致。
电子病历书写规范
电子病历应用管理规范（试行）２017.4．1ﻫﻫ第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历,下同)应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
ﻫ第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
ﻫ第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
ﻫ第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
ﻫﻫ第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
ﻫ第二章电子病历的基本要求ﻫ第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:ﻫ（一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；ﻫﻫ(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；ﻫ（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;ﻫ(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；ﻫﻫ(五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（201３年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
ﻫ第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。
ﻫ第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
2021年电子病历书写规范
2021年电子病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（范本）第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有___修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用___伯数字书写日期和时间，采用___小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范标准护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历X规》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对己打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复卬病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
己经复卬的护理记录容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状文案标准态的护理记实，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的点窜权限，护士长保管好木人工号暗码,避免泄露。
三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打卬预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
打印病历内容及要求
打印病历内容及要求
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如W ord文档、WPS文档等）。
打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
医疗机构打印病历应当统一纸张（A4）、字体（一般为黑色宋体）、字号（病历内容一般为小四号字、项目标题加粗）及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
具体要求如下：
1.计算机打印病历须按照本《病历书写基本规范》内容及格式要求打印。
2.打印字体颜色不得过浅，必要时应及时更换打印机色带。
3.计算机打印病历不得随意拷贝。
4.计算机打印病历及病程记录的签名除计算机打印签名外须同时有手写签名。
5.长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手写签名。
6.各类计算机打印的报告单必须有检查者手写的签名。
7.每页打印病历须有手写签名。
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计算机打印病历书写要求
计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。
目前，我院处于电子病历的初级试用阶段，电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：
⒈计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
⒉计算机打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，内容满一页即刻打印，并立即归入患者病历夹内。
3.入院记录24小时内及时完成后打印。
原则上危、重、急患者出现病情变化时，应及时记录后打印，并立即归入患者病历夹中。
4. 入院记录及病程记录等录入后，须录入医师全名。
待打印完毕后，再由医师用蓝黑墨水笔签署全名(双签名)，以示负责。
5. 已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。
上级医师对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签全名。
一页病历中修改超过3处时，下级医师要重新打印。
6. 对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的抢救记录，由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应签名确认。
对于在未联网的计算机打印的手术记录，也应由经治医师及时录入联网的计算机内，以保证系统内病历的完整性。
7. 杜绝全盘拷贝他人病案。
避免由于未进行修改，造成日期混乱或病案内容与病情不符。
8. 医务科病案质量控制小组将采用到临床各科室实时检查质控和网上实时检查质控的方法，发现问题后，提醒经治医师在当日进行修改，并列入考评。
9. 计算机病历录入、打印完成后，应按医师工作站操作规程保存在医院信息管理系统网络上，不得保存在计算机本地的软、硬盘或其它存储介质中。
10. 凡是网上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面病历为准。
11. 建立准入制度。
新入科医师取得资格证后，经科主任考核合格、医务科批准后方可获得医师工作站使用权。
12.各科室要及时备好A4纸及B5纸，打印处方、检验、检查等一律使用B5纸张。
2014年08月03日
金溪县人民医院医务科。