处方调配差错登记表
药品调剂差错登记表
差错发生的日期：
年月日
差错发现与处理日期：
年月日
发生差错的内容：□药名（品） □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 其他______
.
差错药品是否发给患者：□是 □否 其他______
.
患者是否使用了发错的药品（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）：□是 □否 其他______
.
引发差错的因素
□选错了药 □字迹潦草 □使用缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □贴标 □单人操作工作疏忽 □双人操作工作疏忽 □双人不规范操作 □其他：
.
发生差错的场所 □门诊药房 □病房药房 □护士站 □输液站 □患者家中 其他______
.
差错当事人的职位 □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他___
□ G类： 差错导致患者永久性伤害
□ H类： 差错导致患者生命垂危
□ I类： 差错导致患者死亡
□ 其他：
.
患者伤害的情况
□ 无明显伤害 □ 轻度伤害 □ 严重伤害 □ 伤害可治愈 □ 伤害不可治愈留有后遗症
□ 轻度致残 □ 重度致残 □ 难治而死 □ 未治而死 死亡时间： 年 月 日
治疗恢复过程： □自行恢复 □门诊治疗工作人员 □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他__
___.
发现差错者的职位 □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他____
__.
差错是如何发现或 1.差错发现：□自己发现 □同事发现 □患者发现 □主任发现 □领导发现 □投诉发
避
免 的 现 2.差错避免：□自己纠正 □同事提醒 □患者提醒 □主任提醒 □其他提醒
处方调配差错登记表
实用文档. 处方调配差错登记表差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日差错内容：□药名□剂量□给药途径□给药时间□疗程□配伍□其他_______ 差错药品是否发给患者:□是□否□其他_______患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否□其他_______ 差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）□B类：发生差错但未发给患者□C类：差错发给患者但未造成伤害□D类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害□E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院□G类：差错导致患者永久伤害□H类：差错导致患者生命垂危□I类：差错导致患者死亡□其他________患者伤害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日□抢救（措施）：□残疾（部位、程度）：□暂时伤害（部位、程度）：_________（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□无明显伤害引发差错的因素：□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他_______发生差错的场所：□病房药房□门诊或社区药房□诊所□护士站□患者家中□其他_____ 引起差错的工作人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 发现差错的人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 差错是如何发现或避免的：患者年龄：性别:□男□女诊断：差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：剂型：剂量/浓度: 包装类型：包装容器大小：是否能够提供药品标签、处方复印等资料：□是□否□其他_______差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：报告人：联系电话：传真： E-mail:邮编：联系地址：。
给药差错报告登记表
病房： 发生日期时间（分）： 护士（当事人）姓名： 职称： 病人姓名： 床号： 病案号： 给药差错严重程度评估分级： 上报日期时间（分）： 工作年限： 发现人： 诊断：
原因分析：差错性质： Nhomakorabea改进措施：
给药差错严重程度评估表 项目 给药时间错误 给药途经错误 给药日期错误 遗漏给药，每一个剂量
