2018临床医师实践技能知识考点(二十六)

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2018临床医师实践技能知识考点(一百二十八)

答案：有肝性脑病前兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。

6. 骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(1)对患者进行安慰和解释工作，模拟人体位正确①操作前应向患者说明穿刺意义和目的，并告诉患者如果有头晕、心悸、胸痛时，及时告知医生。

②胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位；髂后上棘穿刺时应取侧卧位。

(2)穿刺部位选择正确选择适宜的穿刺点：①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，危险性极小；②髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧、臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约10cm左右)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外，但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需做胸骨穿刺;④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。

(3)消毒、局麻操作正确①操作者戴口罩、帽子，穿洁净工作服。

②常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm。

③戴无菌于套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好;已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，将手套反折部翻至袖口上。

④铺消毒洞巾，用2％利多卡因先在穿刺点的皮内打一皮丘，然后做局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。

(4)芽刺操作过程正确①术者将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(胸骨穿刺约10cm、骼骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30～40度角)，当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。

②拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力度抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛,随即有少量红色骨髓液进入注射器中。

2018临床医师实践技能知识考点(一百二十三)

（三）进一步检查1.血常规、血生化、便常规、便培养等。

2.抗HIV，包括ELISA法及确认试验，HVRNA、血常规、CD4+淋巴细胞计数、大便检查。

3.腹部B超、消化道内镜等检查。

（四）治疗原则1.休息，适度加强营养，增强抵抗力。

2．对症支持治疗。

3.抗HIV药物治疗。

第十三节其他软组织急性化脓性感染软组织常见的化脓性感染主要有疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎。

少见的皮肤、皮下组织、筋膜和软组织坏死感染主要有细菌协同性坏死、坏死性筋膜炎、溶血性链球菌性坏死、新生儿皮下坏疽。

一、分类1.疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌大多为金黄葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

最初，局部出现红、肿、痛的小硬结，以后逐渐扩大，呈圆锥形隆起，随后结节中央出现黄白色小脓头；红、肿、痛范围扩大；之后脓栓脱落，脓液排出而愈合。

一般无明显全身症状。

多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。

2.痈是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。

致病菌为金黄葡萄球菌。

感染从毛囊底部开始，沿深筋膜向外周扩展，上传入毛囊群而形成多个脓头的痈，破溃后呈蜂窝状，随后中央部坏死、溶解、塌陷呈“火山口”状。

患者多有明显全身症状。

3.急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。

其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限，可有明显的毒血症。

致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。

4.丹毒是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症，其特点是蔓延很快，很少有组织坏死和化脓，全身反应剧烈和易复发。

致病菌为β 溶血性链球菌，好发于下肢与面部。

局部表现为片状红疹，色鲜红、中间较淡、边界清楚、略隆起。

5.急性淋巴管炎和淋巴结炎致病菌常为金黄葡萄球菌和溶血性链球菌。

管状淋巴管炎分深、浅两种。

浅层淋巴管受累，常出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。

深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。

2018临床医师实践技能知识考点(三十)

十七、腹腔穿刺术(一)适应证1．诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。

2．大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。

3．某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。

(二)术前准备1．了解、熟悉患者病情。

2．与患者及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

3．术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。

4．器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

5．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。

(三)操作步骤1．根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使患者舒适，以便能耐受较长手术时间。

2．选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点处，不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；③脐与耻骨联合连线的中点上方1．0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm处，无重要器官且易愈合；④少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。

3．戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。

4．术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜45°～60°进1～2cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。

作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射针及适当针头进行。

大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。

主要放液不宜过多过陕，肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml。

(四)术后处理1．术后嘱患者平卧休息1～2h，避免朝穿刺侧卧位。

测血压并观察病情有无变化。

2．根据临床需要填写检验单，分送标本。

3．清洁器械及操作场所。

4．做好穿刺记录。

【名师提示】1.穿刺部位选择以下部位：左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点处，因此处不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；脐与耻骨联合连线的中点上方1．0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm处，此处无重要器官且易愈合；少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。

