医院感染登记表
医院感染现患率调查个案登记表
For personal use only in study and research; not forcommercial use富顺群康医院医院感染现患率个案调查表2一、一般情况科室：床号：病例号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）临床诊断：（1）（2）（3）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A 表浅切口B深部切口 C 器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：病原体：是否多重耐药菌（1）（1）是否未知（2）（2）是否未知三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：是否未查未回抗-HCV阳性：是否未查未回抗-HIV阳性：是否未查未回四、抗菌药物使用情况抗菌药物使用：是否目的：治疗用药预防用药治疗+预防联用：一联二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：是否五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否麻醉方式：全麻硬膜外腰麻其他六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否胃肠道置管：是否应用泌尿道插管：是否引流管：是否静脉输液：是否异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L 抗菌药物大量应用营养不良其他调查者：调查日期：年月日《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、科室：写入其科室名：内科、外科。
诊断：指病人当前诊断。
4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
医院院内感染各类表格模板汇总
××年度医院感染病例汇总表××年第一季度医院感染监测信息一、医院感染发病率监测：××年1-3月份共监测住院患者326人，发生感染人数为一人，医院感染人次发病率为0.3%。
二、医院感染部位：手术切口1.2%。
××年1-3月份各科室感染率、感染部位分布表××年第二季度医院感染监测信息一、医院感染发病率监测：××年4-6月份共监测住院患者351人，发生感染人数为0人，医院感染人次发病率为0%。
××年4-6月份各科室感染率、感染部位分布表××年第三季度医院感染监测信息三、医院感染发病率监测：××年7-9月份共监测住院患者325人，发生感染人数为一人，医院感染人次发病率为0.3%。
四、医院感染部位：宫内感染。
××年7-9月份各科室感染率、感染部位分布表××年7-9月份医院外环境卫生学监测结果汇总表××年第三季度医院感染质量分析一、质量检查中存在的问题：1.环境不整洁，存放无菌物品容器表面不清洁；2.消毒包包布陈旧；3.部分病人口罩佩戴不规范；4.消毒包未签全名；5.接触患者前手卫生依从性低；手卫生知识掌握不够。
二、整改措施：1.认真落实医院相关感染管理制度；2.定期进行环境清洁；3.做好标准防护，正确佩戴口罩；4.更换消毒包包布；5.加强手卫生知识学习，提高手卫生依从性。
院感科××年××月××年第四季度医院感染监测信息一、医院感染发病率监测：××年10-12月份共监测住院患者351人，发生感染人数为0人，医院感染人次发病率为0%。
××年10-12月份各科室感染率、感染部位分布表××年医院感染监测登记表。
医院感染病例登记表
中医院医院感染病例登记表
收卡人：
注：
一、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感
染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原
体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。
4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染
5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6、医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染。
1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。
2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。
3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
(完整word版)医院感染个案登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院医院感染病例登记表
医院感染症状体征：
感染部位：上呼吸道下呼吸道胃肠道泌尿道手术部位（浅表深部器官
/腔隙）血液皮肤与软组织腹（盆）内组织其它
感染危险因素:动静脉插管泌尿道插管使用呼吸机气管插管气管切开免疫抑制剂肾上腺皮质激素放疗化疗引流管糖尿病营养不良其它
手术情况：手术日期一年一月一日急诊手术：是否手术名称：
切口类型：
手术风险分级：NNIS-ONNIS-INNIS-2NNIS-3
植入物：是否手术医生:—麻醉类型：气管插管全麻其它
医院感染病原学检查：是否送检日期：年月,B
标本名称：血液痰液尿液大便腹腔积液胸腔积液伤口分泌物其它—
病原体名称：1、2、3、
医院医院感染病例登记表
填报日期：年月日填表人:
科室/病区：—床号：—姓名：—性别：男女年龄:—住院号:_
入院日期：一年一月一日入院诊断：
出院日期：—年—月—B出院诊断：
住院天数：—天疾病转归：治愈好转未愈死亡其它
医院感染与死亡的关系：1、直接2、间接3、无关
医院感染发生日期：一年—月一日感染诊断：.
