一种特殊的肝动脉变异类型及临床意义解析

资料与方法
选择２００８年６—１２月华中科技大学附属同济 医院行６４排增强ＣＴ检查的连续病例共７０例。入
选标准为肝脏正常或基本正常（无肝硬化、肿瘤直 径＜２ ｃｍ、数目＜３个）；ＣＴ上肝动脉２级分支即肝 段分支必须清楚。７０例患者中男４７例．女２３例，
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６３１Ｘ．２０１６．０７．０１６
・５８２・
主堡董塑丛型．苤查！！！！生！旦笙！！鲞箜！塑鱼尘！！生！！！竖！！！！ｚ！Ｑ！！：∑尘：！！：堕！：！
．论著．
一种特殊的肝动脉变异类型及临床意义
王少发
陈孝平
陈知水
肖厚恺
汤浩
胡道予
【摘要】
目的探讨肝右动脉发自胃十二指肠动脉的特点，避免手术误伤。方法选择行
６４排增强ｃＴ检查的７０例患者，观察其肝动脉变异情况，进一步研究肝右动脉发自胃十二指肠动脉 的病例中变异肝右动脉与十二指肠、胆总管、门静脉的关系。结果正常型肝动脉病例为４０例 （５７．１％），非经典分型的有８例（１１．４％），其中６例（８．６％）为肝右动脉发自胃十二指肠动脉（５例 为替代肝右动脉，１例为副肝右动脉）。肝右动脉发自胃十二指肠动脉这一变异类型的解剖特点主要 为：随着肝右动脉从胃十二指肠动脉的发出点由近及远，其行程由接近正常逐渐向接近于肝右动脉发 自肠系膜上动脉的行程转变。结论肝右动脉发自胃十二指肠动脉的肝动脉变异类型并不少 见。该变异类型与胆道血供密切相关：术前准确评估这一变异可避免意外血管损伤及胆道并发 症的发生。 【关键词】肝动脉；血管畸形；胆道血供
７５．７ ９．７ １０．６ ２．３
５５ １８ １８ ４
４０ ９ ６ ４
５７．１ １２．９ ８．６ ５．７
管和ｆ］静脉
１．５ ０．２
２．５ Ｏ．５
３
４．３
８ １１．４
二、肝右动脉发自胃十二指肠动脉的解剖特点
正常肝固有动脉及肝右动脉：起始部为胆总管 十二指肠后段及门静脉左前方。走行在胃幽门后方
及胰腺上缘。位于门静脉左前方，胆总管左侧。
结 果
图１
ｊＩ：常解剖为肝总动脉在胰腺ｊ：缘发｝｝｛胃
肠动脉和肝同有动脉．后者Ｊ：行至近肝门处分为 ｆＨ＝右动脉
一、肝动脉解剖分型 本组肝动脉的变异情况见表１。有８例不能归
于Ｍｉｃｈｅｌｓ分型和Ｈｉａｔｔ分型，其中６例为肝右动脉 发自胃十二指肠动脉（５例为替代肝右动脉，ｌ例为
副肝右动脉），占本组病例８．６％，等同于肝右动脉 发自肠系膜上动脉的概率。
ｍＡｓ，层厚０．５ ｍｍ，旋转速度０．５ Ｓ，螺距
０．８２８，头足方向扫描。 三、图像重建及评价 在Ｖｉｔｒｅａ ２工作站进行二维、三维重建，重建方
法包括容积再现和最大密度投影。由２名有经验的 医师对肝动脉重建图像进行观察，记录肝动脉及其分
支的解剖走行情况．替代或副肝动脉合称为变异肝动
脉，根据Ｈｉａｔｔ等［３］标准进行分型。对于肝右动脉发 自胃十二指肠动脉的病例，再次详细阅薄层ｃＴ片，主 要辨认其行程与十二指肠、门静脉、胆总管等的关系。
一、肝右动脉发自胃十二指肠动脉的变异类型 并不少见 本组肝动脉变异各型的发生率类似于
Ｍｉｃｈｅｌｓ一１和Ｈｉａｔｔ等［３］的报道，但他们的研究中均
未发现肝右动脉发自胃十二指肠动脉，此种变异偶
见于个例报道或文献中。本研究中其发生率高达 ８．６％，我们认为影像技术的进步、识别变异动脉的
方法和各种变异动脉知识的积累都是重要原因。肝 右动脉发自胃十二指肠动脉时，也是以肝总动脉为 主干，易被误认为正常型肝动脉或者肝右动脉发出 胃十二指肠动脉［４］。Ｊｏｎｅｓ和Ｈａｒｄｙ［５１报道脑死亡 供肝解剖中发现该型变异占６％，但未对其进行进 一步研究和分析。 二、此种变异可能是右胚肝动脉退化过程中的 过渡性表现
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｉｃ
ａｒｔｅｒｙ；
Ｖａｓｃｕｌａｒ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ；
Ｂｌｏｏｄ ｓｕｐｐｌｙ，ｂｉｌｉａｒｙ
ｔｒａｃｔ
在普通外科实践的观念中，胃十二指肠动脉是
被忽视的一条动脉，认为随时可以结扎离断１１］。而 我们在研究肝动脉变异时发现肝右动脉发自胃十二
指肠动脉的变异比较常见，该种变异在经典的分型 中没有发现［２。３］，现将肝右动脉起源的ＣＴ图像分析 报道如下。 一、临床资料
Ａｎ ａｂｅｒｒａｎｔ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ａｎｄ ｉｔｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ Ｃｈｅｎ Ｚｈｉｓｈｕｉ，Ｘｉａｏ Ｈｏｕｋａｉ，Ｔａｎｇ Ｈａｏ，Ｈｕ Ｄａｏｙｕ．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｗａｎｇ
Ｓｈａｏｆａ，Ｃｈｅｎ
