按ICD-10分类规则准确填写(临床医师)学习资料

手术 操作 名称 的填
写
随着医学科学的发展，手术分 类由狭义的定义演变为现在的 广义定义，即对病人实行的诊 断及治疗性操作，包括外科手 术，内科诊断或治疗性操作， 实验室及少量对标本的诊断性 操作分类。
手术 操作 名称 的填
写
受传统观念的影响，许多临床 医师包括非手术科室医生没有 意识到这些发展和变化，手术 操作名称填写不规范，只注意 外科手术的填写而忽略了诊断 与治疗性操作的填写，使收集 的资料不完整。
病案 首页 的重 要性
病案信息的作用： 1、医疗作用 2、临床研究与临床流行病学研究 3、教学作用 4、医院管理作用 5、医疗付款作用 6、医疗纠纷和医疗法律依据作用 7、历史作用
病案 首页 的重 要性
医疗付款作用：
在我国，DRGs相关疾病诊断 分组预付收费体制还处于研究 阶段，但单病种结算已广泛使 用，医保对病案的核查已成为 惯例。
一、 主要 诊断 选择 规则
当两个疾病或者一个疾病诊断伴 有相关的临床表现被分类到一个 编码时称为合并编码。
例如：1、肝硬变
编码：K74.602
2、慢性乙型病毒性肝炎
3、食管静脉曲张破裂出 血 编码：I85.001
选择:肝硬变伴食管静脉曲张破裂出
血
K74.609+I98.202*
为主要诊断。
一、 主要 诊断 选择 规则
个部分，保证诊断的完整性。 例如：
1、心肌梗死 在无法确诊的情况下“心肌梗死 ” 可以作为诊断编码。 2、急性前壁心肌梗死 3、急性非ST段抬高性心肌梗死 4、陈旧性高侧壁心肌梗死
一、 主要 诊断 选择 规则
选择本次医疗过程中对身体危害 最大，花费医疗精力最多，住院 时间最长的疾病为主要诊断。
一、 主要 诊断 选择 规则
例如: 1、慢性支气管炎急性发作 2、支气管哮喘 3、肺源性心脏病 选择：慢性支气管炎急性发作为主
要诊断 分析：当慢性病急性发作时，选择
急性编码为主要诊断。
一、 主要 诊断 选择 规则
例如： 1、恶性肿瘤 --M8000/1 2、肺炎 3、低旦白血症 选择：癌性恶病质
C80 07 M80000/3
二、 恶性 肿瘤 的主 要诊 断的 选择
原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且 不是专门对继发部位进行治疗，选择原 发肿瘤为主要诊断。
未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继 发肿瘤为主要诊断。
肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系 首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。 如果是再次住院进行维持性治疗，选择 化疗或放疗的情况为主要诊断。病人在 治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。
常见合并诊断举例：
1、支气管扩张伴咯血 2、急性胃溃疡伴出血和穿孔 3、急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎 4、肝硬变伴食管静脉曲张 5、胆囊结石伴急性胆囊炎 6、胆总管结石伴急性胆囊炎 7、二尖瓣关闭不全伴主动脉狭窄
主要 诊断 选择 规则
疾病的症状和体征不能作为主要 诊断
例如：
1、血尿 2、急性肾小球肾炎 例如： 1、腹水 2、肝炎肝硬化 例如： 1、呼吸骤停 2、肺癌 例如： 1、感染性休克 2、肺炎
二、病理诊断：指各种活检、细 胞学检查及尸检的诊断
源自文库
住院 病案 首页 填写 说明
三、损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中 毒的物质，如：意外触电、房子 着火、公路上的汽车事故、误服 青霉素。不可以笼统填写车祸、 外伤。
四、手术操作名称：指手术及非手 术操作（包括：诊断及治疗性操 作）名称
例如：1、冠心病 2、急性前壁心肌梗死 3、心功能衰竭
选择:急性前壁心肌梗死为主要诊断
一、 主要 诊断 选择 规则
例如：
1、冠心病
2、病态窦房结综合征
3、心功能3级
选择：病态窦房结综合征
分析：冠心因其住院原因各不相同，如心 绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭 等，虽然都属于冠心病的结果，但其严 重程度和医疗费用有极大的区别，不能 简单地以冠心病为主要诊断。
住院 病案 首页 填写 说明
疾病诊断的填写顺序：
主要治疗的疾病在前，未治的疾 病及陈旧性情况在后。
严重的疾病在前，轻微的疾病在 后。
本科疾病在前，他科疾病在后。
对于一个复杂的疾病诊断的填写， 病因在前，症状在后
住院 病案 首页 填写 说明
医师填写诊断时要包括疾病的 病因+（病理）+部位+临床表现三
一、出院诊断：指病人出院时医 师所做的最后诊断。
（1）主要诊断：指本次医疗过程中 对身体健康危害最大，花费医疗 精力最多，住院时间最长的疾病 诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要 并发症或伴随疾病
住院 病案 首页 填写 说明
（2）其他诊断：除主要诊断以外的 其他诊断 本科疾病在前，它科疾病在后，治 疗的疾病在前，陈旧性，未治的 疾病在后。
病案 首页 填写 要求
病案首页浓缩了整份病案中最重 要的内容，按标准要求填写好病 案首页已成为临床医师的一项重 要工作。
病案首页分为三部分： 第一部分：病人的基本情况 第二部分：医疗情况（主要诊断，次要
诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原 因，手术操作名称）
第三部分：一些重要的统计数据
住院 病案 首页 填写 说明
病案室
病案 首页 的重 要性
我院病案自2003年1月1号建立 由医生工作站录入病案首页疾 病诊断及编码、手术诊断及编 码工作。
临床医师和在校学生没有接受 过国际疾病分类知识的学习和 培训，对于有关国际疾病分类 的知识、用途、临床诊断术语 与国际疾病分类的联系也了解 甚少。
病案 首页 的重 要性
由于国际疾病分类知识的不足 和空白，在填写病案首页疾病 诊断时，均已形成根深蒂固的 习惯，总是将疾病诊断顺序按 照疾病的自然发展过程书写或 先给疾病一个大的范围，然后 再写出具体的部位或性质，疾 病诊断的填写达不到分类的标 准。
病案 首页 的重 要性
目前国际上还未有统一的疾病 命名，ICD-10中的某些疾病 名称与我国现在临床上使用的 疾病名称有一定的差异，所以 造成病案首页上填写的诊断不 规范、不准确、有的甚至没有 体现出主要治疗的情况，诊断 的填写注重于疾病发展过程的 顺序，而没有突出更严重的情 况对患者生命的威胁。