消化系统病人的问诊及查体汇总
临床医学消化系统实训(病例诊断及分析)
临床医学消化系统实训（病例诊断及分析）诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断的基本步骤：1、调查研究，收集资料；2、分析、评价、整理资料；3、提出初步诊断；4、确立及修正诊断；诊断疾病步骤:1、搜集资料2、采集病史3、体格检查4、化验与特检观察疾病全过程一、搜集资料1．病史：全面系统，真实可靠；能反映疾病的进程和动态；具体病历应抓其特征；能解决约半数以上诊断问题；问诊内容（调查提纲）（一）一般项目（二）主诉促使病人就医的主要症状及其持续时间诊断的线索、意向性（指向意义）简明扼要，自己语言而非术语，时间顺序、多个症状（三）现病史即疾病的全过程，是病史的主体疾病的发生：日期、时间、缓急病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素病情发展与演变：主要症状的变化新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…病后一般情况变化（三）过去史曾一般健康情况患疾病，包括传染病外伤手术史（四）预防接种史（五）过敏史（六）个人史一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好、职业、工作条件、习惯与嗜好、婚姻史、月经、生育史（七）家族史双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病、遗传疾病2．体格检查：全面系统重点深入；边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通；可解决大部分临床诊断；3、实验室及其它检查：部署检查应注意的问题：检查的意义；检查的时机；检查的敏感性、特异性、准确性；检查的利弊及安全性如何？成本效果分析。
二、分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1—2个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符二、分析、评价、整理资料将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。
对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。
中医对于消化系统疾病的辨证与治疗
中医对于消化系统疾病的辨证与治疗消化系统疾病是指影响胃、肠等消化器官功能的各种疾病，如胃炎、胃溃疡、肠炎、便秘等。
中医学作为我国传统医学的重要组成部分，对于消化系统疾病的辨证与治疗具有独特的优势和有效的治疗方法。
本文将从中医的角度探讨消化系统疾病的辨证与治疗。
一、中医对于消化系统疾病的辨证中医认为，消化系统疾病由于不同原因导致气滞、湿浊内积、阴阳失调等病理变化，通过辨证可以准确判断疾病的病源、病机和病理变化，为治疗提供依据。
1. 辨证方法中医辨证主要包括望、闻、问、切四诊法。
望诊通过观察病人的面色、舌质、舌苔等，了解病人的气色、液态、精神等情况；闻诊通过闻病人的气味，了解病人的体臭是否正常；问诊通过询问病人的病史、症状等，了解病人的疾病情况；切诊通过按摩病人的穴位、脉搏等，了解病人的脉象是否正常。
2. 辨证要点中医辨证要点主要包括四诊合参、辨证求因、辨证属于和辨证病名等。
四诊合参指的是通过望、闻、问、切四诊相互印证，全面准确地判断病人的病机；辨证求因指的是确定病人的疾病原因，例如饮食不节、情志不和、劳倦过度等；辨证属于指的是将病人的辨证归属于中医学中的某种辨证类型，例如气血两虚、湿热积聚等；辨证病名指的是根据辨证结果确定病人的病名，例如“肝胃湿热”。
二、中医对于消化系统疾病的治疗中医治疗消化系统疾病的方法一般包括药物治疗、针灸疗法、中药汤剂等。
1. 药物治疗中医药物治疗消化系统疾病主要通过调整体内的阴阳平衡、气血运行等来达到治疗的目的。
常用的中药包括黄连、半夏、厚朴等，这些药物有清热解毒、理气健胃等作用。
同时，中药制剂也是常用的治疗方法，如六味地黄丸、四君子汤等。
2. 针灸疗法针灸疗法是中医治疗消化系统疾病的另一种有效方法。
通过刺激人体的穴位，调整体内的气血流通和阴阳平衡，达到治疗的效果。
常用的穴位有足三里、关元、足三阳等。
针灸疗法可以改善胃肠的功能，缓解胃痛、腹泻等症状。
3. 中药汤剂中药汤剂是中医治疗消化系统疾病的重要方式之一。
(word完整版)消化内科三年级专业OSCE
内科三年级住院医师规范化培训结业实践技能考核试题第一站：问诊、重点查体、给出诊断和鉴别诊断（15min/15分）考题：患者，男性，55岁，上腹痛8小时。
第二站：急诊处理（15min/15分）考题：男性48岁，呕血3次，历时2小时。
第三站：临床思维1（15min/15分）考题：患者，女，28岁，右上腹疼痛1天，来我院就诊。
您作为接诊医生，请补充问诊、重点查体、安排辅助检查，并总结病例特点，给出诊断及鉴别诊断。
第四站：临床思维2（15min/15分）考题：患者，女，50岁，腹痛伴反复低热2个月。
您作为接诊医生，请补充问诊、重点查体，给出初步诊断、安排辅助检查及治疗第五站：综合技能（15min/20分）考题：患者，女，50岁，腹痛伴反复低热2个月。
