严重腹腔感染的治疗进展(精选)
严重腹腔感染的外科救援策略与技术
严重腹腔感染的外科救援策略与技术摘要严重腹腔感染是指合并有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，亦称腹腔脓毒症。
手术后并发症、创伤和急腹症均可引起严重腹腔感染，外科救援是指腹腔感染发生后所采取的一系列急救措施。
导致外科救援失败的机构因素包括医院规模、高新技术、外科医生和护理人员素质。
导致外科救援失败的患者因素有高龄、糖尿病和急慢性脏器功能障碍。
指导腹腔感染外科救援的策略包括损伤控制外科理论和损伤控制性复苏策略。
应根据感染严重度，尽快采取由小到大逐渐升级的感染源控制措施。
这些措施依次为去除血管内导管、更换腹腔引流管、腹腔穿刺器辅助的经皮脓肿穿刺引流、剖腹引流术和腹腔开放疗法。
由于严重腹腔感染的致病菌多为表达耐碳青霉烯酶的多重耐药菌，故可在细菌药敏结果出来前，通过快速鉴定碳青霉烯酶型，提前指导经验性抗生素的选择，即“先酶后菌”的抗生素选择策略。
严重腹腔感染是指合并有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，亦称为腹腔脓毒症。
严重腹腔感染的常见病因包括手术后并发症、创伤和急腹症。
严重腹腔感染造成的全身炎性反应，可导致多脏器功能的持续损害。
如处理不及时，炎性反应持续，可引起多脏器功能障碍进行加重，并发症频发，使患者进入持续危重症状态（persistent critical illness，PCI）或慢性危重病状态（chronic critical illness，CCI），病死率高达20%~49%。
为了提高严重腹腔感染的救治成功率，需要尽快采取一系列急救措施。
因为这些急救措施的紧急程度和重要程度类似于将受害者从地震灾害或火灾中救出，故欧美专家称这一系列行动为外科救援（surgical rescue）。
近十多年来，围绕着外科救援形成了成熟的概念和措施，有力地提高了以腹腔感染为主的术后并发症、创伤和急腹症等急重症患者的救治成功率。
一、外科救援相关概念1.外科救援：是现代急重症外科（acute care surgery，ACS）的一个崭新概念。
严重腹腔感染9例治疗体会
严重腹腔感染9例治疗体会
刘述来;邹维敏
【期刊名称】《新疆医学》
【年(卷),期】2008(038)009
【摘要】严重腹腔感染（SIAI）是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。
严重
腹腔感染多发生于消化道穿孔、空腔脏器破裂和术后肠吻合口瘘，也可出现在原发或继发性腹膜炎治疗不当所致，即第三型腹膜炎。
细菌侵入腹腔并造成感染的常见途径有：1．血源性感染：以儿童及青少年为主，细菌多经呼吸道及泌尿系统入侵；2．逆行感染：见于女性患者，细菌多经输卵管蔓延到腹腔；
【总页数】1页(P32)
【作者】刘述来;邹维敏
【作者单位】新疆维吾尔自治区第一济困医院外一科,830017;新疆维吾尔自治区第一济困医院外一科,830017
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.严重腹腔感染患者炎症因子的变化及尿L/M比值与病情严重程度的相关性 [J], 刘琪;石晓卉;肖东
2.严重腹腔感染患者血清炎性指标表达水平与病情严重程度的相关性分析 [J], 尹
兆强;冯雪亮;苑昭奖;魏军利;高文生
3.普通外科ICU严重腹腔感染的病原菌分析与治疗体会 [J], 叶华;李莉;钟贵芳;张
克林;郭瑞莲;程慧华;何清
4.分析严重腹腔感染患者血清炎性指标变化与感染严重程度的相关性 [J], 胡骏
