甲状腺疾病教学教案
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甲状腺疾病
(Disorders of the thyroid gland)
甲状腺是人体最重要的内
分泌器官，是发病率最高的内 分泌器官，仅甲状腺结节成人 发病率约4％，甲状腺癌约占全 身恶性肿瘤的1％, 且近年呈上
升趋势。
甲状腺外科有100多年 历史。
Kocher将甲状腺手术死 亡率由40%降到1%以 下。
＊３．伴有压迫症状或胸骨后甲状腺 肿 的甲亢
＊４．药物或者131I 治疗后复发或坚 持长 期用药有困难者（包括妊娠早、 中期甲亢患者）
手术禁忌征
青少年、症状轻、老 年人或有严重器质性
疾病的甲亢患者
甲状腺大部切除术常考点
切除腺体80-90%+峡部(残留腺体拇指 末节大小) 保持甲状腺背面完整(避免损伤甲状 旁腺和喉返神经) 结扎甲状腺上A——紧贴上极 结扎甲状腺下A——远离下极
上V 中V 下静脉
→颈内V →颈内V →无名V
支配甲状腺的神经
迷走神经上支
喉上N 喉返N
内支 外支
前支 后支
迷走神经下支
喉返神经支 配声带运动；
喉上神经内 支分布于喉 粘膜上，外 支支配环甲 肌，使声带 紧张（音调）
颈部淋巴结 分为7区, 是 颈部淋巴结 清扫范围的 重要依据.
甲状腺肿（Goiter, Goitre）
怕热(afraid to heat)多汗(sweating)皮肤 潮湿(moisture) 温暖(warm)、体重减 轻(body weight loss)、乏力(debility)和易 疲劳(tiredness)
神经系统兴奋性增高症状 急躁(rash)、神经过敏 (nervousness)、易激动 (agitating(excitement)、失眠多 梦(insomnia and dreamful)、 注意力不集中(impaired concentrstion)、双手颤抖 ( shiver)
甲亢术后并发症（2）
甲状腺危象(thyroid
crisis \ thyroid storm\ thyrotoxic crisis\ thyrotoxic storm)
指术后（多在12－36小时内）出现 高热(hyperpyrexia)、脉快、烦躁 (restlessness)、亢奋(excited)、大汗、 谵妄(ideosynchysis)、昏迷(coma)或伴 呕泻(vomit AND decanta)等 症候群
甲状腺肿的手术指征 ( indication of
operation)
1．压迫气管、食管、喉返神经
(Compression trachea. Esophagus. Recurrent laryngeal nerve. )
２．巨大甲状腺肿(The very great(enormous)
goiter)
结节性甲状腺肿 (nodular goiter)
由增生扩张的甲状腺滤泡集结 所致的多发结节性病变。
环 境 缺 碘(iodine deficiency)
主要病因
地方性甲状腺肿
甲状腺素 需要量增加 (requisite amount increasing)
青春发育期、妊娠期 或 绝经期妇女
生理性甲状腺肿
手术时机的选择
手术时机的决定因素——BMR接近正常(＜20%) 手术时机的参考因素——全身情况，尤其循环系统的改善 P↓(＜90次/分)、脉压↓——是适当手术时机的重要标志
甲亢基本得到控制
BMR<20% P<90/min 病人情绪稳定 睡眠好转 体重↑
甲状腺本身
甲状腺变小变硬 甲状腺血管杂音↓
Preoperative assessment and management of hyperthyroidism
T3可高于正常4倍 T4＞正常2倍多 TSH下降
摄I131碘率测定
2小时内超过入体总量
25％
或24
小时内超过50％
且吸碘高峰提前
SPECT扫描 热结节(hot nodule)
BMR测定
BMR＝（脉率＋脉压）－111 （盖氏法） (geiger ) （轻度20％－30％； 中30％－60％； 重＞60％）
（Hyperthyroidism）
甲亢的分类
classification
原发性甲亢(Primary
hyperthyroidism)
ห้องสมุดไป่ตู้继发性甲亢(Secondary
hyperthyroidism)
高功能腺瘤(Hyperfunction
adenoma)
原发性甲亢(Primary
hyperthyroidism)
心血管系症状
心悸(cardiopalmus)、脉快（＞100 次／分, 睡眠时仍快）、
脉压(pulse pressure accretion)增大 （收缩压升高(contractive pressure
heighten )） （最为重要）
消化系症状 食欲亢进( bulimia)
但消瘦 便次增多(grow in
突眼性甲状腺肿（Exophthalmic goiter） Graves’病 毒性弥漫性甲状腺肿 (Toxic diffuse goiter)
甲状腺弥漫性肿大＋ 甲状腺功能亢进表现
（常伴眼球突出）
继发性甲亢
(Secondary
hyperthyroidism ) 毒性结节性甲状腺
肿 （Toxic multinodular goiter）
峡部：第2－4气 管软骨前；上极： 平甲状软骨；下 极：多位于第5 －6气管环（达 胸骨上窝伸向胸 骨柄后方－－称 胸骨后甲状腺肿
(Retrosternal goiter)
内层被膜
（固有被 膜）和外
层被膜 （外科被 膜）间有 甲状腺血 管、喉返 神经和甲
状旁腺
甲状腺的血供
上A 下A 最下A