辅助检查：腹部B示：肝胆胰脾肾输尿管无异常，子宫、附件正常，中量腹水。
根据以上信息，请选择检查方法并进行技能操作腹腔穿刺术第六站：心电图及影像学判读（15min/20分）心电图题目一：患者，男，51岁，劳累后感心前区疼痛，活动后加重。
心电图参考诊断意见：急性心肌梗死心电图题目二：心电图参考诊断意见：窦性心律，正常心电图心电图题目三：心电图参考诊断意见：房颤，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞心电图题目四：心电图参考诊断意见：阵发性室上性心动过速心电图题目五：王某某，男性，52岁。
有高血压，糖尿病史。
因“反复心悸，头晕2月余”入院，心电图参考诊断意见：心房颤动，III 度房室传导阻滞影像学题目一：患者，男性48岁，呕血3次，历时2小时。
临床影像学诊断：肝硬化并腹腔积液影像学题目二：患者，女性，右上腹痛1天临床影像学诊断：胆囊结石伴胆囊炎影像学题目三：患者中年男性，上腹痛8小时临床影像学诊断：急性胰腺炎。
消化系统病人的问诊及查体汇总
实训十消化系统病人的问诊及查体[实习目的]1、通过胃肠道病人的问诊及查体了解这类病人的主要症状及体征。
2、根据病史、查体、化验的结果初步认识胃肠道疾病。
[实习方法]1、同学分组到病房，由一人作主要问诊及查体，一人作补充问诊及查体，其余同学作记录。
2、老师小结。
[实习时间安排]3学时胃肠道病人的检查[实习内容]包括食道、胃、小肠、大肠的疾病，在全面询问病史及查体基础上，特别注意以下内容。
一、问诊：（一）主诉：（二）有关现病史的询问：1．食欲情况。
2．疼痛：包括部位、性质、特点、时间、放射部位，疼痛增加与减轻因素，与饮食关系，体位关系及其伴随症状，如发烧、血便、呕吐、腹泻、血尿、黄疸、休克。
3．恶心、呕吐情况、呕吐时间、呕吐量，吐出物颜色、有无特殊气味。
4．反酸、烧心、嗳气。
5．大便情况：便秘、腹泻、大便性状。
6．有无吞咽因难，是间歇性还是进行性等。
（三）有关既往史应重点询问，有无胃肠道疾病的历史，有无胆囊炎、膜腺炎等历史，女病人应询问有无妇科病及停经史等。
（四）有关个人史应询问：1．饮食种类及饮食习惯。
2．有何不良嗜好，如烟、酒。
3．劳动条件。
是否经常接触铅、汞等。
二、体格检查：（一）一般情况尤其是发育营养状况。
（二）淋巴结检查：应特别注意左锁骨上淋巴结是否长大，变硬。
（三）腹部检查：应特别注意局部膨隆，蠕动波（部位及方向）压痛点，振水声，移动性浊音，肠蠕动波之变化。
肝脏、胆道疾患病人的检查[实习目的]1、通过肝脏、胆道病人的询问及检查，了解这类病人的主要症状及体征。
2、根据病史、查体、化验结果，初步认识肝脏，胆道疾病。
[实习内容]常见疾病有肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石症及胰腺炎，全面询问病史及查体基础上，特别注意以下内容。
一、问诊：（一）主诉：（二）有关现病史应询问。
1．食欲的变化。
2．恶心、呕吐、呕血。
3．疼痛部位、性质及放射性等。
4．排便情况（腹泻、便秘）及大便性状（柏油样、陶土样）。
5．黄疸、皮肤搔痒、发热、腹胀、小便颜色。
问诊及体格检查实习资料大全
问诊及体格检查实习一问诊示教及病历书写实习二一般检查、头颈部正常检查实习三一般检查、头颈部的异常检查实习四常胸廓及肺部体格检查实习五常胸廓及肺部体格检查实习六呼吸系统疾病临床实习与讨论实习七常心脏、血管体格检查实习八常心脏的视、触、叩诊实习九常心脏的听诊、血管检查实习十血管系统疾病临床实习与讨论实习十一正常腹部体格检查实习十二异常腹部体征检查实习十三脊柱四肢及肛门外生殖器检查实习十四消化系统病人的问诊及查体实习十五正常神经系统检查实习十六异常神经系统检查实习十七全身体格检查实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。
二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。
[实习方法]由教师选择一病例问诊示教，同学仔细听取，学习问诊方法，并作记录，整理问诊内容，书写病历〔病史局部〕，交教师审阅、修改。
[实习内容]一、介绍病房实习考前须知：1．遵守病房规那么、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握根本检查方法以前不能检查病人。
对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。
2．要同情、保护、体贴病人、防止因实习给病人增加痛苦。
3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。
作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。
二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。
病房工作由主要由医师、护士来完成。
医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。
主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下催促检查治疗方案的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。