5.分析严重腹腔感染患者血清炎性指标变化与感染严重程度的相关性 [J], 胡骏因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
腹腔感染的治疗进展
67%
15
病原菌特点
需氧革兰阴性菌感染：
大肠杆菌最为常见，几乎占45%-50%； 其次为克雷伯氏菌，大约占11%左右；
其它如肠杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌
属、变形杆菌属等约占11%左右
16
病原菌特点
革兰阴性菌变迁
大肠杆菌仍是首位病原菌。 克雷伯、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞
菌等机会性G-菌引起的SBP比例上升
推荐选用亚胺培南或β-内酰胺酶/β-内酰胺
酶抑制剂复合制剂或四代头孢联合甲硝唑。
57
治疗与预防
真菌感染
在继发性腹膜炎中不多见。
手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源
性侵袭操作和免疫力低下的人群真菌感
染发生率高。
58
治疗与预防
院内真菌主要是念珠菌感染。
治疗首选氟康唑,但部分克柔念珠菌、热 带念珠菌对氟康唑具有耐药性，而且白念
(3)氨基糖苷类药物：对G-菌和G+菌均有效,杀菌活性
和抗生素后效应都是浓度依赖性的。
52
治疗与预防
随着三代头孢菌素的广泛应用，G-菌耐药性
急剧上升,在住院时间长、使用抗生素、手术
后腹膜炎中产AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已逐
渐成为医院感染的流行菌株。
这些MDR治疗同前。
53
治疗与预防
伴随细菌耐药性的出现，治疗SBP的一线药物
随着在不断调整。
26
治疗与预防
经验治疗需覆盖最为常见的病原菌：
• 肠杆菌科细菌 • 链球菌属细菌（肠球菌除外）
抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌
27
治疗与预防
β-内酰胺类-首选
80年代：氨苄西林有效率为85-100% 90年代：三代头孢有效率为83-100%
严重腹腔感染的治疗进展
治疗与预防
肝硬化腹水病人并发SBP的发生率和死亡率较高 ，预防是一个重要措施，对于正在等待进行肝移 植的病人显得尤为重要。
此外，推荐应用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 复合物，如哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉 维酸，头孢哌酮/舒巴坦对大多数需氧菌（包括 G+和G-菌）有效。
自九十年代广谱头孢菌素（如拉氧头孢、头孢噻 肟等）广泛应用以来，现在国内外报道G-杆菌产 ESBLs或AmpC酶的发生率呈直线上升趋势。
治疗与预防
微生物学
近25年来随着细菌培养技术的不断提高，大量研 究证明
腹腔内感染约10%为需氧菌感染; <15%为厌氧菌感染; >75%为厌氧菌及需氧菌的混合感染。
腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肠道 需氧及兼性厌氧革兰阴性杆菌、脆弱拟杆菌和其 它厌氧革兰阴性杆菌。
微生物学
单纯厌氧菌或微需氧菌引起的SBP仍罕见。 真菌感染的发病率呈上升趋势，多为内源性条
件致病菌，主要为念珠菌感染，其中白色念珠 菌居首位。
微生物学
腹水PMN计数≥250/mm3，腹水培养阳性，是 典型SBP表现。
腹水培养阳性，腹水PMN计数≤250/ mm3,是 SBP的一种变异型，称作“非中性粒细胞性细菌 性腹水”.