口服 注：其他（经眼、鼻、咽、阴道、直肠等）1分 同而评分
24小时内
汇报 时限
1天~1.5天
1.5天~2分 超过2天
差错 类型 剂量错误
（总分：
扣分标准
） 扣分
内容
1分 1分 1分 1分 记1分 2分 1~2分 3分 4分 加4~8分。 4分 3分 2分 根据药物的级别不 0分 1分 2分 4分
输液速度错误，每小时
给药过量，每一个剂量 药物错误 未遵医嘱给药
由于错误给药导致病人出现过敏等症状的， 静 脉 给药 途径 肌肉注射 药物 分类
处方调配差错记录表
处方调配差错记录本差错发生时间：年 月 日发现差错日期： 年 月 日差错内容：□药名□剂量□给药途径□给药时间□疗程□配伍□其他差错药品是否发给患者□是□否□其他患者是否使用了差错药品：（包括差错的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否□其他差错类别□A类：客观环境或条件可能引起差错（差错未发生）□B类：发生差错但未发给患者□C类：差错发给患者但未造成伤害□D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害□E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院时间□G类：差错导致患者永久伤害□H类：差错导致患者生命垂危□I类：差错导致患者死亡患者伤害情况：□死亡（直接死因）死亡时间： 年 月 日□抢救（措施）□残疾（部位、程度）□暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□无明显伤害引发差错的因素：□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他发生差错的场所：□病房药房□门诊或者社区药房□诊所□护士站□患者家中□其他引起差错的工作人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他其他与差错相关的工作人员：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他差错是如何发现或避免的：患者年龄：性别：□男 □ 女诊断：差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：剂型：剂量/浓度：包装类型：是否能提供药品标签、处方复印件等资料： □是□否□其他差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：。
用药错误登记表
□重复用药□未做皮试即给药□错误的病人
用法用量：
□无给药记录□过期的药物□变质的药物
联用药物
□药物禁忌症□无医嘱给药□其它
分级□0级□1级□2级□3级□4级
事情发生经过
处理经过
处理结果及影响
整改措施
签名：
签名：签名：签名： Nhomakorabea后果：在所提供的药物治疗的正常结果之外所产生的损害。
分级：0级错误是发生了，可并未给患者实施；1级错误发生了，但患者没有发生任何问题；2级有可能对患者的身体造成不良影响，需要密切观察；3级必须严密观察（生命体征、血液检查等），但未给患者造成不良后果；4级增加了不必要的治疗和处置，由此导致患者住院日数的增加。
Xx镇卫生院用药错误登记表
病人姓名：
年龄：性别：电话号码：
病历号：
科室：发生日期：时间：
临床诊断：
□住院病人□门诊病人
药物信息
详细信息
通用名：
□药房调剂错误□护士给药错误□医师输入医嘱错误
商品名：
□错误的药物□错误的配制□无指征给药
规格：
□错误的剂量□错误的溶媒□错误的途径
批号：
□错误的时间□错误的联用□错误的速度
医院药品差错和接近失误报告表
患者资料
门诊卡号或住院号
|姓名
「性别|年龄
发生时间
年 月
日星期 时间
发生部门
发现人
A医师B护士C药师D患者E家属
F其他
发生人
A医师B护士C药师D患者E家属
F其他
医师
医嘱
A未注明药品名称错误
F给药对象错误
类
B未注明药品用法或用法错误
G给药时间错误
C未注明药品用量
H处方医嘱缺项
D未注明给药频率或频率错误
I药物配伍禁忌
E未注明药物规格或规格错误
J其他
护士
转抄
A转抄医嘱错误
B其他
给药
C给药对象错误
G给药时间错误
D给药品种错误
H给药频率错误
E给药剂量错误
I重复给药或漏给药型Βιβλιοθήκη F给药途径错误J其他
药师
调配
A审核医嘱错误
D配送药品错误
B调配药品错误
E配送时间错误
C配置药品错误
F其他
发放
G发放品种错误
I发放数量错误
H发放对象错误
J其他
验收保
管
供应商
A药品外观质量差异
药库
B药品外观质量差异
药房
C药品外观质量差异
临床
D药品外观质量差异
采购
A购进假药、劣药
结果
接近失误
A未到达患者，接近失误.