护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。
负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。
三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录〔如化验记录单、手术记录单、治疗单等〕，转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
消化系统疾病的常见症状和诊断方法
消化系统疾病的常见症状和诊断方法一、消化系统疾病的常见症状1. 腹部不适：腹泻、便秘、腹胀等。
这些不适可能是由于消化道功能紊乱引起的，比如消化不良、肠易激综合征等。
2. 上腹部疼痛：上腹疼痛是最常见的消化系统问题之一。
它可以是急性或慢性的，有时可能与食物摄入相关。
3. 食欲改变：食欲减退或过度饥饿感都可能是某些胃肠道问题的表现，如胃溃疡或十二指肠溃疡。
4. 恶心和呕吐：这些是大多数胃肠道问题的普遍表现，如胃食管反流、胆囊结石或胰腺问题等。
5. 肝功能异常：黄疸、身体发黄以及意识改变等都可能是肝功能异常引起的。
这些问题可能与肝硬化、乙型肝炎或其他严重肝脏问题有关。
6. 吞咽困难：吞咽时感觉有堵塞或有异物感，可能是食道炎、食管癌等胃食道问题的症状。
7. 不明原因的体重变化：无论是快速减肥还是快速体重增加都可能是胃肠道问题的表现，如克罗恩病、溃疡性结肠炎等。
二、消化系统疾病的诊断方法1. 临床问诊：医生将详细地询问您的症状、过去的病史以及家族遗传情况。
这一步通常能够帮助医生初步判断您是否患有消化系统相关的问题。
2. 化验检查：包括血液检查和大便检查等。
血液检查可以通过测试血红蛋白水平、白细胞计数和肝功能等指标来评估消化系统健康程度。
大便检查则可用于排除消化道感染和隐血等问题。
3. 影像学检查：X射线、超声波和MRI等影像学技术可以提供更详细和准确的信息，帮助医生确定患者是否存在器官异常或结构问题。
4. 内窥镜检查：内窥镜是一种用于检查消化道内部情况的工具。
医生可以通过口腔或肛门将内窥镜引入体内，观察和评估食管、胃、肠道以及与之相关的组织和器官。
5. 生物组织检查：例如活检和细胞学检查等可以帮助医生确定病变的性质，进而制定治疗方案。
活检是通过获取组织样本进行实验室检测，而细胞学检查则是对各类细胞进行形态学和生理学特征的观察。
6. 钡餐：钡餐是通过让患者喝下含有钡剂的溶液，然后使用X射线拍摄消化道影像。
这一方法可帮助医生了解消化系统功能异常的情况，如食管逆流、溃疡等。
消化系统病例标准化病人
消化系统病例标准化病人——消化性溃疡案例：主述：男性，38岁，间断性上腹痛4年，加重1周。
现病史：患者4年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。
发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。
1周因劳累，少量喝酒后再次出现上述症状，大小便正常。
既往无其他特殊疾病史，吸烟史10年。
既往史：在16岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。
10年前做过阑尾炎手术。
对磺胺类药物过敏个人史：已婚，妻子身体健康，有抽烟史10多年。
家族史：母亲有冠心病，父亲身体健康。
体格检查：T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。
体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
实验室检查：血常规：Hb：135g/L，WBC：7.2×109/L，N：65%，L：35%，Pt：200×109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡可能性大）。
诊断依据：（1）慢性病程，反复上腹痛4年，周期性即季节性（秋冬、冬春交季），节律性即与饮食相关：餐后腹痛明显，空腹减轻。
（2）查体：除剑下压痛（+），无其他阳性体征。
（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。
2.鉴别诊断（1）十二指肠球部溃疡。
（2）慢性胃炎。
（3）胃癌。
（4）慢性胆囊炎、胆石症。
（5）功能性消化不良。
3.进一步检查（1）大便常规（包括隐血）。
（2）胃镜及胃粘膜活检、幽门螺杆菌HP检测。
（3）胃液分析。
4.治疗原则（1）一般治疗：戒烟酒，避免过度劳累、精神紧张、辛辣及甜食等。
（2）药物治疗：抑酸剂，碱性抗酸剂，胃粘膜保护剂，抗Hp治疗。
（3）预防复发：维持治疗或间歇治疗方案。
消化系统疾病的护理诊断及护理问题
消化系统疾病的护理诊断及护理问题引言消化系统疾病是指影响胃、肠、肝、胆、胰等消化器官正常功能的各种疾病，包括胃炎、溃疡病、肝炎、胰腺炎等。
这些疾病会导致消化功能紊乱，给患者带来诸多不适和健康问题。
本文将探讨消化系统疾病的护理诊断及护理问题，以期提供科学的护理方案，促进患者康复。
护理诊断消化系统疾病的护理诊断是基于对患者全面评估的基础上，根据其症状和病情，确定的患者实际或潜在的健康问题。