←颈外A ←锁骨下A ←无名A/主A弓
T3T4合成
甲状腺滤泡
T3T4
碘剂
T3T4释放
上法不能耐受或无效时 可用心得安合并碘剂
postoperative
management
密切观察生命体征；预防甲亢危象发生 半坐卧位，保持呼吸和引流通畅
备气管切开包于床旁
术后继续服用碘剂 预防性应用抗生素
Complications of thyroidectomy
甲状腺素合成障碍和分泌障碍 (dyssynthesis & paracrisis )
久食含硫脲的药物、长期生 食萝卜和白菜
临床表现
（Clinical manifestation）
甲 状 腺 肿 大＋肿 大 结 节 对 周 围 器 官的压迫症状 呼吸困难(dyspnea)、吞咽困难 (dysphagia)、声嘶(cerchnus) 、头面 郁血、Horner syndrome：眼球下陷、 瞳孔缩小、眼脸下垂）
甲亢术后并发症（1）
Postoperative dyspnoea and apnoea( Airway compromise) 最危
重之并发症
多发生于术后48小时内 常见原因有四：
hemorrhage in incision oppress trachea laryngeal edema tracheal collapse ，喉头水肿， 偶见于双侧喉返神经损伤。
甲亢的治疗
药物治疗(drug treatment)
131I治疗 安全(safety)、经济 (economics)、 简便 (convenient)、效佳 (excellent)、无痛
(aponia(without pain)
最主要的并发症
(complication)
甲状腺功能减退
(hypothyroidism) （国外报道，治疗后10年 高 达50％－70％；国内随访10年 以上病例 发生率为10％－47％
３．胸骨后甲状腺肿(Substernal goiter) ４．继发甲亢的结节性甲状腺肿
(Nodular goiter that follow hyperthyroidism) ５．疑有恶变的结节性甲状腺肿
(Nodular goiter doubtful of canceration)
甲状腺机能亢进症
分类 甲状腺肿包括单纯性甲状腺
肿和结节性甲状腺肿两大类。 根据发病的流行病学，又可分为地
方性甲状腺肿(Endemic goiter)和散 发性甲状腺肿（Sporadic goiter）
(Simple goiter)
单纯性甲状腺肿
（Simple goiter）
甲状腺素原料(碘)缺乏
甲状腺素需要增加 甲状腺素合成与分泌障碍
手术治疗(operative treatment ) 甲状腺
大部分切除术
(subtotal thyroidectomy)
复发率约4％－5％
甲亢的手术指征 (operative
indications of the Hyperthyroidism)
＊１．中度以上原发性甲亢
＊２．继发性甲亢或高功能腺瘤
number of the stool)
运动系症状 肌无力
(amyosthenia ) 肌萎缩(amyotrophy )
周期性麻痹
(periodic paralysis)
生殖系症状 月经失调
( menstrual disorder)
阳萎(asynodia)
甲亢特殊检查与 诊断要点
T3、T4、TSH测定
General preparation：消除恐惧、控制 心率和心衰
Preoperative examination：颈部正侧位 片、心电图(electrocardiogram)、喉镜 (laryngeal endoscope)和BMR determination
药物准备
先用硫脲类药物 待症状基本控制后
(syndromes)。
主要原因
甲亢控制不好
手术应激 （甲状腺素过量释放致 暴发性肾上腺兴奋）
甲状腺危象的治疗原则
一般治疗 碘剂 抗交感 激素
喉上神经损伤( Superior
laryngeal nerve damage) 外支受损：声带松弛、音调
降低（环甲肌瘫痪）； 内支损伤：喉部粘膜感觉丧
失、吞咽时呛咳
甲亢术后并发症（4）
甲状旁腺功能减 退
手术时损伤甲状旁腺
(parathyroid gland ) 或其 血供
受累所致
血钙＜
2mmol/L(正常2.25-2,75mmol/L),神经
肌肉应激性显著增高,
目的和要求
Purpose & Request
PLAMAR GRASP
*甲状腺肿的手术治疗适应征
*原发性甲亢的临床表现、特殊检查、
术前准备、手术原则、术后并发症及 其预防
*甲状腺癌的病理和诊断
FAMILIARITY
甲状腺的局部解剖和生理功能 单纯性甲状腺肿及结节性甲状肿
的病因、临床表现、诊断及治疗 各种甲癌的预后及手术治疗原则
甲状腺肿的防治原则 (principle of
prevention and cure)
Endemic goiter碘化食盐（10 －20Kg食盐中加入碘化钠1g）
生理性甲状腺肿多食含碘 食物（海带、紫菜等）
年轻 人Simple goiter甲状腺素 片：40mg bid 3-6个月为一疗 程or优甲乐：50ug qd
1909年成为首位获得 Nobel奖的外科医师。
Emil Theodor Kocher (1841-1917,Berne)
Regarded by many as the “father” of thyroid surgery,
he received Nobel prize for medicine(1909) in recognition of his work on the thyroid gland.
