糖尿病胰岛素治疗的护理进展

糖尿病胰岛素治疗的护理进展

随着经济的发展和都市化生活的普及，我国糖尿病的患病率正在逐年递增，糖尿病及其并发症已经成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病，胰岛素是公认的治疗糖尿病的一种强有力的武器，其重要作用已经愈来愈受到人们的重视，国内外大量临床验证已经充分证明了对糖尿病患者进行胰岛素强化治疗可以极大地降低各种急慢性并发症的发生。因此，护士掌握好胰岛素的护理、治疗常识及进展，才能为病人提供更好的康复护理。

1 胰岛素的分类及应用现状[1]

1.1胰岛素制剂类型及作用特点

1.1.1速效胰岛素即赖脯胰岛素和门冬胰岛素，注射后5-l0min起效，作用时间持续3一5h。速效胰岛素更接近于正常餐时胰岛素分泌，与等量的短效胰岛素相比，前者能达到更高和更快的血浆胰岛素峰值而且持续时间更短。应在注射后5min内进餐，以获得最佳疗效和减少低血糖反应的危险[2]。临床应用逐渐增多，尤其是使用胰岛素泵的患者多使用速效胰岛素，降血糖效果好。

1.1.2短效胰岛素(正规胰岛素，RI) 该制剂作用快，皮下注射后30min生效，2---4h 达高峰，持续时间5-7h，静脉注射后立即生效，15 -30min达高峰，持续2h。每瓶10m1:400u,800u, 1000u。但每日多次皮下注射，难以使患者24h血糖达到接近正常而又不出现低血糖，体内胰岛素波动较大，血糖控制不易理想[3]。

1.1.3中效胰岛素皮下注射后1.5--2h生效，8一12h作用最强，可持续18h左右，作用持续时间长短与所用剂量有关。每瓶l0ml:400u,1000u。主要作用是维持人体胰岛素的基础分泌，每天单独注射1--2次或与短效胰岛素诺和灵R混合使用。1.1.4长效胰岛素(甘精INS)皮下注射后3--4h生效，8--12h作用最强，持续24h，每瓶l0ml:400u,800u,1000u。理想的长效胰岛素制剂应吸收缓慢、恒定，没有血中峰值，低血糖风险低，良好的血糖控制，以及长的半减期，适宜每日一次给药[4]。通常在睡前用药，只需每天在同一时间注射即可。因为无峰效，需在每餐前加注短效胰岛素以预防餐后高血糖。

1.1.5预混胰岛素(包括30R,50R,70R)是生产厂家把两种作用时间不同的胰岛素预先混合好，然后上市出售，以满足不同的需要，给临床应用带来了许多方便。常用品种有:诺和灵30R为30%短效胰岛素与70%中效胰岛素混合，诺和灵50R为

短效胰岛素与中效胰岛素各50%混合，优必林70R/30为短效胰岛素占70%与中效胰岛素30%混合。这类胰岛素的共同特点是双时相作用，即混合后两种胰岛素各自发挥作用，相当于一次注射了短效和中效胰岛素。不需临时配制，使用方便，尤其适合视力差、文化水平低的患者及老年患者，每天只需注射1-2次。适用于需注射速效加中效胰岛素的糖尿病患者。

1.2胰岛素起始剂量的估算胰岛素治疗方案必须强调个体化。根据健康人每天胰岛素的生理需求量为48u除去各种影响因素，开始选择短效胰岛素，从小剂量开始，每日0. 3-0.4u/kg，调整剂量时幅度宜小，老年患者每次上调2一4u，观察3

一6天，年轻患者可加大幅度，每次仅调整1个时点的胰岛素剂量[5]。根据口服降糖药量估算，以优降糖为标准，每天服6片优降糖，预计胰岛素用量为30 ~ 40u[6]。转用胰岛素治疗的剂量，从口服降糖药转用胰岛素时，选择胰岛素剂量要谨慎。一般按0.2u/kg·d-1，每天总量20u左右。因为需要考虑原口服降糖药在体内蓄积，防止其降血糖作用和注人的胰岛素相叠加而发生低血糖。

2 胰岛素给药系统现状

2. 1 注射给药

2. 1. 1 注射器( syringe) 目前临床所使用的胰岛素注射器更精致,针头更小。目的是尽可能减少注射时的疼痛。价格通常是决定患者选择某种注射器的因素之一[7]。采用注射器的分次注射与正常人体的胰岛素连续分泌方式差别较大,存在血糖控制不平稳,操作繁琐,且很难精确定量等问题。

