迎接三级甲等综合性医院评审工作介绍

其中，48项核心条款
C级 100% 100% B级 ≥70% ≥80% A级 ≥20% ≥30%
• • • • •
各章设牵头人1名，负责各部门间协调、总负责 各节设责任人1名，负责本节条款落实的监督 各条设承担人若干名，负责条款的具体落实 各款设联络员1名，负责支撑材料的收集整理 全员动员，层层管理，人人有责
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组 长： 王志安 靳清汉 副组长： 毕建忠 孔令华 关广聚 王一彪 成 员： 葛 楠 贾红英 宋承木 孟 彦 许玉华 孙强三 林兴凤 刘伟红 周建华 李树丰 原 勇 张 霞 李 耿 李彤冰 李延鹏 董传国 臧素洁 王培林 赵小刚 张丽新 穆凡哲 米建平 季书亭 付超速 王 平 领导小组下设等级评审办公室，成员如下： 主 任：毕建忠 副主任：孙强三 许玉华 林兴凤 司春峰 （常务） 成 员：孙 亮 王 慧 职 责： （一）“迎评”活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定 及具体组织实施。 （二）“迎评”相关工作任务的分解、下发、指导、督查。 （三）“迎评”相关资料的收集、整理、保管、利用。 （四）医院评审接待工作等。
心电网络系统
PACS、手术麻醉、合理用药
LIS系统
2008年实施 1998年实施
全院使用电子病历
医院HIS系统
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信息化建设
2011年12月与清华大学中国 学术期刊（光盘版）电子杂 志社即中国知网合作，成立 “医学科研信息化培训基地 和示范单位” 2012年3月，中国医院协会 在我院成功举办了“科研 立题与科研管理中的情报 信息服务”项目培训 2012年5月，图书馆完成 了自动化管理系统的建设 2012年11月，购臵电子图 书3万7千余册，以便全院 人员随时查阅
管理理念 民主管理 依法治院 和谐创新 科技强院
医院文化 价值体系
医院愿景 打造全国一流的三级甲等医院
服务理念 病人利益至上 良心诚信为本
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二. 医院发展现状
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科、口腔科、全科医学科
• 自启动住院医师规范化培训工作以来，共培训
本院住院医师621人、社会化招考培训学员36人
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(五)科研情况（2010-2012年） • 承担国家级科研项目3项
• 承担部级科研项目8项，获科研成果奖2项
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高级专业技术人才队伍
济宁市有突出贡献的中青年专家9人
硕士研究生导师40人
高级专业技术人员540人
人才队伍
博士、硕士629人 济宁名医30人
国家和省级学会委员以上60余人
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中西医结合儿科
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标准梳理，完善制度
迎评办牵头，组织各科室、各部门的人员细 读标准，深刻领会，梳理并完善评审标准中涉及 的各类问题，整理成册，其中： 各类制度274个； 各类应急预案50个； 各类岗位与人员职责96个； 各项工作流程148个； 各类相关人员应知晓的知识点158项； 各类培训129项； 各专业《诊疗常规》、《技术操作规范》上千条
• 组织院内相关科室负责人和评审员外出参加卫生部 、卫生厅各类《三级综合医院评审标准与评审细则 》培训班、解读会40余人次。 • 邀请大陆台湾等级评审和JCI评审专家来院培训、 指导6次。 • 医院领导带队或组织人员到通过等级（或JCI）评 审的医院参观学习。
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医院等级评审
创建等级医院 管理流程图
实施方案 分解项目
职能部门计划 项目目标
科室负责人目标 项目目标
职能管理分工
个人目标
实 施 督导检查 整改落实 实施情况反馈
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迎接三级甲等综合性医院评审
工 作 介 绍
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一. 医院历史与文化
汇 报 提 纲
二. 医院发展现状
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三. 迎评工作简介
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我院复审准备情况
领导重视 组织保障 全院动员 层层落实
持续 改进
把握细节 提高质量
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2008-2012年平均住院日走势图
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(三)教学情况 • 承担安徽医科大学、济宁医学院、山东省医学 科学院等医学院校的硕士研究生、本科、大中 专医学生临床教学、实习任务 • 目前已培养硕士研究生162人
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（一）学习动员阶段
1、建立机构，动员部署
• 成立迎接三级甲等医院复审工作领导小组 • 迎接三级甲等医院评审办公室（迎评办） • 制定迎接三级甲等医院复审工作实施方案 • 召开动员大会 • 层层签订目标责任状 • 全体动员，全面部署
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2008-2012年出院人次与死亡率对比走势图
出 院 人 次 数