指在结节性甲状腺肿 的基础上发生的甲亢 （易发生心肌损害)
高功能腺瘤
（Hyperfunctional adenoma )
毒性腺瘤 （Toxic adenoma） 自主性功能亢进性甲状腺瘤
甲亢的主要临床表现
甲状腺肿大(thyromegaly)
眼球突出(exopthalmos)
高代谢症群(hypermetabolism signs)
改服1－2周碘剂 再手术
一开始即服用碘剂2－3周， 症状得到基本控制后手术
服碘2周碘剂＋硫脲类药 物，至症状控制 服碘1－2周后手术
口服碘剂的机理
抑制蛋白水解酶，从而减少了甲状腺球蛋白的分解 ——抑制T3、T4的释放
注意：碘没有抑制T3、T4的合成.对于不准备手术者，禁服碘剂 甲亢、甲危首选药物——丙基硫脲嘧啶 减少甲状腺的血流量，使腺体充血↓ 甲状腺变小变硬，易于手术操作
(Disorders of the thyroid gland)
甲状腺是人体最重要的内
分泌器官，是发病率最高的内 分泌器官，仅甲状腺结节成人 发病率约4％，甲状腺癌约占全 身恶性肿瘤的1％, 且近年呈上
升趋势。
甲状腺外科有100多年 历史。
Kocher将甲状腺手术死 亡率由40%降到1%以 下。
＊３．伴有压迫症状或胸骨后甲状腺 肿 的甲亢
＊４．药物或者131I 治疗后复发或坚 持长 期用药有困难者（包括妊娠早、 中期甲亢患者）
手术禁忌征
青少年、症状轻、老 年人或有严重器质性
疾病的甲亢患者
甲状腺大部切除术常考点
切除腺体80-90%+峡部(残留腺体拇指 末节大小) 保持甲状腺背面完整(避免损伤甲状 旁腺和喉返神经) 结扎甲状腺上A——紧贴上极 结扎甲状腺下A——远离下极
上V 中V 下静脉
→颈内V →颈内V →无名V
支配甲状腺的神经
迷走神经上支
喉上N 喉返N
内支 外支
前支 后支
迷走神经下支
喉返神经支 配声带运动；
喉上神经内 支分布于喉 粘膜上，外 支支配环甲 肌，使声带 紧张（音调）
颈部淋巴结 分为7区, 是 颈部淋巴结 清扫范围的 重要依据.