70-80%仍为需氧G-菌，大肠杆菌仍占整个致病菌的 40%左右。
产气肠杆菌引起的SBP比例下降， 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄
食单胞菌等G-菌引起的SBP比例上升。 G+菌感染约占20-30%，肠球菌、葡萄球菌感染率上
严重腹腔感染的治疗
严重腹腔感染的治疗在普通外科的工作中，常会遇到腹腔严重感染的病例。
治疗具有一定的难度，病情危重，因此腹腔严重感染的治疗一直是临床工作中较难攻克的难题。
我院在2009-2021年共收治了严重腹腔感染病例8例。
病因分别为：急性化脓性阑尾炎1例，刀捅伤致胃、结肠破裂3例，车祸致肝破裂、十二指肠破裂2例，结肠癌根治术后肠瘘2例。
本文以此8例患者为基础重点讨论严重腹腔感染的治疗。
1 严重腹腔感染的常见病因常见病因有：腹部外伤导致腹腔内脏器的破裂（特别是空腔脏器的破裂），急性化脓性胆管炎，重症胰腺炎，狡窄性肠梗阻，严重化脓性阑尾炎以及胃肠道手术后的消化道瘘。
2 严重腹腔感染的诊断在原发病的基础上，如伴有高热（39℃），血象升高（15.0×109/L），行腹部B超、CT检查提示腹腔大量积液，多可确诊。
此类患者后期常常伴有休克甚至多器官功能障碍。
3 治疗严重腹腔感染在治疗上存在一定的困难，主要为以清除感染灶控制感染为主的综合治疗。
3.1 抗休克患者病情凶险，出现休克，引发急性全身炎性反应综合征（SIRS），甚至引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及急性肾功能衰竭，如病情继续发展可发生多脏器功能衰竭（MOF）。
由此可见此类疾病的治疗在时间上还是十分紧迫的。
因此时休克以感染性休克为主，故在抗休克的基础上同时要积极抗感染。
在心电、血氧饱和度等生命体征检测下，立即给予补充血容量，晶体液、胶体液相结合。
早期即应用糖皮质激素，同时应用血管活性药物，如：多巴胺、去甲肾上腺素。
必须监测中心静脉压（CVP），及时掌握补液情况，并根据CVP情况调整补液总量及速度。
避免出现补液过多、过快而造成急性肺水肿，加重病情。
3.2 抗感染治疗严重腹腔感染最重要的治疗还是在感染源的处理上。
3.2.1 开腹手术處理腹腔感染最直接的方法就是开腹探查，清除感染灶，清除坏死组织，吸尽脓液并充分引流。
严重腹腔感染通过腹部B超、CT检查多可明确诊断。
复杂腹腔感染的抗菌治疗
腹腔感染的治疗原则
• 复苏（脓毒症的处理） • 处理感染源
– 清除感染源 – 清创坏死组织 – 引流
• 应用抗菌药物 • 营养与免疫调控
Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164
初始复苏治疗
对于组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳
ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164
腹腔感染的诊断
• 临床症状和体征：腹膜刺激征，发热，血 WBC计数 警惕老人及体弱病人无腹膜刺激征
• 病原学：及时留取标本送涂片染色及培养
Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164
面对腹腔感染的病人
• 强势的ICU医生 – 局外人更清楚
• 弱势的外科医生 – 不愿承认，躲避 – 寻找其它原因：肺炎、ARDS、肾衰
• 一半至三分之一死于腹腔感染
腹腔感染与腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染
• 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
– 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿
• 腹腔器官的感染
严重腹腔感染
• 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹 腔感染
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med (2013) 39:165–228
<4000/L ,or >10% immature forms
复杂腹腔感染诊断与治疗策略【35页】
Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.
莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染
莫西沙星单药治疗不同部位腹腔感染临床治愈率为79%和81%
莫西沙星 静注/口服
哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服
临床治愈率(%)
n=150
n=153
n=16
任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.
抗菌治疗策略
明确 致病菌
正确的初 始经验抗
菌治疗
尽早做细菌培 养和药物敏感 试验，过渡到 目标(针对性)
治疗
正确的初始经验药物治疗的重要性
p<0.05
p<0.05
百分比(%) 百分比(%)
(n=238)
(n=56)
(n=290)
(n=75)
• 对于合并脓毒症休克的病人，应立即开始液体复苏 • 对于无低血容量的病人，应建立静脉通道，以备后续
的液体治疗
任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.
抗生素的使用时机
• 一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素治疗
合并脓毒症 休克尽早使
用抗生素
无脓毒症休克 病人在急诊室也 应使用抗生素
• 范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤 脓肿形成 腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁引起 第三级 原发或继发48h治疗后 持续发展的重症腹膜炎
任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.
复杂性腹腔感染分类
• 各种不同病理状态
• 胃十二指肠溃疡穿孔 • 胆道感染 • 小肠穿孔 • 复杂性阑尾炎(脓肿或穿孔) • 复杂性憩室炎(脓肿或穿孔)
复杂性腹腔感染的处理
P 0.026 0.021
0.029 0.005 0.004
0.003
Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 1207–1212.Leabharlann 替加环素的PK/PD 特性
AUC随剂量增加而呈线性增加 (12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时)
Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.