临床医师实践技能重要考点

临床医师实践技能重要考点临床医师实践技能重要考点导读：执业医师考试不仅要掌握所学的知识点，对于实践也不能马虎。

下面是应届毕业生店铺为大家搜集整理出来的有关于临床医师实践技能重要考点，想了解更多相关资讯请继续关注考试网!清创缝合术(一)适应证新鲜创伤伤口。

(二)禁忌证化脓感染伤口不宜缝合。

(三)准备工作1.器械准备消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。

2.手术者洗手，戴手套。

(四)操作方法1.清洗去污①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。

2.伤口的处理①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。

换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。

3.缝合伤口①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。

4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。

梅尼埃病特征眩晕：多为突然发作的旋转性眩晕。

患者常感周围物体围绕自身沿一定的方向旋转，闭目时症状可减轻。

常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经反射症状。

个别患者即使突然摔倒，也保持着清醒状态。

眩晕持续时间多为数10分钟或数小时，最长者不超过24小时。

眩晕发作后可转入间歇期，症状消失，每个人间歇期不同。

眩晕可反复发作，且眩晕发作次数越多，每次发作持续时间越长，间歇期越短。

耳聋：早期多为低频(125～500Hz)下降的感音神经性聋，可为波动性，发作期听力下降，而间歇期可部分或完全恢复。

随着病情发展，听力损失可逐渐加重，逐渐出现高频(2～8kHz)听力下降。

本病还可出现一种特殊的听力改变现象：复听现象，即患耳与健耳对同一纯音可听成两个不同的音调和音色的声音。

2018中医执业(助理医师)-实践技能知识点一(五十八)

第二十三节缺铁性贫血考点一病因和发病机制1.慢性失血；2.需铁量增加而摄入量不足；3.铁的吸收不良。

考点二治疗1.病因治疗；2.铁剂治疗。

第二十四节再生障碍性贫血考点一病因（一）药物及化学物质；（二）电离辐射；（三）感染。

考点二发病机制（一）造血干细胞减少或有缺陷；（二）骨髓造血微环境的缺陷；（三）免疫机制异常；（四）遗传倾向。

考点三临床表现进行性贫血、出血及感染。

1.重型再障；2.非重型再障。

考点四实验室检查（略）考点五诊断①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

②一般无脾肿大。

③骨髓至少有一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多（有条件者应作骨髓活检）。

④能除外引起全血细胞减少的其他疾病。

⑤一般抗贫血药物治疗无效。

重型再障的血象诊断标准是：①网织红细胞＜0.01，绝对值＜15×109/L。

②中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L。

③血小板＜20×109/L。

急性再障称重型再障Ⅰ型，慢性再障发生恶化者称重型再障Ⅱ型。

考点六鉴别诊断（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；（二）继发性再生障碍性贫血；（三）低增生性急性白血病。

考点七治疗1.去除病因；2.支持疗法；3.刺激骨髓造血雄激素；4.免疫抑制剂；5.骨髓移植；6.造血细胞因子。

第二十五节急性白血病考点一病因和发病机制1.病毒；2.电离辐射；3.化学物质；4.遗传因素。

考点二临床表现1.起病；2.发热和感染；3.出血；4.贫血；5.各组织器官浸润的表现。

考点三诊断临床有发热、感染、出血、贫血等症状，体检有淋巴结、肝脾肿大及胸骨压痛，外周血片有原始细胞，骨髓细胞形态学及细胞化学染色显示其某一系列原始细胞≥30%即可诊断。

诊断成立后应进一步分型。

考点四治疗1.化学治疗；2.支持疗法；3.骨髓移植。

第二十六节白细胞减少症考点一病因和发病机制1.粒细胞生成减少、成熟障碍；2.粒细胞破坏过多；3.粒细胞分布紊乱。

2018临床医师实践技能知识考点(一百一十二)