Ｘｉａｏｐｉｎｇ，
ｏｆ
Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，Ｔｏｎｇ再Ｈｏｓｐｉｔａｌ，
Ｔｏｎｇｆｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ ４３００３０，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｃｈｅｎ Ｘｉａｏｐｉｎｇ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐｃｈｅｎ。ｐ＠１６３．ｃｏｎ
年龄１９～６０岁。 二、ＣＴ检查方法 ＣＴ扫描机为Ｔｏｓｈｉｂａ
ａｑｕｉｌｉｏｎ
基金项目：卫生行业科研专项基金资助项目（２０１３０２００９） 作者单位：４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医 院器官移植研究所（王少发、陈孝平、陈知水），放射科（肖厚恺、 汤浩、胡道予） 通信作者：陈孝平，Ｅ．ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐｃｈｅｎｘｐ＠１６３．ｃｏｒｎ
表１ 按Ｈｉａｔｔ分型方法的肝动脉分布情况
图２
７．２
胃卜二指肠动脉近端发…｜¨＝行动脉：距其起始甜 ｎｌｎｌ处发…肝７ｉ动脉，肝右动脉由右向左骑跨胆，哲
Ｉ正常型 Ⅱ肝左动脉发自胃左动脉 Ⅲ肝右动脉发自肠系膜上动脉 。，肝右动脉发自肠系膜上动脉＋ ”肝左动脉发自胃左动脉 Ｖ肝总动脉发自肠系膜上动脉 Ⅵ其他
ｍｏｒｅ
ｃｏｕｒｓｅ
ｏｆ ｔｈｅ
ｖａｒｉａｎｔ ｒｉｇｈｔ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｉｓ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
ｓｉｍｉｌａｒ ｔｏ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｆｉｇｈｔ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｙ． ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ ｗａｓ ａｒｔｅｒｙ
ｃａｎ ｅｘｅｒｔ ｎｏｔ
Ｔｈபைடு நூலகம் ｖａｒｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｉｇｈｔ
ｕｎｃｏｍｍｏｎ．Ｔｈｉｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｓ
ｔｈｅ
ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｖａｒｉａｎｔ ｈｅｐａｔｉｃ
ｉｍｐａｃｔ
ｏｎ
ｂｉｌｉａｒｙ
ｂｌｏｏｄ
ｓｕｐｐｌｙ，ａｖｏｉｄｉｎｇ ｉｎｊｕｒｙ
ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｓｅｒｉｏｕｓ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｇｅｎｅｒａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ．
ａｒｔｅｒｙ ａｒｉｓｉｎｇ ｆｒｏｍ ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ．Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｉｓｔａｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｏｒｉｇｉｎａｌ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｇｈｔ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ａｎｄ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ ｇｒｏｗｉｎｇ ｆｕｒｔｈｅｒ ａｎａｔｏｍｉｃ
●
关于肝动脉发育的假说认为，胚肝最先是由左 （胃左动脉）、中（肝总动脉）、右（肠系膜上动脉）三
２
条动脉供血，随后这三条动脉在肝门相互吻合或退 化形成肝总动脉供血，若右胚肝动脉没有完全退化
则形成了肝右动脉发白肠系膜上动脉的变异［６］。 本研究显示了肝右动脉发自胃十二指肠动脉可能为 右胚肝动脉退化过程中的过渡性表现．为此假说提 供了客观的形态学上的证据。 三、肝右动脉发自胃十二指肠动脉是一种特殊 的变异类型 肝右动脉损伤或切除后是否需要重建至今没有 明确，仍存在争议。７Ｉ。在胃肠外科和肝胆胰外科临 床实践中常认为胃十二指肠动脉随时可以结扎离断 或作为自体血管替代材料＿８］。但是，肝右动脉发自