替加环素及对照药治疗不同感染的病死率
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331–336
单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱
抗生素
Β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂合剂 3代头孢 替加环素 糖肽类 碳青霉烯类 喹诺酮类
革兰阴性
革兰阳性
复杂性腹腔感染的治疗
医院ICU/急诊科
复杂性腹腔内感染
• 复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染 扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或 脓肿
➢ 有原发的感染灶 ➢ 发生扩散，继发 ➢ 细菌种类复杂 ➢ 出现在原发与继发
性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎
• 胰腺相关感染
➢重症胰腺炎后腹膜后感染 ➢坏死组织感染 ➢消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 ➢残余感染
1237例腹腔内微生 物学确诊的感染
复杂性腹腔内感染常见微生物
病原菌
大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌 肠杆菌科
脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃登菌属 消化链球菌属 梭杆菌属 真杆菌属
复杂腹腔感染(cIAI) 的疾病概述与抗感染治疗
脓肿
腹腔脓肿的危害严重
• 腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿灯 • 一般继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见
未早期引流 抗菌药物选择不当 用药不及时
多器官衰竭
危害
Ramakrishnaiah VP,et al.Trop Gastroenterol.202X Oct-Dec;33(4):275-81.
消化性溃疡穿孔的诊治
诊断
基于病史及临床检查进行诊断
• 间歇性腹痛或胃食管反流史 • 已知消化性溃疡并且治疗不
充分，或伴随持续症状和/ 或疼痛突然恶化 • 近期检查证实
肠间脓肿
如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考 虑剖腹探查并行引流术
陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版.
腹腔脓肿常见病原体： 肠杆菌科和脆弱拟杆菌（厌氧菌）
复杂腹腔感染的疾病类型
复杂腹腔感染
胃十二指肠穿孔(24h内未能接受手术者) 外伤性小肠结肠破裂(12h内未能接受手术者) 非外伤性小肠结肠穿孔 阑尾炎穿孔引起的化脓性腹膜炎或阑尾周围脓肿 胆囊炎并发穿孔或脓肿 腹腔脓肿 腹部手术后腹腔内感染等
1. https:///ucm/groups/fdagov-public/@fdagov-drugs-gen/documents/document/ucm321390.pdf 2. 黎沾良,等.中国感染与化疗杂志,2009,9(2):97-98.
脓毒症
病死率可高达20%
1. 陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版. 2. 田可歌,等.中华医院感染学杂志.2007.17(1)42-44.
治疗腹腔感染的指导意见
治疗腹腔感染的指导意见各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。
抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。
临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。
一、腹腔感染的分类和评估腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。
腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。
此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。
此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。
按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12~48 h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病>48 h,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。
亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)来评价腹腔感染的严重程度。
二、腹腔感染的常见病原菌1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。
最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%~5%。
多种细菌混合感染不到10%。
2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。
在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。
下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。
重度腹腔感染的抗生素降阶梯治疗策略
重度腹腔感染的抗生素降阶梯治疗策略
张宏宇;王子卫;韩文妙
【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2004(017)003
【摘要】重度腹腔感染的治疗已取得了很大的进展，但它仍是外科领域内最难以处理的问题之一，而且伴有很高的死亡率。
当前重度腹腔感染的治疗主要为三个方面：第一，重要脏器的支持治疗；第二，抗菌治疗；第三，手术清除感染灶。
尽管外科手术是治疗重度腹腔感染的中心环节，但是使用抗生素恰当与否同样起着决定性作用。
如何更为合理地使用抗生素，一直是临床医生关注的课题。
近年来，抗生素降阶梯治疗策略在救治严重感染病人生命中发挥了重要的作用，逐渐被认可。
【总页数】3页(P142-144)
【作者】张宏宇;王子卫;韩文妙
【作者单位】400016,重庆医科大学附属第一医院普外科;400016,重庆医科大学附属第一医院普外科;400016,重庆医科大学附属第一医院普外科
【正文语种】中文
【中图分类】R572
【相关文献】
1.产后重度腹腔感染合并低位肠瘘、不全肠梗阻营养支持一例报告 [J], 王秀荣;刘珠凤
2.老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗 [J], 钟佰强;黄宝
贤;胡群英
3.老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗 [J], 张杰
4.老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗 [J], 刘佳;蔡加春;
5.老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗 [J], 刘佳;蔡加春因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。