体征。

可同时伴有下尺桡关节脱位。

（二）鉴别诊断根据典型病史与体征，诊断明确。

（三）检查桡骨远端骨折一般经查体和X线检查多能确诊，而无需其他检查。

手法复位失败等需要手术者，则可行常规术前检查。

（四）治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。

1．手法复位外固定(1)复位方法：麻醉后仰卧位，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。

经充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况。

(2)用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定。

2．切开复位内固定手术指征：①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。

②手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。

3．康复治疗五、股骨颈骨折多发生于中、老年人，尤其以老年女性多见。

与骨质疏松导致的骨质量下降有关。

当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。

（一）分类方法：1．按骨折线部位分类(1)头下型；(2)经颈型；(3)基底型。

2．按X线表现分类(1)内收骨折：是指Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)大于50°的骨折。

(2)外展骨折：是指Pauwels角小于30°的骨折。

3．按移位程度分类，常用 Garden 分型(1)不完全骨折；(2)完全骨折但无移位；(3)完全骨折，部分移位；(4)完全移位的骨折。

（二）诊断依据1．中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。

2．患肢出现外旋畸形，一般45°～60°之间。

3．患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。

患肢缩短。

Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上。

4．X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。

2018临床医师实践技能知识考点(一百二十二)

（3）多有结核病史或密切接触史。

（4）脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。

蛋白质增加，糖及氯化物减低。

（5）脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。

3.隐球菌性脑膜炎（1）起病缓慢，病程较长。

（2）有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。

皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。

（3）多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。

（4）脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。

蛋白质增加，糖及氯化物减低。

（5）脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。

五、检查1.血常规。

2.皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片，脑脊液涂片。

3.皮肤瘀点、瘀斑刺破培养，脑脊液细菌培养，血培养（最好在应用抗生素前）。

4. 脑脊液（CSF）测压，常规，生化，病原学检查（包括革兰染色，抗酸染色与墨汁染色）。

5.头颅CT或MRI检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和脑室扩张。

注意：疑有颅高压的患者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁用腰穿。

六、治疗1.一般治疗隔离治疗，密切监护。

2.病原治疗尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。

3.对症治疗。

【必备例题】男性，12岁，高热、头痛2天入院。

查体：T39．5℃，BP63／40mmHg，神志淡漠，烦躁不安，全身皮肤散在多数瘀点瘀斑，四肢凉，颈无抵抗。

辅助检查：血WBC 19.2×109／L，中性粒细胞88％，腰穿：脑脊液压力181mmH2O，CSF 透明，有核细胞48×109／L，多核细胞37%，蛋白、糖、氯化物正常；尿蛋白(微量)。

解析：（一）诊断和诊断依据：诊断：流行性脑脊髓膜炎(暴发败血症休克型)诊断依据：1.冬季发病，儿童多发；高热、头痛、颈无抵抗、感染性休克、皮肤瘀点瘀斑；2.血WBC升高，脑脊液检查基本正常。

2018年中医(执业)助理医师实践技能备考点

2018年中医（执业）助理医师实践技能备考点医学教育网为大家搜集整理了中医实践技能考试中常遇到的备考知识点，希望可以帮助到广大考生。

风热犯表证——银翘散(急性上呼吸道感染)病机：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。

治法：辛凉解表。

银翘散主上焦疴，竹叶荆蒡豉薄荷；甘桔芦根凉解法，清宣温热煮无过。

风寒束表证——荆防败毒散(上呼吸道感染)病机：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。

治法：辛温解表。

就是人参败毒散去人参加荆芥防风。

人参败毒草苓芎，羌独柴前枳桔同；薄荷少许姜三片，扶正祛邪有奇功。

疳证与食积、厌食进行鉴别疳证食积厌食部位脾胃脾胃脾胃程度重中轻主要特征肚腹膨胀，形体消瘦，面黄发枯，烦躁易怒。

腹部胀痛，呕吐酸叟，便臭败卵或便秘，烦躁不安。

长期食欲不振而无其它疾病，精神尚好，活动如常。

兼证眼疳、口疳、疳肿胀无无小儿泄泻的大便性状辨别病因大便性状伤乳伤食大便稀烂夹乳片或食物残渣，气味酸臭风寒所伤大便清稀多泡沫，色淡黄臭气不重湿热所伤水样或蛋花汤样便，色黄褐，气秽臭。

脾胃虚弱大便稀薄或溏烂，色淡气味不臭。

脾肾阳虚大便清稀，完谷不化，色淡无臭味。

黄疸阳黄、急黄、阴黄的区别病名病因病机症候特征预后阳黄湿热湿热中阻，胆汁起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴口干发预后良好外溢热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。