死 亡 率 （ ） %
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2008-2012年手术量（不含介入手术）走势图
• 2012年接受各级医院来院进修人员362人
• 2012年接受本科、大中专生临床实习893人
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(四)医师培训工作 • 1998年成为山东省住院医师规范化培训基地 • 培训学科15个：内科、外科、妇产科、儿科、 眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、急诊科、神经内 科、皮肤科、康复医学科、肿瘤科、临床病理
• 承担地、厅级科研项目125项，获科研成果奖67项 • 发表学术论文751篇 • 国家级刊物（核心期刊）发表239篇 • 省级刊物发表512篇
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（六）信息化建设
2012年实施 2011年实施
2009年实施
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2012年
2013年
2013年3月住院患者抗菌药物使用强度28.07DDDs（ 40DDDs ）低于卫生部要求
2012年
2013年
2013年3月住院患者抗菌药物使用率41.94% （60%）低于卫生部要求
2012年
源自文库
2013年
I类切口清洁手术围手术期抗菌药物预防使用率下降至30%以下达到卫生部要求
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其他288人 占比7.5%
研究生629人 占比16.5%
现有工作人员 3828人
专科1191人 占比31%
本科1720人 占比45%
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确定目标
三级综合医院评审标准体现PDCA
促进医院持续改进的进程
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合理确定目标，任务分解
项目 类别
甲等 目标
第一章至第六章基本标准
C级 ≥90% ≥95% B级 ≥60% ≥70% A级 ≥20% ≥35%
三. 迎评工作简介
四. 医院管理亮点（略） 五.迎评感悟
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一. 医院历史与文化
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公元1896年（清朝光绪二十二年），美国基督教北长老会 传教士李家白（译音），在济宁牌坊街路东，建立巴可门医院 ,是我省历史悠久、文化深厚的百年老院之一。
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自2012年1月启动三甲
复审迎评工作，遵循PDCA
循环原理，持续改进医院 管理和业务流程，在前期
质 量
工作的基础上形成了一整
套以病人为中心，以质量、 安全、服务为重点，以管
管 理
医院 评审主题
安 全
理和绩效为支撑的医院运
行机制，医疗质量和服务 水平显著提高。
绩 效 服 务
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迎评准备工作（五阶段）
• 学习动员阶段
• 自查改进阶段
• 巩固提高阶段
• 查缺补漏阶段
• 迎接复审阶段
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(二)2008-2012年核心医疗数据比较分析
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2008-2012年开放床位对比图
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2008-2012年门诊量走势图
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（七）抗菌药物管理
药事管理组织设抗菌药物管理工作组组长由院长担任，人员组成符合要求 制定临床应用管理、监测与评价制度，每季度召开1次会议
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卫生技术人员情况
检验师3.38% （118人）
技师4.13% (144人)
药师4.04% （141人）
卫生技术人 员3486人
医生30.47% （1062人） 护士57.98% （护士2021人）
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制定迎评实施方案
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2012年1月以来，医院根据工作需要，不断完善由三甲复 审迎评工作领导小组、三甲复审迎评办公室、科室（部门） 迎评工作组构成的迎评工作三级组织体系。每周召开一次 三甲复审工作会议，检查和督导各部门迎评准备工作，促 进科室质量安全管理标准化、规范化和长效化。
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医院历史沿革
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医院宗旨 一切为人民健康服务 医院院训 诚信 厚德 至善 求精
医院精神 崇尚和谐 追求卓越 医院目标 质量好 服务好 医德好 职工满意 病人满意
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2、掌握标准，培训学习
• 印发细则，掌握标准
• 参观考察，专家指导
• 确定目标，任务分解
• 标准梳理，完善制度
• 细解条款，培训学习
医院印发《三甲评审细则 》
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参观考察，专家指导