2. 1. 2 胰岛素泵(continuous subcutaneous insulin infusion , CSII) 由于分次胰岛素注射存在上述不足,因此20世纪70年代后期出现了胰岛素理想输注的概念,符合正常人体胰岛素分泌的生理特征。根据自动控制程度,胰岛素泵分为开环式和闭环式。开环式泵的注射控制需事先设定。目前市售的胰岛素泵都是开环式泵。开环式泵有其强化控制血糖的优势,但还有一些缺点有待改善,如不能自动监测血糖,不能使用中、长效胰岛素,价格昂贵,易引起局部感染,携带不便等。闭环式泵能自动监视血糖浓度,并根据血糖浓度按人体正常需要自动调整胰岛素的注射量,是现在胰岛素泵的研制发展方向。但是在血糖传感器、生物兼容性、血糖的建模和算法等方面面临诸多难题,短期内无法用于临床[8]。

2. 1. 3胰岛素笔胰岛素笔包装轻巧,外形象一支旧式的墨水钢笔。其前端是注射

针头，后面的套筒则装有胰岛素,套筒容积大小根据胰岛素的种类,如普通、中效(NPH) 、超短效或特充配方(70/ 30 ,75/ 25) 而有所不同。胰岛素笔的特点是方便、精确,常用于每日多次注射。

2. 1. 4注入器( Infuser) 注入器是通过注射针头或套管穿刺针进入皮下组织,并在此保留48～72 h ,从而将胰岛素注射入体内,而不是直接由皮肤进入脂肪组织。穿刺部位通常选择腹部。一些易于感染的患者使用这类产品。

2. 1. 5人工胰（Artificial pancreas）有血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成。学糖感受器能敏感地感知血糖浓度的动态变化，将信息传给电子计算机，指令胰岛素泵输出胰岛素，模拟胰岛B细胞分泌胰岛素的模式。由于技术上及经济上的原因，未能广泛应用[9]。

2. 2 非注射给药

2. 2. 1 眼黏膜给药最多使用的是滴眼液,通过眼黏膜、角膜和鼻泪管黏膜吸收胰岛素入血。但是眼组织对异物刺激十分敏感，泪液易导致药液的流失，同时,眼内存在多种中性蛋白酶和氨基肽酶,会使胰岛素降解。

2. 2. 2 鼻黏膜给药采用胰岛素气雾剂，经鼻腔给药，通过鼻腔黏膜吸收入血。刘素筠等[10]均给糖尿病大鼠鼻腔给药,与皮下注射组相比,其降糖效果较后者有增强趋势,但无显著性差异。

2. 2. 3 肺部给药Inhale 公司专门研制多肽和蛋白质等大分子药物肺部给药系统,它研制的给药装置包括一个透明的容器,这种装置类似于中国古代的“烟枪”：给药前,药物粉末先进入该容器形成烟雾,患者经口将此烟雾吸入肺部。Lilly和Dura 两家公司也合作开发了胰岛素吸入粉雾剂,并进行了临床实验,降血糖效果较满意,但因最长的追踪时间仅2年,因此吸入型胰岛素对肺部的影响尚无定论[11]。

2. 2. 4 口服给药口服胰岛素也正在研制中。口服是目前多种给药方法中最理想、最简便的,但胃及十二指肠的大量蛋白水解酶可迅速使胰岛素变性失活,因此不能降低血糖。目前研究者采用中空微粒、毫微粒等制药技术合成胰岛素,在动物实验中取得较好的效果,但尚未开展大规模的临床试验。另外还可制成含片、贴片或喷雾剂通过口腔黏膜给药。

2. 2. 5 直肠给药与胃、小肠相比,直肠的环境较温和,几乎不存在破坏药物的酶。胰岛素在这里可以较稳定地存在。胰岛素直肠栓剂是直肠给药的代表,但由于促

进剂—水杨酸与胰岛素的吸收不同步,因此疗效不理想。目前仍处于实验阶段[12]。

3 胰岛素治疗糖尿病护理[11

3.1提高糖尿病患者对使用胰岛素的认识胰岛素是治疗糖尿病的主要药物，但是2型糖尿病患者多数受陈旧观念束缚，一方面认为胰岛素是鸦片，注射胰岛素会产生依赖性而拒绝使用，另一方面认为只要应用胰岛素，就可良好控制病情，万事大吉，而不注意自我监测和控制饮食等。事实上这两种观点都是极其有害的，前者延误了某些患者的治疗，后者影响了胰岛素治疗的效果。护士须向患者宣教糖尿病知识，解释2型糖尿病使用胰岛素后仍能再次撤掉胰岛素，长期在口服药物刺激下的人体胰岛，使用外来胰岛素后，可得到很好的休息，胰岛功能恢复一段时间后，部分病人仍可能继续接受药物的刺激，发挥分泌胰岛素的作用。强调胰岛素干预治疗的重要性，消除病人思想顾虑，同时告诉患者胰岛素治疗时仍需监测血糖和做好饮食控制，才能取得更好的疗效，需患者积极配合治疗。