多重耐药菌否是
多重耐药菌名称：MRSAVREESB1sPDR-ABPDR-PA其它
药敏试验：否菌药物使用名称：按药
⅛否
敏结果用药：是否联合用药：
注：此表由主管医生在确诊医院感染24小时内填写报告医院感染管理科（电话：****）,表格中可选项目选中后直接在上面“打勾”，感染与手术无关者可不填写手术情况。
医院感染病例登记表
培养方法1镜检2培养3血清学
检查结果1阳性2阴性
病原体名称123
抗生素使用
抗生素名称
起止日期
用药途径及方法
疗程
疗效
联合用药
预防/治疗
备注（合理性）
感染的表现及现状：
是否漏报：1是2否
主管医师：
登记人：
4.消化道5.血液6。皮肤与软组织7.上呼吸道8.其他（注明部位）
感பைடு நூலகம்后果：1.加重病情2.直接死亡3.间接死亡暴发流行：1.是2.否
易感因素：1新生儿2高龄（＞70岁）3糖尿病4.血液病5肝硬化6慢性肾病
7恶性肿瘤8放疗9化疗10激素11免疫抑制剂12其他（请注明）
插入性操作：1尿道插管（＞48h）2动静脉瘘（＞48h）3气管切开（＞48h）4血液透析
医院感染病例登记表
报告科室：
病历号：病人姓名：性别：1男2女年龄：性别：族别：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：日
入院时情况：1危2急3一般出院时情况：1治愈2好转3未愈4死亡5其他
出院诊断：1. 2. 3.
感染日期：年月日感染诊断：
感染部位：1.下呼吸道2.手术切口（A浅表切口B深层切口C器官或腔隙）3.泌尿道
5穿刺（胸、腰、腹、骨）6引流（腹腔、胸腔、胆道、脑室）（＞48h）7胆道镜等
与手术相关因素：1手术名称：2手术日期年月日
3切口类型I清洁II清洁污染III污染4麻醉方法I全麻II硬膜外麻III其他
5手术时间时分6急诊手术7手术医生姓名：
病原学检查1是2否送检日期年月日
标本名称1血2尿3便（直肠拭子）4痰（呼吸道分泌物，咽拭子）5脑脊液
医院感染病例登记表
登记日期：年月日 调查者：
病历号：入院日期：年月日
姓 名：入院诊断：1、
性 别： 1、男 2、女 2、
年 龄：3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科
外三科 外四科 妇产科 传染科
感染日期：年月日
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）
感染有关因素调差： 手术日期：年月日
药敏试验： 1、是 2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
ICU：1、是 2、否 手术时间：小Biblioteka 分钟ICU科别：手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是 2、否 送检日期：年月日
标本名称：检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学
院内感染控制登记表(大)
填 写 说 明1、表中所有的项目，有关科室都要逐一填写，不能遗漏有特殊要求的项目外，其余项目划“√”选择登记。
2、擦拭紫外线灯管，测试紫外线强度，更换紫外线灯管，清洗消毒机滤网，测试臭氧浓度，更换消毒机紫外线灯管都需要记录并且重新开始计时。
做了哪一项就在上面的相应栏目里勾画哪一项，再在下面的日期栏里划勾。
3、普通30W紫外线灯管使用前需要测试强度，使用中每半年监测一次。
灯管强度低于70uv/cm2时需更换灯管。
紫外线灯管寿命800-1000h。
每周用酒精布巾擦拭一次。
使用环境温度为20-40℃，相对湿度60-80%。
环境温湿 度60-80%。
环境温湿度不在此范围的要适当延长消毒时间。
不在此范围时要适当延长消毒时间（一般照射时间≥30min）。
4、臭氧消毒机消毒空气时间为30min，臭氧浓度20mg/m3；消毒物表时间为60-120min，浓度为60mg/m3。
环境相对湿度≥70%。
机内紫外线灯管寿命为7000h（厂家说明臭氧寿命为5000h）。
5、“空气、物表”消毒栏，斜线上为消毒时间，斜线下划勾表示物表擦拭消毒及拖地，每页末累计计时一次。
病房消毒一栏中，斜线上写当天消毒房间的总时间。
6、“手卫生”栏目中，本科室按照“洗手、卫生手消毒、外科手消毒”来选择，做了哪一项就在上面栏目的相应项目上划勾，再在下面的表格里逐日划勾表示。
7、“更换消毒液”栏目中，若是更换酒精，则在当日格子上面写J，下面划勾；同理，含氯消毒液写L，戊二醛写W表示。
“监测消毒液浓度”也如此表示。
8、“监测”一栏目在监测当天填写。
院感防控运作登记本科室 ___________成都送子鸟不孕不育医院二○一 年。
医疗机构医院感染管理数据登记表
一次
怀疑与医院感染址
I类环境细曲倒落数W4cfu
∕<30min.IH)
11类环境细菌曲常数W4cf
各相关科室
微生物室
发有关肘
u∕{15min.皿）
川类环境细菌留落数W4cf
u∕（5tnin.皿）
照染管理科
III类环境W5cfu∕cm'
物体表面
生物监测
I1.1.因类环境WIoCfU/c
劈染管理科菌ຫໍສະໝຸດ 灭赭内钺生物监测年月一次
无菜生长，
,1.-<"∙'if
监测项目
监测方法
监测频率
合格标准
眼测部门
I类环境细曲曲落数W4cfu
UUn类环境每季度
∕(3Omin.皿)
环境卫生
空气
生物监测
一次
I1.类环境细落数W4cf
各相关科室
学监测
怀疑与医院感染址
u∕(15min.IU1.)
