第八版外科学问答题(普通外科部分)

WBC可增加，如无继发细菌感染，血培阴性；血清学阿米巴抗体阳性
粪便检查
无特殊表现
部分病人可见阿米巴滋养体或包囊
脓液
黄色，涂片和培养可发现细菌
棕褐色，无臭，镜检可见阿米巴滋养体；若无混合感染，涂片和培养无细菌
诊断性治疗
抗阿米巴药治疗无效
抗阿米巴药物治疗有好转
脓肿
小，多发
大，单发，多见于肝右叶
脾切除的主要适应证
(2)内、外瘘形成
(3)化脓性门静脉炎
阑尾切除术后并发症：
答：①出血；②切口感染；
③粘连性肠梗阻；④阑尾残株炎；⑤粪瘘
急性阑尾炎的临床表现：
答：（1）症状：
1腹痛，典型的转移性右下腹痛；
2、胃肠道症状
3、全身症状，早期乏力。
（2）体征：
1、右下腹压痛，
2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失
肝癌诊断（症状+体征+辅助检查+鉴别诊断）
(1)症状：早期多无典型症状。肝区疼痛不适（最常见，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛）；消化道症状（食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等）；肝肿大（中晚期最主要体征）；转移症状（肺、骨、脑转移）；中晚期表现（贫血、黄疸、腹水及恶病质）；癌旁综合征。
(2)体征：肝肿大及肝区压痛（质硬、边缘不整、表面不平）；上腹有时可扪及包块；肝浊音界上升；肝区可有叩痛
a.阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移.
b.因腹壁被抬高，所以压痛，反跳痛，肌紧张均不明显.
c.大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散.
3.老年人急性阑尾炎:
疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。腹壁薄弱,体征不典型，动脉硬化易导致阑尾缺血坏死.
合并症较多,使病情更趋复杂严重
简述内痔分期？
答:第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外
②毕（Billroth）II式：十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，并发症、后遗症会多些；
胃十二指肠术后并发症：
答：早期：①术后出血；②术后胃瘫（M，胃手术后以胃排空障碍为主的综合征）；③术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏；④十二指肠残端破裂；⑤术后肠梗阻。
远期：①倾倒综合征（多见于毕II式）；②碱性反流性胃炎；③溃疡复发；④营养性并发症；⑤残胃癌（术后5年以上）。
甲亢的手术治疗指征：
答：①继发性甲亢或高功能腺瘤
②中、重度原发性甲亢
③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢
④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者
⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指症
甲状腺手术后的主要并发症:
答：1.术后呼吸困难
2喉返神经损伤
3.喉上神经损伤
4.甲状旁腺功能减退
4.已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。
直肠癌的常用术式及其适应症？
答: ①Miles手术适用于腹膜返折以下直肠癌（经腹会阴联合直肠癌切除术）
②Dixon手术适用于距齿状线5cm以上的直肠癌（直肠低位前切除术）
③Hartmann手术适用于全身一般情况很差，急性梗阻，不能行上述两种手术。（经直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术）
5.甲状腺危象
乳腺癌的手术治疗方式：
答：（1）乳腺癌根治术
（2）乳腺癌扩大根治术
（3）乳腺癌改良根治术
（4）全乳房切除术
（5）保留乳房的乳腺癌切除术
腹股沟斜疝和直疝的鉴别
斜疝
直疝
发病年龄
儿童及青壮年
老年
突出途径
经腹股沟管突出，可进阴囊
由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外型
椭圆或梨型，上部呈蒂状
半球行，基底较宽
胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症：
（1）分型：Ⅰ型:最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。
Ⅱ型:20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。
Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽门管或幽门前。
Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小弯接近贲门处
（2）临床表现：
a.发病年龄多为40-60岁,多位于胃窦小侧
b.主要症状是腹痛，但节律性不如十二指肠溃疡明显。进餐0.5-1H开始，持续1-2H后消失，进食不能缓解，痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左,抗酸治疗缓解后常复发。
c.年龄较大的患者，呈不规则持续痛
（3）手术指征：
1.内科治疗8-12w溃疡不愈合或短期复发者。
2.发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。
3.溃疡巨大或高位溃疡。
甲状腺肿的手术指征有哪些？
答：1.因气管、食管或喉神经受压引起临床症状者
2.胸骨后甲状腺肿
3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者
4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者
5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.
甲亢临床表现:
答：a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,
b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,
c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩，其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.
第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳
第三期：痔脱出于肛门外需用手才可还纳：
第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出
结肠癌的临床分期： ▲
答：1.癌仅限于肠壁内为DukesA期
2.穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期
3.有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期，
②失去张力和蠕动能力，对刺激无反应；
③终末小动脉无搏动。
急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断？
答:（1）诊断：转移性右下腹痛，
右下腹麦氏点固定压痛。
（2）鉴别诊断：
①胃十二指肠溃疡穿孔
②右侧输尿管结石
③妇产科急腹症
④急性肠系膜淋巴结炎
⑤其它。
急性阑尾炎的并发症
答：(1)腹腔脓肿：治疗不及时所致，腹胀，压痛性肿块，感染全身中毒症状
答：(1)脾大、脾功能亢进(2)交通支扩张：
(3)腹水
细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别：
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史
继发于胆道感染或其他化脓性疾病
继发于阿米巴痢疾后
症状
病情急骤严重，全身中毒症状明显，有寒战、高热
起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗
血液化验
WBC及中性粒细胞可明显增加；血培可阳性
4.胃十二指肠复合性溃疡。
5.溃疡不能除外恶变或已恶变者。
绞窄性肠梗阻特点
答:(1)腹痛急骤，初始即为持续性剧烈疼痛
(2)早期出现休克，抗休克后不改善；
(3)有腹膜炎；
(4)腹胀不对称，有局部隆起；
(5)呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性；
(6)X线检查见孤立扩大的肠袢；
(7)经积极的非手术治疗无改善。
3、右下腹包块
4、结肠充气试验阳性
5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。
7、肛门直肠指检。
特殊类型阑尾炎的临床特点
答：1.小儿急性阑尾炎:
a.病情发展较快且较重,早期即有高热.
b.右下腹压痛和肌紧张是其重要
c.体征：穿孔率较高
2妊娠期急性阑尾炎:
胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点?