以下是常见的消化系统疾病的护理诊断：1. 有关胃酸分泌功能的护理诊断：- 高胃酸分泌：鉴于患者存在胃酸分泌过多，护理重点应放在控制胃酸分泌，减少胃酸腐蚀的效果上。
- 低胃酸分泌：针对胃酸分泌不足的患者，护理关注点主要是通过饮食和药物辅助调整胃酸分泌功能。
2. 有关营养摄入和消化吸收的护理诊断：- 饮食不足：有些消化系统疾病会影响患者的食欲和食物摄入，在这种情况下，护理重点应放在提供充足的营养，维持患者的营养平衡。
- 营养不良：某些消化系统疾病，如肠道吸收不良综合征，会影响食物在消化道内的吸收，护理应重点关注营养补充和调整饮食结构。
3. 有关肠道功能异常的护理诊断：- 肠动力障碍：针对消化系统疾病引起的肠动力障碍，护理关注点主要是通过药物和饮食辅助来促进肠道蠕动和排便。
- 肠梗阻：对于消化系统疾病引起的肠梗阻，护理重点应放在解除肠梗阻，消除患者的不适。
护理问题在消化系统疾病的护理中，我们还需要对患者可能面临的护理问题进行全面的评估，并提供相应的护理措施。
以下是常见的护理问题及相应的护理措施：1. 饮食问题：- 调整膳食结构，提供易消化和高营养的食物。
- 给予营养素补充剂，如维生素和矿物质。
- 定时餐食，避免暴饮暴食和过度饥饿。
2. 肠道问题：- 促进肠道蠕动，如进行腹部按摩和进行适度的活动。
- 给予药物治疗，如促进肠蠕动的药物。
- 监测肠道排空情况，及时发现肠梗阻等问题。
3. 症状管理：- 对于消化不良症状，可采用药物治疗或采取非药物干预，如饮食调整和减轻压力。
临床消化系统诊断要点
消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）3.消化性溃疡病胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食＋腹痛＋粘液脓血便＋里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。
确诊时选CT一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音9.肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影12.急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13.急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高（2）肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位（3）消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血＋停经史＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋绒毛膜促性腺激素（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化＋突发腹痛＋囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋脓性分泌物14.消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）（3）肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便＋皮肤瘙痒（6）结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块15.肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口16.腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤＋血尿肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体17.腹外疝（斜疝）=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊消化系统疾病进一步检查1.胃镜、结肠镜、直肠镜2.消化道造影3.腹部B超、CT4.立位腹平片5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6.HP检测7.腹腔穿刺8.淋巴结活检或肝活检（病例监测）9.实验室检查：（1）血尿淀粉酶（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等消化系统治疗原则一、一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导二、病因治疗（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克（3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压（4）维持水电解质酸碱平衡三、对症治疗四、手术：切除或修补五、肿瘤：1）手术治疗2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗呼吸系统疾病诊断公式1.