急性失血患者液体复苏和输血

琥珀酰明胶（佳乐施，血定安） 脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆） 3.羟乙基淀粉（706代血浆，万汶，贺斯等） *血浆蛋白制品（白蛋白，PPF） *血浆（不宜作扩容剂）
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未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： ⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水 分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水； ⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小 分子利尿，医生误认为血容量已补足。
DO2：氧输送； SaO2 ：动脉血氧含量 ； CO：心输出量
影响氧输送（DO2） 的因素主要是心 输出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ）， 而CO减少的威胁要大于Hb 浓度的降低。
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㈢氧离曲线右移 Hb＜90～100g/L开始右移 Hb＜65g/L明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑， 耐受力↓。
失血1000ml，最初达120ml/h，渐 减慢 失血2000ml，500～1000ml/第1h
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3.组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP
酶活性下降有关； * 急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。 组织间液近似于晶体盐溶液 * 不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严
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外伤或手术可引起急性失血； 急性失血未必都要输血； 有输血指征不一定要输全血； 只有合理输血，才能节约用血。 节约用血的措施有三条： 一是杜绝不合理用血； 二是开展成分输血； 三是提倡自体输血。
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一、 病理生理 ㈠失血量和休克分度
临床症状取决于失血量和速度。 失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。 ＞20%早期休克 ＞30%明显休克 ＞40%重度休克 大量出血：数小时内失血量＞40%血容量。 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状； 治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。
重后果（急性肾衰）。
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体液间隙和体液分布
体液（约占体重60%)
细胞外液20%
细胞内液40%
血管内 组织间液
5%
15%
（细胞内间隙）
血容量 约体重
7%
正常成人血容量为70~75ml/kg体重
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二、扩容治疗
不同液体的扩容效果
5%白蛋白500ml
25%白蛋白100ml
细胞外
细胞内
1000ml
血管 组织 内 间隙
2000ml
250ml 750ml
扩容效果1/12
等渗含钠液3000ml
细胞外
细胞内
3000ml
血管 组织 内 间隙
750ml 2250ml
扩容效果1/4
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影响因素 ：
* 原先容量丢失程度 * 扩容治疗是否足够 * 原先胶体渗透压（COP） * 毛细血管通透性
短暂改善 20%～40% 必需 需要 配好即输 很可能
无改善 ＞40%
必需 急需 紧急发血 极有可能
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电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）
Na+ Cl- HCO3- K+
生理盐水
154 154
(0.85-0.9%)
林格氏液
154 162. 5
4
林格氏乳酸 145 108. 5
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1.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先输晶体液好； 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； 晶体液用量至少为失血量的3～4倍；
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动物实验表明（犬）
血容量得到补充
死
单纯输注全血 → 红细胞也补充
失血量<30%血容量，不必补充胶体液。 失血量>30%血容量，加用胶体液。 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1
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三、贫血时的代偿机制
心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面： ㈠氧吸取率↑
正常人静息时有70%的氧未被摄取； 未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用； 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑， 氧耗量维持恒定。
亡
率 组织间液缺少28% 70%
全血+血浆 →组织间液缺少30% 死亡率80%
平衡盐溶液+红细胞 → 存活率达70%
首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施
首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应
迅速反应
短暂反应 无反应
生命体征 估计失血量 追加晶体液 输血 备血 手术干预
恢复正常 ＜20% 不一定 不一定 配血备用 有可能
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㈡心输出量↑ 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5 倍； 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑； 血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑； 血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出 量↑。
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Fick公式：
DO2 =1.34×SaO2 × Hb×CO ×10
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钠液(平衡液）
5%葡萄糖 氯化钠溶液
154 154
正常血浆 电解质浓度
142 103 27 5
Ca++ 乳酸根 葡萄糖
4. 5 4. 5 45
5 5
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全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。 2.胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆）
1.右旋糖酐（中分子、低分子） 2.明胶制剂：
ห้องสมุดไป่ตู้
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病程早期Hb和Hct不能反映失血量
• 失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常； • 大量扩容后，RBC可能被过度稀释； • 失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙
而使血液浓缩。
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㈡失血后的代偿机制和液体转移
1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血） 2.组织间液迅速向血管内转移(自身输液)
细胞外 500ml
细胞内
血管 内
450ml
组织 间隙
50ml
细胞外
细胞内
血管 内
组织 间隙
450ml ← 350ml
平均扩容效果略小于1
平均扩容效果略小于5
范围：扩容250～750ml
范围：扩容300～600ml
急性失血患者液体复(苏休和克输血病人早期扩容不能
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使用分子量大的胶体液)
5%GS 3000ml