药品过失
A已到达患者，但未导致患者伤害。
B已到达患者，导致患者轻度伤害，不需要进行治疗。
C己到达患者，导致患者中度伤害，需要住院或延长治疗时间
D已到达患者，导致抢救、患者器官重大损害或死亡
药房内部差错登记表
□管理者
□患者信息输入错误
□药品错误□规格错误
□数量错误□剂量错误
□剂型错误□疗程错误
□禁忌症□配伍禁忌
□给药途径错误
□给药时间错误
□其他
□处方开具
□信息录入
□上药
□调配
□核对
□标签
□调配者
□核对者
□发药者
□管理者
□患者信息输入错误
□药品错误□规格错误
□数量错误□剂量错误
□剂型错误□疗程错误
日期
处方号
时间
（hh：mm）
内部差错类型
差错的细节（药名、规格、
剂型、数量，等）
易引发差错
环节
登记者
错发
应发
签字
岗位
□患者信息输入错误
□药品错误□规格错误
□数量错误□剂量错误
□剂型错误□疗程错误
□禁忌症□配伍禁忌具
□信息录入
□上药
□调配
□核对
□标签
□调配者
□核对者
□禁忌症□配伍禁忌
□给药途径错误
□给药时间错误
□其他
□处方开具
□信息录入
□上药
□调配
□核对
□标签
□调配者
□核对者
□发药者
□管理者
药房内部差错登记表
mm内部差错类型差错的细节药名规格剂型数量等易引发差错环节登记者错发应发签字岗位患者信息输入错误药品错误规格错误数量错误剂量错误剂型错误疗程错误禁忌症配伍禁忌给药途径错误给药时间错误给药途径错误其他处方开具信息录入上药调配核对标签调配者核对者发药者管理者患者信息输入错误药品错误规格错误数量错误剂量错误剂型错误疗程错误禁忌症配伍禁忌给药途径错误给药时间错误给药途径错误其他处方开具信息录入上药调配核对标签调配者核对者发药者管理者患者信息输入错误药品错误规格错误数量错误剂量错误剂型错误疗程错误禁忌症配伍禁忌给药途径错误给药时间错误给药途径错误其他处方开具信息录入上药调配核对标签调配者核对者发药者管理者备注
药房内部差错登记表
□给药途径错误
□给药时间错误
□其他
□处方开具
□信息录入
□上药
□调配
□核对
□标签
□调配者
□核对者
□发药者
□管理者
药房内部差错登记表
日期
处方号
时间
（hh：mm）
内部差错类型
差错的细节（药名、规格、
剂型、数量，等）
易引发差错
环节
登记者
错发
应发
签字
岗位
□者信息输入错误
□药品错误□规格错误
□数量错误□剂量错误
□剂型错误□疗程错误
□禁忌症□配伍禁忌
□给药途径错误
□给药时间错误
□其他
□处方开具
□信息录入
□上药
□调配
□核对
□标签
□调配者
□核对者
□发药者
□管理者
□患者信息输入错误
□药品错误□规格错误
□数量错误□剂量错误
□剂型错误□疗程错误
□禁忌症□配伍禁忌
□给药途径错误
□给药时间错误
□其他
□处方开具
□信息录入
□上药
□调配
□核对
□标签
□调配者
□核对者
□发药者
□管理者
□患者信息输入错误
□药品错误□规格错误
□数量错误□剂量错误
□剂型错误□疗程错误
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处方调配差错登记表
差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日差错内容：□药名□剂量□给药途径□给药时间□疗程□配伍□其他_______ 差错药品是否发给患者:□是□否□其他_______
患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否□其他_______ 差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）
□B类：发生差错但未发给患者
□C类：差错发给患者但未造成伤害
□D类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院
□G类：差错导致患者永久伤害
□H类：差错导致患者生命垂危
□I类：差错导致患者死亡
□其他________
患者伤害情况：□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日□抢救（措施）：
□残疾（部位、程度）：
□暂时伤害（部位、程度）：_________
（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复
□无明显伤害
引发差错的因素：□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他_______
发生差错的场所：□病房药房□门诊或社区药房□诊所□护士站□患者家中□其他_____ 引起差错的工作人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 发现差错的人员职位：□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他_____ 差错是如何发现或避免的：
患者年龄：性别:□男□女诊断：
差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：
剂型：剂量/浓度: 包装类型：包装容器大小：
是否能够提供药品标签、处方复印等资料：□是□否□其他_______
差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）
对预防类似差错发生的建议：
报告人：联系电话：传真： E-mail:
邮编：联系地址：。