急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋发热2.肺炎（1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影3.结核病（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）（4）肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血5.COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%6.肺脓肿=脓臭痰＋高热＋X线片/CT显示液平7.肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺8.肺心病=慢性肺部疾病病史＋心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标I型：PaO2<60mmHg PaCO2正常-重症肺炎诱发II型：PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg-慢阻肺诱发11.胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音呼吸系统疾病检查项目1.胸部X片、胸部CT2.PPD、血沉3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌4.肺功能5.肝肾功能6.血气分析7.纤维支气管镜8.痰液脱落细胞检测9.淋巴结活检10.血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3.肿瘤（肺癌）（1）手术治疗（2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗循环系统疾病诊断公式1.冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级：心源性休克2.高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）1级 140-159或90-99 低于160/1002级 160-179或100-109 低于180/1103级≥180或≥110危险程度分层低危：1级。
消化系统病例分析
消化系统病例分析病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱病例2上腹部疼痛,反酸病例3腹痛,恶心、呕吐病例4黏液脓血便伴腹痛病例5黄疸、柏油样便、谵妄病例6上腹部疼痛,黑便,呕血病例7腹胀,黑便,呕血病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵××,男性,56岁。
主诉食欲不振5年,呕咖啡样物1天,意识错乱5小时。
现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。
1天前患者呕咖啡样物2次,呈喷射状,含有血凝块,总量约800ml,未排黑便。
5小时前烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
1小时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正确回答问题。
既往史15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。
6年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。
无长期大量饮酒史。
体格检查T 37.0℃,P 90次/分,R 18次/分,Bp 100/60mmHg。
嗜睡状态,压眶反射存在。
面色灰暗黝黑,巩膜黄染。
可见肝掌,颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。
心肺查体正常。
腹部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌张力增强,扑翼样震颤(+)。
问题1该患者临床诊断有哪些疾病?解说①上消化道出血;②乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期;③肝性脑病三期。
问题2该患者的病史有何特点?是怎样演变的?目前发展到什么程度?解说根据疾病发展的时间顺序,该患者的病史有如下特点:①有明确的肝病病史:15年前患有乙型肝炎,6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。
③上消化道出血:呕咖啡样物约800ml,呈喷射状,含有血凝块。
④5小时前有精神错乱和行为异常:烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
⑤目前处于嗜睡状态。
从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
消化系疾病症状和体征概述
呕血与咯血的鉴别
呕血
咯血