3.2普通胰岛素多次注射治疗的护理病人需用普通胰岛素多次注射治疗，护士均要教会病人认识胰岛素的类型和类别，如商标、厂商、作用持续时间。指导病人按医生处方正确抽吸胰岛素或混合不同类别胰岛素。如果病人读注射器刻度有困难，指导病人使用放大镜或让别人帮助正确抽吸胰岛素。教会病人确定注射部位及技术，并能认识及处理低血糖，告知病人出现低血糖症状时，及时给医生打电话，教会病人正确使用血糖仪检测血糖。但是许多患者有“针头恐惧症”，并对每日自我注射缺乏心理准备，有些患者出院后不按时甚至停止注射胰岛素，以至血糖升高，出现各种糖尿病并发症，加重经济负担，影响生活质量，针对这一现状，很多产品均有助于减少患者在注射时产生的疼痛和损伤，如：无针注射仪、诺和笔、隐藏式针头。

3.3胰岛素笔(常用诺和笔)的护理胰岛素笔给药方法简易且剂量准备，因每调整1个单位均有声音提醒，即胰岛素笔在调整剂量时能发出“嘀、滴”的声调，致盲者也能准确注射，便于携带(注射器与胰岛素合为一体)，供个人使用，可避免交叉感染。在注射预混胰岛素之前，必须来回摇匀，以防止药物浓度不均匀，导致血糖控制不理想。一般每日注射1-2次，降低了护理工作量，减少了患者的痛苦，同时由于剂量准确，多数患者在短期内血糖控制理想。注射部位与注射方法的正确选择与使用是病人掌握的弱点，这与病人年龄大，记忆力差，手部协调力

差有关，针对此情况护士应指导病人首次腹部注射，便于病人以后自行注射，保证了胰岛素的吸收更快[13]。

4.胰岛素泵治疗糖尿病的护理

由于近几年来才开展胰岛素泵强化治疗糖尿病。大多数患者存在种种顾虑，有不同程度的心理负担，患者常常会认为自己使用新科技的实验品，没有安全可靠的感觉，在女性患者中此种现象出现率最高，更有患者觉得自己用上了胰岛素的“王牌”，如果使用上这种高级毒品自己很快就没救了[14]。护士应耐心讲解胰岛素泵强化治疗的方便性、安全性、优越性，并提供相关资料使患者进一步了解，鼓励患者提问，多跟患者交流，消除患者思想顾虑，让患者更好地配合治疗。

①置泵前护理：帮助病人并教会病人血糖监测方法，向病人解释使用胰岛素泵的注意事项，尤其是低血糖反应的症状及其发生低血糖反应的自救，嘱患者勤淋浴更衣，做好皮肤的清洁卫生工作。②置泵后护理：建立血糖监测表，置泵后前3天为每日监测血糖5-7次，3天应视血糖控制情况改为每天3-4次，为医生及时调整胰岛素用量提供可靠的依据[15]。安装胰岛素泵后，病情恢复较快，胰岛素用量应根据血糖水平逐渐减少，如患者出现面色苍白、出冷汗、心慌、饥饿等症状，应嘱患者平卧，及时监测血糖，让患者稍进饮食，通知医生及时做出相应的处理。每日检查输注装置是否通畅，输注部位皮肤有无红肿、感染及过敏反应。若有异常，需撤掉并更换部位重新安装，患者洗澡时可作快速分离将泵脱开，但不应超过lh，避免将泵放于温度>45℃或<-0.5℃的环境中防止胰岛素失效。连续使用5-7天后应重新更换输注装置。取另一部位注射，以免发生皮下硬结，影响胰岛素的吸收[16]。对长期带泵患者出院前除让其掌握泵的各项操作外，还应向患者强调带泵不等于根治糖尿病，仍要监测血糖，并进行饮食控制，嘱咐患者随身携带糖片或含碳水化合物的食物，有可疑发生低血糖时应及时服用，以防低血糖发生。

5.结语

胰岛素治疗糖尿病的护理已随着胰岛素新剂型的不断出现而发展，预见人工胰的成功改进及应用将大大减轻护士的工作量，糖尿病基础教育的广泛化普及，社区护理、人文医学逐步走向扩大化、规范化，很多糖尿病病人能掌握自已所患疾病知识并能进行自我管理，糖尿病科护士的工作将变得更为便利。但目前相当一部分糖尿病病人对糖尿病本身认识不足，不愿接受教育，加上个别护士知识水平

有限，对病人的宣教和护理不力，造成血糖控制不理想，并发症过早出现，给病人家庭和社会造成严重负担，如何更好地提高护士的知识水平和糖尿病患者接受胰岛素治疗的新理论、新知识，让每个糖尿病患者均学会自我护理，仍然是我们需要努力解决的问题。