急黄湿热疫毒湿热疫毒，郁而化火。

起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色，壮热烦渴，尿少便结，烦躁不安，或见神昏谵语，尿血，舌质红，苔黄褐干燥，脉弦数或洪大。

病情凶险，预后多不量阴黄寒湿寒湿阻滞，胆汁不循常道起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴腹胀、畏寒、神疲、口淡不渴，舌质淡白，白腻，脉濡缓或沉迟。

一般病情缠绵，不易速愈。

暑湿伤表证——新加香薷饮(辛温辛凉并用)病机：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。

治法：清暑祛湿解表。

三物香薷豆朴先，散寒化湿功效兼，若加银翘豆易花，新加香薷祛暑煎。

气虚感冒证——参苏饮病机：气虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。

2018临床医师实践技能知识考点(二十一)

1.反跳痛检查：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。

2.墨菲氏征检查：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，当发炎的胆囊碰到拇指时会出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性。

三、腹腔脏器触诊1.肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。

如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。

如此反复，直到触到肝脏或肋缘。

需要在右锁骨中线和前正中线触摸。

有时需要双手触诊或冲击触诊。

肝肿大的测量：1)第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。

2)第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。

3)第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。

正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm。

弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。

局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。

【名师点评】以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。

触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。

肝脏质地一般分为三个等, 即质软(如触口唇)、质中(如触鼻尖) 和质硬( 如触前额)。

2. 脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。

被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。

右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。

让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊(见肝脏触诊)。

2018临床医师实践技能知识考点

图3-8 肱二头肌反射肱三头肌反射：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。

见图3-9。

图3-9 肱三头肌反射膝反射：膝关节自然弯曲，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。

观察股四头肌收缩引起膝关节背伸的幅度及速度。

见图3-10。

图3-10 膝反射跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。

观察腓肠肌收缩引起的足背屈。

见图3-11。

图3-11 跟腱反射踝阵挛：嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足底前端，用力使踝关节过伸。

阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见图3-12。

图3-12 踝阵挛髌阵挛：检查时嘱患者下肢伸直，医生用拇指和食指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。

阳性表现为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动，图3-13。

图3-13 髌阵挛3.病理反射检查：包括巴彬斯基征、欧本海姆征、查多克征、高登征的检查。

巴彬斯基征（Babinski征）：检查时用较钝物沿足底外侧缘由后向前划至小趾跟部转向内侧踇趾。

如踇趾背伸而其余四趾向背部扇形张开为阳性。

见图3-14。

图3-14 巴彬斯基征欧本海姆征（Oppenheim征）：用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。

此检查可双腿垂下或平行于床面。

见图3-15。

图3-15 欧本海姆征查多克征(Chaddock征）：用竹签在外踝下方足背外援，右后向前滑至足趾关节处，阳性表现同巴彬斯基征。

高登征（Gordon征）：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同巴彬斯基征。

此检查可双腿垂下或平行于床面。

见图3-16。

图3-16 高登征4.脑膜刺激征包括颈项强直、克尼格征及布氏征检查。

颈项强直：被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。

2018临床医师实践技能知识考点(二)

一、医德医风医学职业道德是从事医学职业的人们在医疗卫生保健工作中应遵循的行为原则和规范的总和。

因此，执业医师要达到医德医风的优良，必须接受医学道德教育和进行自我道德修养，并且要求做到：(一)要提高对医学道德的基本原则即不伤害原则、有利原则、尊重原则和公正原则的认识和理解，并用这些基本原则指导自己的职业活动；同时，要提高对医疗卫生保健实践中伦理问题的敏感性及运用上述基本原则分析和解决伦理问题，把医疗技术和医学伦理统一起来。