病因
出血前症状
出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便
出血后痰性状
消化性溃疡、肝硬化、急性糜 肺结核、支气管扩张
烂出血性胃炎、胆道出血
症、肺炎、肺脓肿、
肺癌、心脏病等
上腹不适、恶心、呕吐等
喉部痒感、胸闷、咳 嗽等
呕出、可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红
咯出 鲜红
食物残渣、胃液
痰、泡沫
触诊手法
浅部触诊 用近端手指的掌面轻触腹壁，不用 滑动，压力约下压腹壁1cm深度，用以发现腹 壁的紧张度，抵抗感，表浅的压痛、肿块、搏 动和腹壁上的肿物。
深部触诊 掌指关节和远端手指掌面深压腹壁， 下压腹壁2cm以上，深压、滑动触诊，用以感 知腹腔内脏器。
触诊手法
双手触诊 冲击触诊 浮沉触诊，用于大量腹水时检查深
位和速度，食管出血？鲜红，咖啡样， 胃内病变？
问诊要点
4 呕血量 可估计出血量，但由于部分血 滞留在胃内，应根据全身反应准确估计 出血量。
5 患者的一般情况 对估计血容量丢失最 为重要，生命体征。
6 既往病史
消化道出血诊断的确立
根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床 表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红 蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的试 验室证据，可作出消化道出血的诊断。 需排除：1 消化道以外的出血因素
酸性
碱性
有、可为柏油样、呕血停止后 除非咽下、否则没有
仍停止数日
无痰
常有血痰数日
便血（hematochezia）是指消化道出血，血 液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红 或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变， 须经隐血试验才能确诊者，称为隐血。
消化内科疾病的临床表现与诊断要点
消化内科疾病的临床表现与诊断要点消化内科疾病是指影响胃肠道和消化系统的各种疾病。
这些疾病的临床表现多种多样，对于医生和患者来说，正确的诊断是至关重要的。
本文将介绍消化内科常见疾病的临床表现和诊断要点。
一、胃炎和胃溃疡胃炎和胃溃疡是最常见的消化内科疾病之一。
其主要症状包括上腹痛、胃灼热感、腹胀、食欲不振等。
患者还可能出现恶心、呕吐、便血等症状。
诊断胃炎和胃溃疡的主要方法是通过胃镜检查和组织活检。
二、胃食管反流病（GERD）GERD是指胃内容物反流到食管引起的一系列症状。
其主要表现为胸骨后疼痛、烧心感、反酸和嗳气等。
逆流症状常在进食后数小时加重，并可因体位改变、夜间平卧加重，严重时可引起呕吐、吞咽困难和体重减轻。
诊断GERD的方法包括症状评估、内镜检查以及相关的检测如24小时食管内pH监测。
三、胃肠道感染胃肠道感染通常由细菌、病毒或寄生虫引起。
患者常表现为腹泻、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。
严重的感染可能导致脱水、发热和全身乏力。
诊断胃肠道感染的主要方法是检测粪便标本中的病原体。
四、胃肠道出血胃肠道出血是胃肠道疾病中的严重并发症之一。
其临床表现包括黑便或呕血、腹痛、贫血等。
如果出血量大，患者还可能出现休克和意识障碍等症状。
诊断胃肠道出血的方法包括胃镜检查、放射学检查和化验等。
五、胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤的临床表现常常不具特异性，但如果有体重减轻、慢性腹泻、贫血等症状，应引起警惕。
诊断胃肠道肿瘤的主要方法是通过内镜检查和组织活检。
六、胆囊疾病胆囊疾病包括胆囊炎、胆石症等。
其主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐和胀气等。
胆囊炎常伴随发热和白细胞增多。
诊断胆囊疾病的方法包括B超、CT检查和胆囊功能检查。
七、肝病肝病包括肝炎、肝硬化等。
肝炎的主要症状为乏力、食欲不振、黄疸和肝区疼痛等。
肝硬化的症状有腹水、黄疸、肝掌等。
诊断肝病的方法包括肝功能检查、肝脏超声和病毒标志物检测等。
八、肠道炎症性疾病肠道炎症性疾病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。
消化系统疾病护理诊断
消化系统疾病：胃痛护理诊断：不舒适：胃脘痛（1）向病人解释发生疼痛的原因和诱发因素，如受凉，生气，饮食不节等（2）观察记录疼痛性质，程度，时间，发作规律，诱发因素等（3）注意休息和保暖，汤药宜温服。
（4）保持情绪稳定，心情要开朗，克服情绪影响，避免过饱和进食粗糙食物，忌辛辣，油炸酒类咖啡浓茶等。
保持大便通畅。
（5）帮助病人掌握饮食规律，饮食宜忌，（6）正确服药，对胃有刺激性的药物宜饭后服，减少对胃粘膜的刺激。
护理诊断：不舒适：胃脘胀满（1）做好情志护理。
给予精神安慰，保持心情舒畅，使气血流畅，增强脾胃功能。
（2）控制饮食摄入量，少食多餐，宜进食营养丰富易于消化的饮食。
忌生冷，油腻，辛辣，刺激和坚硬不消化的食物。
