手术安全核查表-通用版
手术安全核查表
其他□
麻醉师陈述：
麻醉关注点：□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像治疗
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用药清点正确
是□否□
手术标本确认
是□否□
皮肤是否完整
是□否□
各种管路
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准确正确：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
是□否□
术前备血：是□否□
假体□/体内植别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术安全核查表
手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：。
手术安全核查表
手术安全核查表XXXDepartment: Name: XXX: XXX: XXX: Date:1.XXX (start)XXX。
logist。
and nurseXXX □Surgical site □Surgical method □XXX □Marking of surgical site:Yes □No □XXX XXX: □XXX blood oxygen monitoring: Yes □ No □Patient allergy history: Yes □ None □XXX:Yes □ Equipment/provide support □No □XXX:Yes □No □XXX integrity:Yes □No □XXX □Yes □No □Prosthesis □/implant □/metal □Yes □No □Other:Yes □No □n time:Surgeon signature:logist signature:Circulating nurse signature:2.Before skin n (pause)XXX。
logist。
and nurseXXX □Surgical site □Surgical method □XXX □XXX:XXX: XXX □Estimated blood loss □Emphasize focus □XXX: Emphasize focus □Response plan □Surgical nurse statement: Item XXX □Response plan □XXX is in good n □XXX 30 minutes before surgeryYes □No □XXX imaging data:Yes □No □Other:Yes □No □n time:Surgeon signature:logist signature:Circulating nurse signature:3.Before the patient leaves the operating room (end) XXX。
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄
病历号麻醉方式手术方式
术者
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意;
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式同意：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□Leabharlann 其他□手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血核查:
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签字：麻醉医师签字：手术室护士签字：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□、
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：
有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
手术安全核查表
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
实际手术方式确认：
是□ 否□
手术用药、输血的核查：
手术医师签名
麻醉医师签名
巡回护士签名
填表说明：
1、基本信息由临床医师填写；
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
XX医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄岁
住院号麻醉方式手术者
手术方式手术日期年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意：是□ 否完成：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
手术安全核查制度督查记录表
手术安全核查制度督查记录表
理手术床位、器械、药品等，确保手术室
环境整洁卫生，减少手术感染的风险。
2.核对手腕带
麻醉医生、手术室护士和手术医生
共同核对患者的身份信息和手术相关
信息，如手术方式、部位、麻醉安全检
查等。
确保患者身份正确，手术无误。
3.手术结束前的核查
在手术结束前，三方共同核对患者身
份信息、手术方式、手术部位和手术物
品准备情况等，确保手术过程中没有出
现任何差错，保障患者的安全。
4.存在问题整改和追踪评价
针对发现的问题，相关科室需制定整
改措施并加以落实，确保手术安全核查
制度的有效实施。
主管部门应对实施情
况进行监管，并对整改成效进行评价。
5.签名和日期记录
每次督查需要记录督查人员的签名和
日期，确保督查过程的真实性和有效性。
在实际操作中，应加强对手术安全核查制度的宣传和培训，提高医务人员的意识和技能水平，确保手术安全。
手术安全核查表
3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
输血知情同意：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
XX医院
手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄岁
住院号麻醉方式手术者
手术方式手术日期年月日
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识Biblioteka 确：是□否□手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
手术医师陈述：
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
手术用物清点正确□是□否
手术标本确认□是□否
皮肤是否完整□是□否
各种管路□中心静脉通路
□动脉通路
□气管插管
□伤口引流
□胃管□尿管
其他/
患者去向□恢复室
□病房
□ICU病房
□急诊
□离院
其他：
/
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警
手术医师陈述□预计手术时间□预计失Leabharlann 量□手术关注点□其他
麻醉医师陈述□麻醉关注点
□其他
手术护士陈述□物品灭菌合格
□仪器设备
□术前术中特殊用药情况
□其它
术前60分钟内给予预防性抗生素：
□是□否
是否需要相关影像资料□是□否
其他：
/
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
实际手术方式确认□是□否
手术安全核查表
姓名：性别：年龄：科别：床号：ID号：
术者：手术日期：麻醉方式：
手术方式：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确
□是□否
手术方式确认□是□否
手术部位与标示正确□是□否
手术知情同意□是□否
麻醉访视单□是□否
麻醉知情同意□是□否
麻醉方式确认□是□否
麻醉设备安全检查完成□是□否
手术医生签名：
麻醉医生签名：
手术室护士签名：
皮肤是否完整□是□否
术野皮肤准备正确□是□否
静脉通道建立完成□是□否
患者是否有过敏史□是□否
抗菌药物皮试结果□是□否
手术安全核查表
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
பைடு நூலகம்中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
填表说明：
1、基本信息由临床医师填写；
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
常州金林骨科医院
手术安全核查表
患者姓名性别年龄病区床号
手术安全核查表
晋城中心卫生院手术安全核查表姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术者手术日期麻醉方式：手术方式麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉访视单：有□无□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□输血同意书：有□无□假体有□无□体内植入物有□无□影像学资料有□无□其他患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其他□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其他□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其他□是否需要相关影像资料：是□否□其他患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：说明：(1)手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。
(2)在是与否、有与无的选项中，在应选项的“□”打“√”。
(3)手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术护士陈述了相关情况后，在相应的“□”打“√”，否则打“×”。
(4)患者离开手术室前，“各种管路”中，留置了相应管路的，在其后“□”打“√”，可复选；“患者去向”只在相应的“□”打“√”，只能单选。
手术安全核查表-通用版
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
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手术、麻醉风险预警：手术医源自陈述：预计手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
手术安全核查表-通用版
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □仪器设备 □术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
手术安全核查表
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术药物清点正确是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
手术预计时间：术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
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预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术、麻醉风险预警：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：