(二)要认真履行卫生部制定的以下医学道德规范1．救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

2．尊重病人的人格和权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

3．文明礼貌服务。

举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

4．廉洁奉公。

自觉遵纪守法，不以医谋私。

5．为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

6．互学互尊，团结协作。

正确处理同行同事间的关系。

7．严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。

不断更新知识，提高技术水平。

(三)要在执业活动中，不断提高履行上述医学道德基本原则和规范的自觉性和责任感，逐渐形成良好的医学道德信念和养成良好的医学道德行为、习惯和风尚。

(四)随着生物医学的进步，医学高技术迅速发展，出现了不少医学道德难题，执业医师需结合自己的专业，增强对本专业中出现的医学道德难题的敏感性，进而去分析和研究解决的办法，以保障或促进医学科学的发展。

二、沟通能力(一)语言沟通执业医师要使用科学、通俗而易于患者理解的语言；使用亲切、温暖、有礼貌的语言。

同时，对那些在诊治中有疑惑的患者使用解释性语言；对那些由于疾病缠身，常有不安、焦虑、烦躁、忧虑等不良心理因素的患者使用安慰性语言，使其安心地配合治疗；对那些长期住院、治疗效果不显著而着急、信心不足的患者，要使用鼓励性语言，使其树立战胜疾病的信心等；对那些病情危重而预后不良的患者，要使用保护性语言等。

2018临床医师实践技能知识考点(一百二十一)

2.慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。

二、实验室检查1.一般检查（1）血常规WBC增多，可达10～20×109/L，中性粒细胞比例增高。

（2）便常规外观呈黏液脓血便。

镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如发现巨噬细胞有助于诊断。

2.血清学检查3.病原学检查（1）细菌培养粪便培养出志贺菌可以确诊。

（2）特异性核酸检测核酸杂交或PCR。

4.荧光抗体染色技术。

5. X线钡餐慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠黏膜增厚等。

6.结肠镜＋活检病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。

三、诊断1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。

2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，左下腹有明显压痛。

慢性菌痢患者则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情为愈者。

3.粪便镜检：有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。

4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

四、鉴别诊断(一)急性菌痢与其他病原引起的肠道感染鉴别，包括病毒性肠炎、细菌性肠炎，如沙门菌、副溶血弧菌、大肠杆菌、弯曲菌肠炎、胃肠型细菌性食物中毒、肠阿米巴病等鉴别。

除均有腹泻外，有其各自的临床表现及流行病学资料，最重要的鉴别是检测出不同的病原体。

(二)慢性菌痢与其他病原(因)引起的慢性腹泻鉴别，包括慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、原发性溃疡性结肠炎、肠结核、结肠癌等，主要依赖病原学和(或)结肠镜、影像学检查鉴别。

(三)中毒型菌痢与流行性乙型脑炎、脑炎型钩端螺旋体病、脑型疟疾、中暑、中毒型肺炎及各种原因的休克鉴别。

依赖各自不同的临床表现、病原学或血清学检查鉴别。

五、检查1.血常规。

2.便常规。

3.便培养。

4.大便找阿米巴滋养体。

5.钡灌肠。

6.纤维结肠镜＋活检（注意有禁忌证者不要使用）。

7.中毒性菌痢必要时查脑脊液。

六、治疗1.急性菌痢（1）一般治疗注意休息，消毒隔离。

（2）对症治疗保持水、电解质平衡，高热适当予以退热药及物理降温。

2018临床医师实践技能知识考点(八十)详细版

(二)鉴别诊断1．慢性胃炎：慢性病程，可表现为上腹痛或不适、暖气、恶心等消化不良病症，但无明确饥饿痛及夜间痛的特点，诊断需依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查来明确诊断。

2．胃溃疡：慢性病程，且反复发作，但应为餐后痛明显，与本病例特点不符。

可完善胃镜检查鉴别。

3．胃癌：多见于40岁以上男性，可出现消化不良、呕血或黑粪，或消瘦，但其腹痛不能为抑酸剂缓解，且查体可扪及上腹部包块，与本病例不符。

(三)进一步检查1．完善血常规、血生化、心电图等一般检查，了解机体功能状态。

2. 幽门螺杆菌检测、胃液分析、腹部 B超、胃镜或钡餐造影等检查，进一步确定诊断。

(四)治疗原那么1．一般治疗：如休息，合理饮食等。

2．应用胃黏膜保护剂或抑制胃酸分泌药物，如质子泵抑制剂抑制或H2受体拮抗剂等。

3．结合胃镜检查结果，可应用幽门螺杆菌铲除治疗或手术治疗。

消化道穿孔一、概述消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔，其他尚有胆囊炎胆囊坏疽穿孔、炎性肠病导致的回、结肠穿孔，尤其是严重的溃疡性结肠炎，可引起致命的结肠穿孔，但在急腹症中均较少见，故本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。