答:病史：①有溃疡病史
好发部位：胃十二指肠壁近幽门处
临床表现：②突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛
③伴休克或恶心呕吐
④明显的腹膜刺激征
辅助检查：⑤WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。
⑥诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。
肠梗阻临床表现:
答：（1）局部表现：腹部阵发性绞痛,呕吐,腹胀,肛门停止排气排便.
(3)辅助检查：AFP↑≥400ug/L，持续升高并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断
食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗：
(1)建立有效的静脉通路，适当扩充血容量
(2)药物止血：加压素、生长抑素
(3)内镜治疗：硬化剂注射
(4)三腔二囊管压迫止血：病人应侧卧或头侧转；一般放置24小时，不宜持续超过3~5天；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12~24小时，如确已止血，才将管慢慢拔出；每隔12小时放空10~20分钟，如有出血即再充气压迫。
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）【急性重症胆管炎（ACST）】
答：(1)临床表现：Reyoolds五联征（痛、热、黄、休、迷），即腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢受抑制表现。
(2)治疗原则：简单、有效、快速。解除梗阻、通畅引流、积极抗感染、抗休克。
胆总管探察术的指征：
答：（1）术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；
(2)胃大部切除术：
主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。
1)适应症：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。
2)胃切除范围：胃的远侧2/3～3/4，包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。
3)重建胃肠连续性（辨认）：
①毕（Billroth）I式：胃与十二指肠吻合，吻合口处不得有张力；
2)术中证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块。
3)胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
4)胆囊结石小，可能进入胆总管。
急性胰腺炎临床表现
(1)腹痛：主要症状；持续性的右或左上腹剧痛，可向左肩及左腰背部放射。
(5)经颈静脉肝内门体静脉分流术
食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗：
急诊手术以贲门周围血管离断术（离断胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉）为首选，术前须做Child-Pugh分级。
(1)门体分流术
1)非选择性：将入肝的门静脉血完全转流入体循环
2)选择性：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。
(1)外伤性脾破裂 (2)门脉高压症
(3)原发性疾病及占位性病变
(4)造血系统疾病
脾切除术的并发症：
腹腔内大出血、膈下感染、血栓-栓塞性并发症、脾切除术后凶险性感染
胃十二指肠手术方式与注意事项：
答：(1)穿孔缝合术：
适用于胃十二指肠溃疡急性穿孔。注意怀疑恶变者需做病理检查；缝针贯穿全层，不要缝到对面胃壁；打结松紧适度，以免缝线切割水肿胃壁。
反复发作胆绞痛、胆囊炎；有胰腺炎病史；
（2）术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。
（3）手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；
（4）胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；
或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
门脉高压病理变化
（2）全身表现：体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍
视诊:可见腹胀,肠型和蠕动波;
触诊:单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.
叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性;
听诊:机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.
肠梗阻术中如何判断肠管生机：
答：①坏死肠管肠壁黑色、塌陷；
N3：胸骨旁或锁骨上淋巴结转移
M0：无远处转移
M1：有远处转移
剖腹探查的指征：（手术探查指征）
（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者
（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者
（3）全身情况有恶化趋势
（4）红细胞计数进行性下降者
（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者
（6）胃肠出血者
腹膜炎临床表现
术后腹水往往加重且难以控制
胆囊切除术手术指征：
答：①结石数量多及结石直径≥2~3cm
②胆囊壁钙化或瓷性胆囊
③伴有胆囊息肉＞1cm
④胆囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性胆囊炎
⑤儿童胆囊结石无症状者，原则上不手术
胆总管探查指征：
答：1)术前证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作的胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
疝块仍能突出
精索与疝囊的关系
后方
前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
A的外侧
A的内侧
嵌顿机会
较多
极少
乳腺癌TNM分期
T：原发肿瘤，N：区域淋巴结，M：远处转移
T1：≤2cm
T2：2~5cm
T3：>5cm
T4：侵犯皮肤及胸壁
N1：腋窝有肿大淋巴结，可推动
N2：相互融合或与周围组织粘连，不可推动
答：症状：急性腹痛。恶心、呕吐
体温增高、脉搏加快感染中毒症状
视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失
触诊：腹膜刺激征（压痛、肌紧张、反跳痛），尤以原发病灶部位最为明显；板状腹（胃肠或胆囊穿孔所引起的强烈的腹肌紧张）
叩诊：叩鼓、肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性
听诊：肠鸣音减弱或消失
直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿
(2)断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。
食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗（两者对比）
门体分流术
断流术
优点
降压较迅速
止血效果较好
腹水控制Baidu Nhomakorabea好
止血效果明确
门脉压力增高,增加肝脏灌流
很少发生肝性脑病
切除脾脏,控制脾亢
手术创伤较小
缺点
肝性脑病
分流吻合口阻塞
再出血
食管、胃底的静脉易再次曲张，术后再出血率明显高于分流（胃黏膜病变发生率高）