护理诊断：不舒适：恶心呕吐（1）从进食的环境中清除令人不悦目的东西和令人不愉快的气味儿（2）鼓励病人进食后采取半斜仰卧位，改变姿势时动作要慢（3）做好口腔护理，避免刺激咽喉部而加重症状，饭后漱口，有嗳腐吞酸时随时漱口。
（4）呕吐时协助病人采取半坐位，轻拍背部，吐后用温水漱口，及时更换衣被。
（5）消除紧张情绪避免恼怒，抑郁情志刺激，保持安静。
呕吐剧烈的时候暂时禁食护理诊断：饮食调护的需要：（1）保持室内环境清洁，空气清新，减少环境中的不良刺激对食欲的影响。
（2）向病人讲解摄取足够营养以满足身体需要，对保持或恢复身体健康的重要性。
饮食以清淡富营养的流质或半流质为宜，恢复期可逐步改为软饭，少食多餐，清淡素菜为宜。
（3）指导病人进食要定时，定量，有节制。
不可暴饮暴食。
注意饮食卫生。
食物品种要多样化。
护理诊断：活动无耐力：（1）协助做好生活起居如穿衣，洗脸，送水，送饭等。
（2）减少周围的干扰，避免不必要的操作，保证病人得到充分的休息和睡眠（3）在病情许可的情况下，鼓励病人适当运动，活动时要注意安全腹痛护理诊断缺乏自我调护的知识：（1）讲解饮食卫生，不吃生冷，腐败食物，蔬菜要洗净，炒熟。
节制饮食，勿暴饮暴食，或过食肥腻生冷之品。
消化系统疾病病人诊查—消化系统常见症状问诊腹痛、黄疸、呕血便血
12
胆汁淤积性黄疸的实验室检查
13
胆汁淤积性黄疸的实验室检查
➢ 血清总胆红素↑
衰老红细胞
➢ CB、UCB均↑ ➢ 尿中结合胆红素定性试验(+) ➢ 尿胆原可↑：因肝功能障碍
亦可↓：在疾病高峰期 ➢ 肝功能损害
UCB
入肝
CB
胆道梗阻
尿胆原×
CB入血
粪胆原 —
血中CB ↑
胆汁淤积性黄疸
胆汁淤积性黄疸
联系病理 生理改变
综合分析
作出正 确的诊断
腹痛分类
• 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为 急性腹痛 慢性腹痛
病因和发病机制
（一）急性腹痛 1、腹腔器官急性炎症
如急性胃炎、急性肠炎、急 性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎 、急性胆囊炎、胆道结石、胆道 蛔虫症、急性盆腔炎等。
病因和发病机制
（一）急性腹痛 2、空腔脏器急性梗阻或扭
胆汁淤积性黄疸的发生机制
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UCB
衰老的红
C细B胞
结合性胆红 素升高
胆C红B 素排泄 障碍
尿结合性胆 红素（+）
粪胆素（-）
胆汁淤积性黄疸的临床表现
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胆汁淤积性黄疸的临床表现
黄疸
↑
深黄 黄绿色
明显皮肤瘙痒 陶土色大便
结合性胆红素入血所致 皮肤黏膜的刺激作用
尿胆原缺如、粪胆原缺如
尿色加深
尿结合性胆红素（+）
⒈病因： ①肝外阻塞性胆汁淤积：胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、
手术后胆管狭窄； 胆管外阻塞的有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围 淋巴结癌肿转移等。 ②肝内阻塞性胆汁淤积：包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝 内胆管或形成癌栓、华支睾吸虫病等； ③肝内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁硬化 及妊娠期复发性黄疸等。
消化系统 体格检查
❖肝浊音区 见于急性重症肝炎、
缩小
胃肠胀气
❖肝浊音区 见于肝癌、肝淤血、
扩大
肝脓肿
❖肝浊音区 见于胃肠穿孔、人
消失
工气腹
肝脏叩痛
胆囊叩诊
深处被肝遮盖，临床不能用叩诊检查大小， 仅能检查有无叩击痛。
如有叩击痛是胆囊炎的重要体征。
胃泡鼓音区及脾叩诊
胃泡鼓音区：上界为横膈及肺下缘，
下界为肋弓， 左界为脾， 右界为肝左缘。 正常情况下胃泡鼓音区受胃泡含气量的多少和周围器 官组织病变的影响。
➢ 1、急性肝炎：肝轻度肿大，表面光滑，质稍韧，边缘 钝
➢ 2、肝淤血：肝明显增大，表面光滑，边缘园钝，质韧， 压痛， 静脉回流征阳性
➢ 3、肝硬化：早期肝肿大，晚期则缩小，边缘锐利，表 面小结节， 无压痛
➢ 4、肝癌：肝稍大，质地坚硬如石，表面高低不平，边 缘不整， 压痛明显
脾脏触诊
正常情况下脾脏不能触及 触诊方法：用双手触诊法
髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线（腹白线）、腹股沟 韧带、耻骨联合、肋肌角。
腹部分区 ➢ 借肋腹天然标志人为画线可。将腹部划分为几个区域
➢ 四区分法：
通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为 四区— 右上腹、右下腹、 左上腹、左下腹。
➢ 九区分法：
两条水平线（两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线） 两条垂直线（左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条垂 直线）将腹部分为井字形的九区—— 左右季肋部、左右腹 部（腰 部）、 左右髂窝部、腹部、脐部、下腹部。