甲状腺肿（Goiter, Goitre）
怕热(afraid to heat)多汗(sweating)皮肤 潮湿(moisture) 温暖(warm)、体重减 轻(body weight loss)、乏力(debility)和易 疲劳(tiredness)
神经系统兴奋性增高症状 急躁(rash)、神经过敏 (nervousness)、易激动 (agitating(excitement)、失眠多 梦(insomnia and dreamful)、 注意力不集中(impaired concentrstion)、双手颤抖 ( shiver)
甲亢术后并发症（2）
甲状腺危象(thyroid
crisis \ thyroid storm\ thyrotoxic crisis\ thyrotoxic storm)
指术后（多在12－36小时内）出现 高热(hyperpyrexia)、脉快、烦躁 (restlessness)、亢奋(excited)、大汗、 谵妄(ideosynchysis)、昏迷(coma)或伴 呕泻(vomit AND decanta)等 症候群
甲状腺肿的手术指征 ( indication of
operation)
1．压迫气管、食管、喉返神经
(Compression trachea. Esophagus. Recurrent laryngeal nerve. )
２．巨大甲状腺肿(The very great(enormous)
goiter)
结节性甲状腺肿 (nodular goiter)
由增生扩张的甲状腺滤泡集结 所致的多发结节性病变。
环 境 缺 碘(iodine deficiency)
主要病因
地方性甲状腺肿
甲状腺素 需要量增加 (requisite amount increasing)
青春发育期、妊娠期 或 绝经期妇女
生理性甲状腺肿
手术时机的选择
手术时机的决定因素——BMR接近正常(＜20%) 手术时机的参考因素——全身情况，尤其循环系统的改善 P↓(＜90次/分)、脉压↓——是适当手术时机的重要标志
甲亢基本得到控制
BMR<20% P<90/min 病人情绪稳定 睡眠好转 体重↑
甲状腺本身
甲状腺变小变硬 甲状腺血管杂音↓
Preoperative assessment and management of hyperthyroidism
T3可高于正常4倍 T4＞正常2倍多 TSH下降
摄I131碘率测定
2小时内超过入体总量
25％
或24
小时内超过50％
且吸碘高峰提前
SPECT扫描 热结节(hot nodule)
BMR测定
BMR＝（脉率＋脉压）－111 （盖氏法） (geiger ) （轻度20％－30％； 中30％－60％； 重＞60％）
（Hyperthyroidism）
甲亢的分类
classification
原发性甲亢(Primary
hyperthyroidism)
ห้องสมุดไป่ตู้继发性甲亢(Secondary
hyperthyroidism)
高功能腺瘤(Hyperfunction
adenoma)
原发性甲亢(Primary
hyperthyroidism)
心血管系症状
心悸(cardiopalmus)、脉快（＞100 次／分, 睡眠时仍快）、
脉压(pulse pressure accretion)增大 （收缩压升高(contractive pressure
heighten )） （最为重要）
消化系症状 食欲亢进( bulimia)
但消瘦 便次增多(grow in
突眼性甲状腺肿（Exophthalmic goiter） Graves’病 毒性弥漫性甲状腺肿 (Toxic diffuse goiter)
甲状腺弥漫性肿大＋ 甲状腺功能亢进表现
（常伴眼球突出）
继发性甲亢
(Secondary
hyperthyroidism ) 毒性结节性甲状腺
肿 （Toxic multinodular goiter）
峡部：第2－4气 管软骨前；上极： 平甲状软骨；下 极：多位于第5 －6气管环（达 胸骨上窝伸向胸 骨柄后方－－称 胸骨后甲状腺肿
(Retrosternal goiter)
内层被膜
（固有被 膜）和外
层被膜 （外科被 膜）间有 甲状腺血 管、喉返 神经和甲
状旁腺
甲状腺的血供
上A 下A 最下A
←颈外A ←锁骨下A ←无名A/主A弓
T3T4合成
甲状腺滤泡
T3T4
碘剂
T3T4释放
上法不能耐受或无效时 可用心得安合并碘剂
postoperative
management
密切观察生命体征；预防甲亢危象发生 半坐卧位，保持呼吸和引流通畅
备气管切开包于床旁
术后继续服用碘剂 预防性应用抗生素
Complications of thyroidectomy
甲状腺素合成障碍和分泌障碍 (dyssynthesis & paracrisis )
久食含硫脲的药物、长期生 食萝卜和白菜
临床表现
（Clinical manifestation）
甲 状 腺 肿 大＋肿 大 结 节 对 周 围 器 官的压迫症状 呼吸困难(dyspnea)、吞咽困难 (dysphagia)、声嘶(cerchnus) 、头面 郁血、Horner syndrome：眼球下陷、 瞳孔缩小、眼脸下垂）
甲亢术后并发症（1）
Postoperative dyspnoea and apnoea( Airway compromise) 最危
重之并发症
