李幼生严重腹腔感染的外科干预(2010-12)

腹腔感染的耐药


SMART（Monitoring Anti-microbial Resistance Trends ） 28 国家自5731 例病人分离出6156 GNB 肠道GNB 大肠杆菌 48.4% 克雷白氏杆菌属 16% 肠杆菌属 9% 已分离出MDR GNB（南美、亚洲）
非手术干预
微创外科干预
---诊断性腹腔镜技术

临床表现 影像学 实验室检查
多数IAI能够术彰诊断
诊断性腹腔灌洗 1L NS WBC>500/mm3 腹腔镜检查 5–10%IAI病人剖腹时没有找到感染
微创外科干预
---腹腔镜治疗

感染器官/组织切除 穿孔脏器修补 腔镜引流 适应征： 经皮引流难实施 复杂、多部位脓肿 穿剌引流途径危险
社区获得性IAI抗生素方案 ---IDSA GUIDELINES




高危病人 单药 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 厄他培南 哌拉西林/他唑巴坦 联合用药 头孢吡肟 头孢他啶 +甲硝唑 环丙沙星 左氧氟沙星
SIS及ISDA
休克 老年 APACHE评分增加 分离出肠球菌 意识损害 使用不适当抗生素 营养不良 免疫低下 心血管疾病 不能自理 免疫抑制 低蛋白血症 血小板减少症弥漫性腹膜炎 干预延迟24h以后 继发性院内感染 蛋白C<60%
IAI分类

按感染来源 社区获得性（community-acquired IAI ） 医源性（healthcare-acquired IAI） 按有无并症 无并发症（uncomplicated IAI） 有并发症（Complicated IAI）


无并发症IAI
只侵犯单一器官，没有解剖上的中断，没有侵犯 腹膜， 治疗 外科切除+/-抗生素 病灶切除后，抗生素应用24h 有并发症IAI 不仅空腔脏器感染，而且侵犯腹腔及并发脓肿形 成或弥漫性腹膜炎
何为腹腔感染 (intra-abdominal infections, IAI)

ICD-10 codes未见其分类 K65－K67为腹膜疾病
急性腹膜炎 腹腔脓肿
Peritonitis an inflammation of the peritoneal membrane alone caused by either microbial infections or nonmicrobial causes
抗生素应用的注意问题



开始时机 愈早愈好 社区获得性IAI不需要 用药时间 下列患者需要： 外科干预后，5-7天 有长时间应用头孢来抗生素的感染性休克患者 免疫抑制患者 胰腺炎感染例外 生物材料使用的患者 需要关注的念珠菌及金葡菌感染，2-3周 复发并发感染性休克患者 MRSA金葡菌在腹腔感染相对少见 哪些患者需要覆盖针对肠球菌感染的抗生素
常用的治疗IAI经验性抗生素




单药 β-内酰胺/内酰胺酶抑制剂 类 羟氨苄青霉素/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 厄他培南 其他 替加环素




联合用药 头孢菌素为基础 头孢呋辛+甲硝唑 三/四代头孢菌素+甲硝唑 喹诺酮为基础 环丙沙星+甲硝唑 氨基糖苷类为基础 氨基糖苷类+克林霉素 其他 氨曲南 +甲硝唑

经皮脓肿引流 经皮或内镜支撑 NOTES
外科治疗原则
仍遵循1926年Kirschner提出的原则 消灭感染源 清除腹腔或腹膜后的细菌与毒素 腹腔减压
细 化
Repair: Purge: Decompress: Control:
当前强调的外科治疗技术



微创外科干预（Minimally invasive intervention） 诊断性腹腔镜技术 腹腔镜治疗 经皮穿剌引流 传统理论的挑战（Challenging “old” surgical principles） 腹腔感染的肠造口术 首次手术后的再处理（Approach after initial surgery） 按需再剖腹 计划性再剖腹 持续腹腔灌洗 腹腔关闭技术（Abdominal closure） 腹腔间室综合征 临时腹腔关闭 确定性腹腔关闭

IAI病原学
Gram negative Escherichia coli Enterobacter /Klebsiella Proteus Pseudomonas Gram positive 60% Streptococci 26% Enterococci Staphylococci 28% 17% 7% Anaerobic
多数腹膜炎由微生物所致
peritonitis＝intraabdominal infections(sepsis) ＝intra-abdominal sepsis


腹膜炎


腹膜炎 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三腹膜炎 peritonitis in a critically ill patient which persists or recurs at least 48 h after apparently adequate management of primary or secondary peritonitis 腹腔脓肿
Mortality/Morbidity

死亡率 腹腔感染：1%－60% 原发性细菌性腹膜炎： 合理的诊断与治疗：<5% 合并有并发症（胃肠道出血、肾功能不 全及肝功能衰竭等）：50－70%
IAI诊断
临床诊断 微生物学诊断 感染器官所在的另外部位 25%单一细菌感染 >50%为多种细菌感染 社区获得性IAI不推荐常规血培养及术中染色 但耐药在增加（10%–20% ），术中培养有价值
院内获得性IAI抗生素方案 ---IDSA GUIDELINES
碳青霉 哌拉西 头孢吡肟、 氨基糖 烯类 林/他唑 头孢他啶+甲 苷类 巴坦 硝唑 耐绿脓杆菌、ESBL肠 推荐 杆菌、不动杆菌或其他 MDR、GNB<20% ESBL肠杆菌 耐头孢他啶>20%铜绿 假单胞菌 MRSA 推荐 推荐 推荐 不推荐 不推荐 万古 霉素 不推 荐 不推 荐 不推 荐 推荐
何为腹腔感染 (intra-abdominal infections, IAI)