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脾肿大
1、轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm 2、中度肿大：脾缘超过肋下2cm至脐水平线以上 3、重度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线（即
系统查体与问诊规培技能——自我整理要点
系统查体与问诊规培技能——自我整理要点1. 概述- 系统查体与问诊是医学中非常重要的技能，旨在全面了解患者的病情和症状，为正确的诊断和治疗提供依据。
- 自我整理要点可以帮助我们在实践中更好地掌握系统查体与问诊的技能，提高诊断的准确性和效率。
2. 系统查体要点- 系统查体包括全身各个系统的检查，如心血管系统、呼吸系统、消化系统等。
- 每个系统的查体要点应该详细列出，包括常用的检查方法、注意事项和常见的异常表现。
- 系统查体时应按照顺序进行，确保不遗漏任何重要的检查项目。
- 在实践中要注意细节，比如正确的位置和手法，以及与患者的沟通和尊重。
3. 问诊要点- 问诊是通过与患者交流获取病史和症状信息的过程。
- 在问诊时应采用开放式问题，引导患者详细描述症状，并逐步进行深入的追问。
- 问诊要点包括病史、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等方面的内容。
- 在问诊过程中要注意与患者建立良好的沟通和信任关系，避免误解和偏见。
4. 自我训练要点- 系统查体与问诊是需要不断练习和实践的技能，通过自我训练可以提高技能水平。
- 可以利用模拟病例、角色扮演等方式进行系统查体与问诊的模拟训练。
- 在实践中积累经验，不断反思和总结，发现自己的不足并加以改进。
- 可以寻求导师或同事的指导和反馈，以提高自身的技能水平。
5. 注意事项- 在进行系统查体和问诊时，要保护患者的隐私和尊严，遵守医学伦理和法律规定。
- 了解和遵守相关的职业规范和操作规程，确保操作的安全和准确性。
- 在整理要点时，应注意权威来源的引用，并避免引用无法确认的内容。
以上是系统查体与问诊规培技能的自我整理要点，通过不断的训练和实践，我们可以提高自身技能水平，更好地为患者提供医疗服务。
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实训十消化系统病人的问诊及查体
[实习目的]
1、通过胃肠道病人的问诊及查体了解这类病人的主要症状及体征。
2、根据病史、查体、化验的结果初步认识胃肠道疾病。
[实习方法]
1、同学分组到病房，由一人作主要问诊及查体，一人作补充问诊及查体，其余
同学作记录。
2、老师小结。
[实习时间安排]
3学时
胃肠道病人的检查
[实习内容]
包括食道、胃、小肠、大肠的疾病，在全面询问病史及查体基础上，特别注意以下内容。
一、问诊：
（一）主诉：
（二）有关现病史的询问：
1．食欲情况。
2．疼痛：包括部位、性质、特点、时间、放射部位，疼痛增加与减轻因素，与饮食关系，体位关系及其伴随症状，如发烧、血便、呕吐、腹泻、血尿、黄疸、休克。
3．恶心、呕吐情况、呕吐时间、呕吐量，吐出物颜色、有无特殊气味。
4．反酸、烧心、嗳气。
5．大便情况：便秘、腹泻、大便性状。
6．有无吞咽因难，是间歇性还是进行性等。
（三）有关既往史应重点询问，有无胃肠道疾病的历史，有无胆囊炎、膜腺炎等历史，女病人应询问有无妇科病及停经史等。
（四）有关个人史应询问：
1．饮食种类及饮食习惯。
2．有何不良嗜好，如烟、酒。
3．劳动条件。
是否经常接触铅、汞等。
二、体格检查：
（一）一般情况尤其是发育营养状况。
（二）淋巴结检查：应特别注意左锁骨上淋巴结是否长大，变硬。
（三）腹部检查：应特别注意局部膨隆，蠕动波（部位及方向）压痛点，振水声，移动性浊音，肠蠕动波之变化。
肝脏、胆道疾患病人的检查
[实习目的]
1、通过肝脏、胆道病人的询问及检查，了解这类病人的主要症状及体征。
2、根据病史、查体、化验结果，初步认识肝脏，胆道疾病。
[实习内容]
常见疾病有肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石症及胰腺炎，全面询问病史及查体基础上，特别注意以下内容。
一、问诊：
（一）主诉：
（二）有关现病史应询问。
1．食欲的变化。
2．恶心、呕吐、呕血。
3．疼痛部位、性质及放射性等。
4．排便情况（腹泻、便秘）及大便性状（柏油样、陶土样）。
5．黄疸、皮肤搔痒、发热、腹胀、小便颜色。
（三）有关既往史应重点询问：
1．是否患过伤寒病，患过急性传染性肝炎。
2．是否患过消化道疾病，过去是否患过肝、胆、胰腺方面的疾病。
（四）有关个人史应询问：
1．饮食习惯，营养情况，是否常吃富含胆固醇的食物，常饮酒否。
2．劳动情况，系体力劳动或伏案工作。
3．如系女病人，应询问怀孕次数。
二、体格检查：
（一）一般健康营养状态。
（二）皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣。
（三）腹部的形状，肚脐情况，腹壁静脉曲张，压痛（部位、程度、有无肌张力增加）反跳痛，波动感，肝牌情况，胆囊触诊，移动性浊音，静脉杂音等。
（四）四肢有无浮肿：。