多发生于术后48小时内 常见原因有四：
hemorrhage in incision oppress trachea laryngeal edema tracheal collapse ，喉头水肿， 偶见于双侧喉返神经损伤。
甲亢的治疗
药物治疗(drug treatment)
131I治疗 安全(safety)、经济 (economics)、 简便 (convenient)、效佳 (excellent)、无痛
(aponia(without pain)
最主要的并发症
(complication)
甲状腺功能减退
(hypothyroidism) （国外报道，治疗后10年 高 达50％－70％；国内随访10年 以上病例 发生率为10％－47％
３．胸骨后甲状腺肿(Substernal goiter) ４．继发甲亢的结节性甲状腺肿
(Nodular goiter that follow hyperthyroidism) ５．疑有恶变的结节性甲状腺肿
(Nodular goiter doubtful of canceration)
甲状腺机能亢进症
分类 甲状腺肿包括单纯性甲状腺
肿和结节性甲状腺肿两大类。 根据发病的流行病学，又可分为地
方性甲状腺肿(Endemic goiter)和散 发性甲状腺肿（Sporadic goiter）
(Simple goiter)
单纯性甲状腺肿
（Simple goiter）
甲状腺素原料(碘)缺乏
甲状腺素需要增加 甲状腺素合成与分泌障碍
手术治疗(operative treatment ) 甲状腺
大部分切除术
(subtotal thyroidectomy)
复发率约4％－5％
甲亢的手术指征 (operative
indications of the Hyperthyroidism)
＊１．中度以上原发性甲亢
＊２．继发性甲亢或高功能腺瘤
number of the stool)
运动系症状 肌无力
(amyosthenia ) 肌萎缩(amyotrophy )
周期性麻痹
(periodic paralysis)
生殖系症状 月经失调
( menstrual disorder)
阳萎(asynodia)
甲亢特殊检查与 诊断要点
T3、T4、TSH测定
General preparation：消除恐惧、控制 心率和心衰
Preoperative examination：颈部正侧位 片、心电图(electrocardiogram)、喉镜 (laryngeal endoscope)和BMR determination
药物准备
先用硫脲类药物 待症状基本控制后
(syndromes)。
主要原因
甲亢控制不好
手术应激 （甲状腺素过量释放致 暴发性肾上腺兴奋）
甲状腺危象的治疗原则
一般治疗 碘剂 抗交感 激素
喉上神经损伤( Superior
laryngeal nerve damage) 外支受损：声带松弛、音调
降低（环甲肌瘫痪）； 内支损伤：喉部粘膜感觉丧
失、吞咽时呛咳
甲亢术后并发症（4）
甲状旁腺功能减 退
手术时损伤甲状旁腺
(parathyroid gland ) 或其 血供
受累所致
血钙＜
2mmol/L(正常2.25-2,75mmol/L),神经
肌肉应激性显著增高,
目的和要求
Purpose & Request
PLAMAR GRASP
*甲状腺肿的手术治疗适应征
*原发性甲亢的临床表现、特殊检查、
术前准备、手术原则、术后并发症及 其预防
*甲状腺癌的病理和诊断
FAMILIARITY
甲状腺的局部解剖和生理功能 单纯性甲状腺肿及结节性甲状肿
的病因、临床表现、诊断及治疗 各种甲癌的预后及手术治疗原则
甲状腺肿的防治原则 (principle of
prevention and cure)
Endemic goiter碘化食盐（10 －20Kg食盐中加入碘化钠1g）
生理性甲状腺肿多食含碘 食物（海带、紫菜等）
年轻 人Simple goiter甲状腺素 片：40mg bid 3-6个月为一疗 程or优甲乐：50ug qd
1909年成为首位获得 Nobel奖的外科医师。
Emil Theodor Kocher (1841-1917,Berne)
Regarded by many as the “father” of thyroid surgery,
he received Nobel prize for medicine(1909) in recognition of his work on the thyroid gland.
指在结节性甲状腺肿 的基础上发生的甲亢 （易发生心肌损害)
高功能腺瘤
（Hyperfunctional adenoma )
毒性腺瘤 （Toxic adenoma） 自主性功能亢进性甲状腺瘤
甲亢的主要临床表现
甲状腺肿大(thyromegaly)
眼球突出(exopthalmos)
高代谢症群(hypermetabolism signs)
改服1－2周碘剂 再手术
一开始即服用碘剂2－3周， 症状得到基本控制后手术
服碘2周碘剂＋硫脲类药 物，至症状控制 服碘1－2周后手术
口服碘剂的机理
抑制蛋白水解酶，从而减少了甲状腺球蛋白的分解 ——抑制T3、T4的释放
注意：碘没有抑制T3、T4的合成.对于不准备手术者，禁服碘剂 甲亢、甲危首选药物——丙基硫脲嘧啶 减少甲状腺的血流量，使腺体充血↓ 甲状腺变小变硬，易于手术操作