急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症之一，偶见于胃癌的癌性溃疡穿孔。

急性十二指肠溃疡穿孔常见于前壁(后壁穿孔实为穿透性溃疡，是渐进性的)，胃溃疡穿孔多见于胃小弯。

急性穿孔后，胃十二指肠液及食物流入腹膜腔，会引起化学性腹膜炎，数小时后由于维菌繁殖，细菌和毒素被吸收后，病人可出现中毒病症，甚至休克。

二、临床表现1.腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的病症。

疼痛最初开场于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。

疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。

2.休克病症穿孔初期，患者常有一定程度休克病症，病情开展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。

3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等病症。

2018中医执业(助理医师)-实践技能知识点一(二十二)

(9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。

前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状。

中央放在伤侧前臂的下1／3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。

(10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。

(11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。

(12)臀部伤口：单臀包扎法。

需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。

(13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢体包扎。

(14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三角巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。

3．四头带包扎法主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。

4．毛巾、被单、衣服包扎操作方法同前。

5．特殊损伤的包扎(1)开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。

(2)开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。

可先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。

对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压迫。

先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。

(3)肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。

单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布3～4条，每条宽7～8cm，长度为胸廓周径的2／3，在患者最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布重叠2～3cm。

中医执业医师实践技能考试常考知识点归纳

中医执业医师实践技能考试常考知识点归纳中医执业医师实践技能考试常考知识点归纳执业/助理医师实践技能考试时间是7月1日～7月15日，对于今年的实践技能考试，大家准备的怎么样了呢？为了帮助医师技能考试考生复习，小编整理了中医执业医师实践技能考试常考知识点归纳，希望能帮助大家顺利经过医师实践技能考试！振水音检查检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。

也可用听诊器进行听诊。

正常人见于餐后或饮多量液体时。

如果清晨空腹或者餐后6-8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。

皮肤触诊：辨别温凉润燥及肿胀等。

皮肤的温凉，一般能够反映体温的高低，但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温，皮肤的润燥，能够反映有汗、无汁和津液是否耗伤，如皮肤湿润，多属津液未伤，皮肤干燥而皱缩，是伤津脱液，气阴大伤，久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为肌肤甲错，为阴血不足瘀血内结。

皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是水肿，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。

溃疡性结肠炎临床上分型颇多，但多数临床资料集中于下列三型：1.湿热内蕴便中夹脓带血，里急后重，身热，胃痞纳呆，肛门灼热，大便秽臭，小便短赤。

舌苔黄腻，脉滑数。

2.气滞血瘀面色晦黯，胁腹胀满，粘液脓血便，泻下不爽，腹痛拒按，嗳气食少。

舌紫或瘀斑、瘀点，脉弦涩。

3.脾气虚弱面色少华，腹痛喜按，肠鸣矢气，大便时溏时泻，夹脓带血，月经不调。

舌尖赤，苔薄白而腻，脉缓而虚。

肝硬化腹水辨证分型1.气滞湿阻：此证为本病初起。

腹大胀满，胁肋胀痛，纳呆食少，食后腹胀，嗳气无力，小便短少，大便溏薄，腹胀按之不坚，胁下痞块。

苔白腻，脉弦缓。

2.湿热蕴结：此证为水湿内蓄而热化。

腹大坚满拒按，脘腹撑胀，烦热口渴，目肤发黄，小便黄赤短少，大便秘结，不欲饮食，嗜卧。

舌红苔黄糙，脉弦数。

3.瘀血阻滞：此证属实胀之重症。

腹大坚满，腹壁青筋暴露，胁腹攻痛，面色黧黑或唇色青紫，颈部胸部可见蜘蛛痣，肝掌，小便不利，大便色黑。