IAI：Wittmann DH,1996 (Milwaukee ) an inflammatory reaction of the peritoneum in response to microorganisms, which results in a purulent exsudate in the peritoneal cavity
推荐 推荐
不推荐 不推荐
推荐 推荐
不推荐 不推荐
不推荐
不推荐
抗真菌治疗 ---IDSA GUIDELINES



白色念珠菌（12%） ：氟康唑 耐氟康唑白念：棘白霉素 危重病人开始治疗以棘白霉素替代三唑类 二性霉素不推荐开始应用（毒性） 治疗时间2-3周
抗肠球菌治疗 ---IDSA GUIDELINES
中华普通外科杂志,2002, 17:173-176
肠吻合口愈合率（%）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Bacteroides Eubacteria Clostridia
22% 8%
72% 24% 17% Peptostreptococci 14% Peptococci 11%
Fungi
Candida
2%
CA-IAI与HA-IAI病源学区别
南京军区南京总医院严重IAI致病菌谱与耐药性

严重腹腔感染的外科治疗
南京大学医学院 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 李幼生
厦ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 2010－12－12
严重腹腔感染（intra-abdominal infections，IAI）对机体的影响



腹腔感染对腹腔压力的影响 腹腔高压对机体的影响 腹腔感染及ACS时肠屏障功能损伤 严重腹腔感染时的腔开放与关闭 腹腔开放患者的营养治疗
肺炎克雷伯杆菌：23株 鲍曼不动杆菌：18株 阴沟肠杆菌：17株 表达超广谱β内酰胺酶阳性 奇异变形杆菌：15株． 大肠埃希菌：102（77.9%） 摩氏摩根菌：15株 肺炎克雷伯杆菌：17（ 73.9% ） 甲氧西林耐药金葡球：60（96.7％） 粪肠球蓠：12株
226例，肠瘘并IAI 前10位菌株 菌株520株 大肠埃希菌：131株 革兰阴性菌：333株（64.9％）金葡萄菌：62株 革兰阳性菌：180株 肠球菌：59株， 铜绿假单胞菌：50株 真菌：7株


院内感染病恢复后需要开始抗肠球菌治疗 下列病人给予经验性肠球菌治疗： 长期应用头孢菌素或其他肠球菌抗生素 免疫功能低下 人工心脏瓣膜或血管内置入人工材料 抗肠球菌经验性治疗开始为粪肠球菌，氨苄青霉 素/哌拉西林+他唑巴坦、万古霉素，药敏结果出 来后再调整

不推荐耐万古霉素的经验治疗，除非高危病人
十二指肠溃疡： 开放 vs 腔镜 手术时间 术后疼痛 胸部并发症 住院时间 恢复正常活动
(Bustos B, et al:1997 Surg Laparosc Endosc)
微创外科干预
---经皮穿剌引流
单一脓肿 治愈率：30%－80% 复杂脓肿： 残留与复发的感染手术率>50% 引流技术尚需改善
何为严重IAA
(severe intra-abdominal infection,SIAI)

有并发症的IAI＝SIAI？
感染不仅空腔脏器，而且侵犯腹腔及并发 脓肿形成或腹膜炎 我们认为： 脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染
IAI特点

病原谱广病情差异大 外科学干预极为重要 微生物学及微生物诊断有差异： 很少是单一细菌感染，部分微生物实验室常规检测难以分辩 社区性IAI易预测其微生物学 细菌致病力不一致 临床症状与体状与疾病严重度不一致，易导致诊断延迟

Challenging “old” surgical principles
---一期切除与吻合



乙状结肠息室炎 英国、荷兰外科医生问卷调查： 2/3外科医生选择Hartmann’s术 （吻合口瘘高风险及死亡率高） 一期切除与吻合可行否？ 25% 的病人永久肠造口 病人再次创伤 经济负担增加
吻合口血管内皮细胞生长因子表达 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 POD1 POD 3 POD 5 POD 7 POD 10 POD 14 Control Sepsis
纤维蛋白胶促进腹腔感染大鼠肠吻合愈合
※ SD大鼠，雄性，体重200g左右
※ 腹腔感染24h后，小肠切除端端吻合（6/0缝合线） ※ 实验分组： N组 A组 B组 C组 无感染肠吻合组（12针） 感染肠吻合组（12针） 肠瘘组（4针） 纤维蛋白胶组（4针+纤维蛋白胶）
腹腔感染对肠组织愈合的影响
24h
POD3
POD5
POD7
SD大鼠 回肠壁切开
肠瘘肠袢切除、 肠吻合 缝合16针(7/0)
蔡晓敏，黎介寿。江苏医药 2000;26:527
死亡率
30 25 20 15 10 5 0 正常 腹腔感染 %
1.4 1.2
1.2 1
1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 POD3 POD5 POD7 0.8 正常大鼠 腹腔感染 0.6 0.4 0.2 0 POD3 POD5 POD7 正常大鼠 腹腔感染
腹腔感染处理：四项原则


消除感染源 清除细菌与毒素 维护器官功能 中止炎症过程
非手术处理措施



抗生素 心肺功能支持 营养与代谢治疗 解毒支持（包括肝肾功能支持） 炎症调理治疗
抗生素治疗 (Antimicrobial Treatment)

目的： 控制局部与血流扩散 减少后期并发症
肠吻合口抗张强度（N）
肠吻合口羟脯氨酸含量（umol/g）
吻合口纤维连接蛋白表达 40 35 30 25 20 15 10 5 0 POD1 POD 3 POD 5 POD 7 POD 10 POD 14
50 40
吻合口α -平滑肌肌动蛋白表达
Control Sepsis
30 20 10 0 POD1 POD 3 POD 5 POD 7 POD 10 POD 14 Control Sepsis