微生物室
发有关时
山类环境细菌曲落数44cf
神半年一次
>70uw∕cm,
各科室
新灯管使用前
>90uw∕cm,
消毒内镜
生物监测
每季度一次
W2Ocfu∕件，不得检出致病
菌
出染管理科
灭菌内镜
生物监测
每月一次
无菌生长，
域染管理科
>90uu∕cm'
消毒内镜
生物监测
姆季度一次
W20cfu∕件，不将检出致粉
西
搜染管理科
灭菌内镜
生物监测
每月一次
无菌生长，
蜡染管理科
监测项目
(完整word版)医院感染个案登记表.docx
医院感染个案登记表
科室
入院日期：姓名性别
年月日
男女年龄（岁、月、天）住院号
出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作 : 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有医院感染与死亡关系：感染部位：下呼吸道无
泌尿道
间接
胃肠道
感染日期：
直接
血液
年
与死亡无关
手术伤口
月日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查：做未做
送检查日期：年月日
培养结果： 1、2、3、标本名称： 1、 2、日镜检
结果： 1、 2、血清学检查
结果：
3、
3、
抗生素敏感试验
抗青苯氨庆氟丁头红灭
生霉唑苄大哌胺孢霉滴
素素青青霉酸卡噻素灵
病
C霉霉素那肟
原素素
菌
敏感记为S耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
人民医院医院感染病例上报登记表
XX人民医院
医院感染病例上报登记表
病人基本资料
科室床号
姓名性别男女
住院号年龄岁月日
入院日期年月日诊断：1.
住院时间 2.
3.
感染资料
感染日期年月日
感染部位1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿道 4.胃肠道
5.口腔感染
6.表浅切口
7.深部切口
8.器官/腔隙
9.血管相关性 10.菌血症 11.皮肤软组织 12.其他
危险因素
泌尿道插管是否手术是否
动静脉插管是否手术日期年月日
使用呼吸机是否手术名称
免疫抑制剂、激素是否手术持续时间分钟
麻醉类型全麻非全麻切口类型ⅠⅡⅢ
ICU 是否手术医生
急诊手术是否
病原学检查是否送检日期年月日
标本名称检查方法镜检培养血清学
病原体
药敏试验是否
抗菌药物应用情况
抗菌药物应用情况登记表
登记者
登记日期年月日。
医院感染控制工作专项监督检查情况登记表
4．继发感染疾病名称
继发感染发病日期
病程转归
实验室检测结果
病原学检测结果
免疫学检测结果
分子生物学检测结果
诊断者记录者
调查人:
附表4：
医疗机构医院感染控制科基本情况登记表
姓名
性别
年龄
职称
第一学历
最后学历
在感染科工作年限
附注：
感染控制科主要职责：
医疗机构名称（盖公章）：感染控制科负责人姓名：联系电话：
附表5：
疾病预防控制中心医院感染监测人员基本情况登记表
姓名
性别
年龄
职称
第一学历
最后学历
在监测科工作年限
附注：
感染监测科主要职责
疾病预防控制中心名称（盖公章）：感染监测科负责人姓名：联系电话：
9、医院感染暴发情况：有□无□暴发单位名称
暴发时间病例数死亡人数
检查人员签名陪检人员签名
日期日期
附表3：
院内感染暴发情况调查记录表
医院名称____________________ 医院等级__________ 调查时间_______
1．病人姓名性别年龄___ 职业
2．工作单位
联系方式
3．原发疾病名称住院科室（或工作科室）
7、开展医院感染控制工作的培训情况：有□无□ 培训次数
培训记录：有□无□培训人数
8、按规定要求设置预诊分诊：有□无□正常运作情况：有□无□
9、按规定要求设置发热门诊：有□无□正常运作情况：有□无□
10、按规定要求设置肠道门诊：有□无□正常作情况：有□无□
11、符合规定要求的医疗废物处置设施：有□无□
监测记录：有□无□监测单位数监测合格率%
医院感染病例登记表
凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。
医院感染暴发报告登记表
黄州区人民医院医院感染暴发报告登记表□初次□订正1 、开始时间：年月日 *至年月日2 、发生地点：医院科室（病区）（床号）3 、感染初步诊断：；*医院感染诊断：4 、可能病原体：； *医院感染病原体：5 、累计患者数：例， *感染患者数：例6 、患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，病危例，死亡例7、可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）、 *传播途径：8、可能感染源：患者（）、医务人员（）、医疗器械（）、医院环境（）、食物（）、药物（）、探视者（）、陪护者（）、感染源不明（）。
*感染源：9 、感染患者主要相同临床症状：10、医院环境卫生学主要监测结果：11 、感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：12 、感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果等）：13、暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、需要总结的经验等）上报科室：上报人：上报时间：注：1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。
5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报院感办。