事故树的编制.ppt

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对于造成顶上事件的直接原因，主要可从环境不良因 素，机械设备故障或损坏，人的差错（操作、管理、指 挥）三方面加以考虑。
③写出往下其它层次
当第二层确定出来后，接下去把第二层各事件的所 有直接原因写在对应事件的下面（第三层次），用适当 的逻辑门把二、三层事件连接起来。这样层层往下，直 至最基本的原因事件，或根据需要分析到必要的事件为 止，这样就构成了一株完整的事故树。
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构造FT 找出导致事故(顶上事件)发生的各种原因， 然后从顶上事件开始，按照演绎的方法，一层 一层地把各原因事件用逻辑门连接起来，构成 一个完整的图形。
定性分析 求出事故树的最小割(径)集、各基本事件的 结构重要度。
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定量分析 在定性分析的基础上，进一步对事故的发生 进行量化分析(顶上事件发生概率、概率重要 度、临界重要度分析)。
a. 确定顶上事件。
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b. 确定初始条件。 它是与顶上事件相适应的。凡具有不止一种工 作状态的系统、部件都有初始条件问题。例如贮 罐内液体的初始量就有两种初始条件，一种是 “贮罐装满”，另一种是“贮罐是空的”，必须 加以明确规定。时域也必须加以规定，例如，在 启动或关机条件下可能发生与稳态工作阶段不同 的故障。
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② 确定顶上事件。事故树的顶上事件是指可 能发生或实际的事故结果，对于多因素复合影响 的系统，应找出其中的主要危险以便分析。顶上 事件的确定不能太笼统。
选好顶上事件有利于使整个系统故障分析相互 联系起来，因此，对系统的任务、边界以及功能 范围必须给予明确的定义。
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顶上事件在大型系统中可能不是一个，一个 特定的顶上事件可能只是许多系统失效事件之一。 顶上事件在很多情况下是用FMEA - 故障模式及 影响分析、预先危险性分析或ETA - 事件树分析 得出的。
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c. 确定不许可的事件。指的是建树时规定不允许 发生的事件，例如“由系统之外的影响引起的故障”。
④ 应明确事故树构造的正确与否事关重大，所以， 应先找出系统内固有或潜在的危险因素，如设计上的缺 陷、操作及人的其它不安全行为、环境的不良因素、设 备的隐患等等；在构造事故树过程中，应注意弄清事件 间的逻辑关系，因为有时事件间的逻辑关系容易混淆， 特别是涉及人的因素，其逻辑关系更不容易分清，故在 做事故树时，应特别注意，反复推敲。在构造时，要尽 可能不遗漏各种原因事件。
§3-2 事故树的编制
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教学目的与要求：
1．熟悉并掌握事故树分析程序 2．掌握事故树的编制
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一、事故树分析程序
1. 事故树分析流程
反馈修正
确定顶上事件
技术资料
理解系统 构造FT
调查事故原因
定性分析
结构重 求解 要度 最小 分析 径集
求解 最小 割集
改善系统
确定目标，给 出概率数据
定量分析
概率重 顶上事 临界度
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调查事故、原因 在理解系统的同时，对本系统和同类系统已 发的事故和可能发生的事故都要进行了解、调 查，查明造成事故的各种原因，以使人们了解 导致事故发生的原因有哪些，这样对作FT是 很必要的。
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确定目标值，给出基本事件的概率数据 根据以往的事故经验，对同类系统的事故资 料进行统计分析，得出事故的发生概率，再 根据这一事故的严重程度及管理上的要求， 制定出要控制事故的目标──即确定一个事 故发生概率的目标值。
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一般考虑的事件有： 对安全构成威胁的事件，如造成人身伤亡， 或导致设备财产的重大损失（火灾、爆炸、中毒、 严重污染等）； 妨碍完成任务的事件，如系统停工，或丧失 大部分功能； 严重影响经济效益的事件，如通讯线路中断、 交通停顿等妨碍提高直接收益的因素。
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③ 合理确定系统的边界条件。所谓边界条件 是指规定所建造事故树的状况。有了边界条件就 明确了事故树建到何处为止。一般边界条件包括 以下几项。
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⑤ 避免门连门。门的所有输入事件都应当 是正确定义的故障事件，任何门不能与其他门直 接相连。
⑥ 事故树分析的程序按人们的目的、要求和 场所的不同，可作定性分析；或对灾害的直接原 因进行粗略分析；也可进行详细的定量分析。
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二、事故树的编制
1. 事故树的编制过程 ①事先定出顶上事件(第1层)
顶上事件，即所要分析的事故（人们所不 期望的事件），在确定时，按照确定顶上事件 的方法与原则进行，用一矩形表示，且放置于 最上层，并把内容扼要记人方框内。
要度 件发生 分 析
分析 概 率
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各步骤术语的解释
确定顶上事件：所谓顶上事件，也就是我们不 期望发生的事情，要分析什么，•首先要确定 下来，可以是具体的事故，但不能太笼统，如 “××厂发生事故”不行，应具体为“×厂锅 炉爆炸事故”。
理解系统：要分析一个事故，对系统一定要熟 悉了解。比如系统的工作程序、各种重要参数 等，各工序之间的相互关系，搞清来龙去脉。
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②写出造成顶上事件的直接原因事件(第2层)
在顶上事件（第一层）之下（第二层）， 并列写出造成顶上事件的所有直接原因事件。 然后依据上下层各事件的逻辑关系，用“逻辑 门”把它们连接起来。若当下层事件必须全部 发生顶上事件才发生时，就用“与门”连接， 如果当下层任一事件发生顶上事件就发生时， 则用“或门”连接。应该指出的是，选用连接 的“门”是否正确，将直接影响到分析结果的 正确性，故必须十分认真。
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三、事故树编制举例
例１、以普通车床伤害的车床绞长发伤害为例， 说明事故树的编制。
解： 1、确定顶上事件； 2、找出造成顶上事件发生的原因事件； 3、写出第三层，往下； ４、编号。
改善系统实施。
反馈修正 定期检查，看改善后的系统如何，需要修改 时就应及时地修正。
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2.事故树分析的注意事项
① 只有充分理解系统，才能确定出合理的被 分析系统。必须从功能的联系入手，充分了解与 人员有关的功能，掌握使用阶段的划分等与任务 有关的功能，包括现有的冗余功能以及安全、保 护功能等。此外，使用、维修状况也要考虑周全。 这就要求广泛地收集有关系统的设计、运行、流 程图、设备技术规范等技术文件及资料，并进行 深入细致的分析研究.