肝右动脉发自肠系膜上动脉．起始部为胆总管
图３
１２．８
肖十一指肠动脉逃端发出舯右动脉：趾其起始部 ｍｍ处发出肝右动脉．肝右动脉完全走行于门静脉
胰腺段，走行在十二指肠球部与降部，位于门静脉及 胆总管后方。肝右动脉从胃十二指肠动脉不同距离
表２
右侧．类似于肝右动脉发自肠系膜上动脉时的行程
肝右动脉发自胃十二指肠动脉同正常型和肠系膜上动脉型比较
８ ７ ５ ４ ３
６
胃十二指肠动脉是一种特殊的肝动脉变异类型，具
有重要的临床意义。我们最初也不知道变异肝右动 脉可以发自胃十二指肠动脉，修整１例供肝时按常 规程序游离结扎了有明显动脉分支往右肝行走（实 为变异的右肝动脉）的胃十二指肠动脉：因为肝固
９
万方数据
６４。每例平扫完
成后，采用高压注射器经肘前静脉以３ ｍｌ／ｓ的速率
注入对比剂优维显（３７０ ｍｇＩ／ｍ１），总量１００ ｍｌ。注
万方数据
射对比剂后．以降主动脉ＣＴ值１００ ＨＵ触发式采集
动脉期容积数据，扫描技术参数：１２０
２５０ ｋＶ，２００～
的部位（图１—３）发出后，其与十二指肠、门静脉、胆
总管的关系见表２。
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ａｎａｔｏｍｉｃ ｆｅａｔｕｒｅ ｏｆ ｖａｒｉａｎｔ ｆｉｇｈｔ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｗｅ ｓｔｕｄｉｅｄ ｔｈｅ ａｎａｔｏｍｙ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｉｎ ７０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙ ６４一ｓｌｉｃｅ ＣＴ ｓｃａｎｓ．Ｉｆ ｔｈｅ ｒｉｇｈｔ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｏｒｉｇｉｎａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ，ｉｔｓ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｄｕｏｄｅｎｕｍ， ｃｏｍｍｏｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｗａｓ ｆｕｒｔｈｅｒ Ｎｏｒｍａｌ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ４０ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ（５７．１％）．Ｖａｒｉａｎｔ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｃａｎ’ｔ ｂｅ ｃａｔｅｇｏｒｉｚｅｄ ｔｏ ｃｌａｓｓｉｃ ｔｙｐｅｓ ｉｎ ８ ｐａｔｉｅｎｔｓ（１ １．４％）， ａｍｏｎｇ ｔｈｅｍ ６ ｐａｔｉｅｎｔｓ（８．６％）ｗｅｒｅ ｗｉｔｈ ｒｅｐｌａｃｅｄ（５ ｐａｔｉｅｎｔｓ）ｏｒ ａｃｃｅｓｓｏｒｙ（ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ）ｆｉｇｈｔ ｈｅｐａｔｉｃ
注：８指肝右动脉在胃十二指肠动脉上发出的距离；“该例为副肝右动脉
万方数据
・５８４・
主堡董塑丛型苤查！Ｑ！！生！旦箜！！鲞箜！塑垦！！！』鱼塑坠垡！血！Ｙ！Ｑ！！！∑堂：！！！堂：！ 有动脉存在所以未予以重视。此例患者术后出现弥 漫性胆道狭窄和反复胆道感染，经积极处理但最终 死亡。 关于胆道血供的精细研究已明确，胆总管和肝 总管的血供主要依靠来自其下方的胃十二指肠动脉
损伤胃十二指肠动脉会造成肝外胆管两个方向的血 供均受损。必然会造成严重胆道并发症的发生。如 今在胰十二指肠切除术中保留或重建发自肠系膜上 动脉的变异肝右动脉已达成共识．正是因为胃十二 指肠动脉区域已被切除，肝右动脉若再损伤则必然 会发生严重胆道并发症＿９］。鉴于此型特殊变异对 胆道血供存在双重影响，我们建议要充分重视此型 变异的存在：若存在此型变异则不能损伤胃十二指 肠动脉及变异肝右动脉起始部：如果上述部位损伤 或者因肿瘤侵犯必需切除则随后要予以重建以恢复 胆道血供。而且，在肝周侧支循环被大量破坏的情 况下，肝右动脉损伤也可以直接导致肝脏坏死和肝 功能不全。
总结其解剖特点为：因为肝右动脉从胃十二指 肠动脉发出，其长度明显增长。接近于无变异的肝固
有动脉加肝右动脉的长度：随着肝右动脉从胃十二
指肠动脉的发出点由近及远。其形程由接近正常逐 渐向接近于肝右动脉发自肠系膜上动脉的形程 转变。 讨 论
及其分支和来自其上方的肝右动脉［６］。当一侧的 血供被破坏时，另一侧的血供会积极代偿减少缺血 性胆道损伤的发生。如果存在此型特殊的变异，则