事故树分析法

• 不要使用别人的主观意见作为客观事实！ • 源自惯例的想法总是会带来误导！
如果（原因）……那么（结果）……，看是否合理
将原因看成是另一个结果，再次询问“为什么”， 就可以继续进行WHY Tree的分析
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对事故的描述（出了什么事）
调查 到的 事实 证据 发现项#1 为什么？ 因为 发现项#2 或者 中间原因 中间原因 导致上面 事件发生 实物的关键因素 中间原因 人员的关键因素 分析完一个 项后，再分 析另一个 假设或可 能的起因 发现项#3 发现项#4 并且 假设或可 能的起因 发现项#X
3-9
“为什么”树（WHY Tree，逻辑树）
• 之所以叫做 “为什么”树（“WHY” tree ），是因为通 过不断地问“为什么”，以找到关键因素。当然，也可 以问“如何”。
WHY
为什么？ WHY
为什么？
WHY 为什么？ 为什么？ WHY WHY
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原因和结果
•“为什么”树（WHY Tree）遵循简单但十 分有效的因果分析逻辑:
WHY TREE 事故树分析法
传统的问题解决法与根源分析法(RCFA)
问题
关键因素
解决的方法
RCFA
相比靠鲁莽的猜测行事，关键因素能改进 你的目标并使你更靠近问题的解决方法。
3-8
事故树分析法 的原理
失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面。 失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。 失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。 如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到 了直接的关键性因素。 如果处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员 的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。 如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素， 那么就极有可能发现最根本的关键性因素。
坏的灯泡
张先生没 有检查
商店送货时 没有灯泡 商店 管理程序 缺陷
在建立WHwk.baidu.com Tree时，避免这些常见错误：
人们倾向于：
• 盲目推断：“这事和那事有很多类似点，应该也用同样 的方法处理。 • 全凭感觉： “我无法证明这一点，但我知道就是那么回 事。” • 随意假设：“这事我以前就遇到过，一定是同样的原因 造成的。”
灯的故事—why tree 分析
台灯不亮
台灯通过 拖线板连接到电源 其它的枝 张先生闻到怪味 后，旧台灯就坏了 其它的枝 电线的缺陷 台灯的缺陷 没有电源 台灯接通了电源， 但不亮 张先生的朋友为她 家布的线 其它的枝 自从商店送来台灯 后，新台灯就不亮 其它的枝
开关的缺陷
灯炮的缺陷
电源线的缺陷
没有 灯泡
结果
汽车停下
如果踩了刹车，那么车就停下……
或者用另一种方式进行……
原因
踩刹车
车为什么会停下？ 因为踩了刹车。
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“为什么”树（WHY Trees）中的因果逻辑
应用因果逻辑于WHY Tree分析法中，从结果开始 询问“它为什么发生？”，进而得到原因。 为什么……（结果）……因为……（原因）…… 要测试所得结论的合理性，可以套入：
经证 明是 不正 确的
假设
中间原因
管理系统上 的关键因素 3-17
典型的 “WHY Tree”
灯的故事
• 你是物业管理的一位技术员，今天一个顾客- 张先生打电话 来说他们刚买的新台灯不亮。张先生要求你去检查一下。 • 你带上可靠的电表来到张先生的家里。 • 你听张先生说：他闻到一股“古怪的味道”后，旧台灯突然 坏了。张先生就买了新的台灯来代替旧灯。当时张先生在商 店选购新台灯时，张先生真的很喜欢它。商店在第二天送货。 张先生的一个朋友为张先生家布的线。 • 你注意到：台灯插在拖线板上。拖线板插在墙上的插座上。 卧室里有几个开关。插座为3线，220伏的。收音机插在房间 里其它的插座上，工作正常。