三甲医院评审进度表(20151025)
三甲评审指标分解(总表
4．1．2．2 医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会 能在质量与安全管理中发挥作用。
活动过程，为院长决策提供支持。
4．1．2 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量
992
与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委 员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员 会、病案管理委员会、输血管理委员会、理质量管理委员 会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理
超过 30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统 施监控与评价。
与流程。
4．5．7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安
全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗 4．5．7．3
1454 、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实
会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理
活动过程，为院长决策提供支持。
4．1．2 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量 与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委 4．1．2．1
934
员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员 会、病案管理委员会、输血管理委员会、理质量管理委员
为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见
4．5．6．1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要 求。
1403
4．5．6 。
为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见
4．5．6．1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要 求。
1406
4．5．6 。
为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见
4．5．6．1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要 求。
三级医院等级评审分组表
分组
评审内容
详细分工
检查内容
综合管理组(共查249条，其中20★)
第一章 医院功能任务
院务系统组 （共51款，其中6★）
第一章（共33款，其中4★，本组32款，4★）①1.3.3.1 ,转院感染组
第六章（共107款，其中6★，本组19款， 2★， ）（一）依法执业(共6款，2★)
第六章（共107款，其中6★，本组42款1★）
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制(共8款1★)
（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划(共4款)
（六）财务与价格管理(共14款) （七）医德医风管理(共7款)
（十）院务公开管理(共6款) （十一）医院社会评价(共3款)
第六章 医院管理
院感组 （共52款，其中4★）
第一章（共33款，其中4★，本组1款）1.3.3.1
第三章（共26款，其中4★，本组2款、）3.4.1.13.4.2.1
第四章（共379款，其中27★，本组41款、4★）
（十）感染性疾病管理与持续改进(共9款)
（二十）医院感染管理与持续改进(共18款，4★)
医技组
(共75条，其中4★)
第四章(共379款，其中27★，本组75款、4★)（十六）临床检验管理与持续改进(共29款)（十七）病理管理与持续改进(共25款，)（十九）输血管理与持续改进 (共21款，4★)
护理组
（共查60条，其中3★）
5.3.10，5.4.4与医疗管理重复
第三章 患者安全
一组
（共35款）
（五）信息与图书管理(共11款)
（八）后勤保障管理，①6.8.4.1 6.8.4.26.8.4.3转院感组(共16款，2★)
三甲医院评审进度表模版
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第2次）。骨科、心胸外科、手术室、麻醉科、ICU
骨科
心胸外科
手术室
麻醉科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.11.22-11.29
1.汇总第二轮制度督查的情况，根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第5次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
耳鼻咽喉科
眼科
口腔科
康复科
中医科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.20-12.26
1.汇总第四轮制度督查的情况，根据第4次自评台账，督促整改，并做好记录。并第7次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
三级医院评审进度表
2015年10月25日 周 欣
时间
工作内容
责任科室
督查部门
2015.10.25-10.31
1.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。
三甲医疗办
三甲医疗办
2.召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）的情况。要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。
三甲医疗办各临床科室
三甲医疗办
3.各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量持续改进相关工作。
各临床科室
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。
医院等级评审自查情况及整改计划模板表格三甲医院评审
医院等级评审自查状况及整顿计划表 一类指标（反对指标）评审项目评审内容及要求此刻状况及存在的主要差距整顿举措及建议整顿达成时间整顿责任部门整顿责任人备注. 已达标；违犯《医疗机构“非执业卫技人员从事诊断护理3. 届时请有医师资格管理条例》 、《中华1.活动”存在以下问题：依法执业人民共和国药品管 人员署名出具报告； 医务处李益群（ 1 ）特技科：心电图室回增梅、脑2010 年 6 月理法》、《中华人民2. 合时调整急救中心电图室江峰无执业资格。
共和国献血法》等 出诊医生（ 2 ）急救中心有非执业医师独自出法律法例诊现象。
行风建设出院病人综合满意 已达标；（出院病人综合满意度95% 在 2010 年连续展开测 2010 年 10 月纪检监察审计处翁毅力度<85%左右）。
评检查，每季度 1 次。
评审期内有定性为 无定性为完好或主要责任的一级医医务处 杨 明 医疗安全安全或主要责任的 疗事故。
（ 2009 年有 1 起一级次要责 增强医疗安全工作2010 年整年护理部袁惠萍一级医疗事故 任医疗事故）医院在评审期内发生以下事件之一： 1、 2 已达标。
增强医院管理， 防备重1、因管理原由直接重要事件无因管理原由造成重要事件或重要 大事件及重要安全事 2010 年整年各科室造成重要事件事件造成结果隐瞒不报。
故。
2、重要事件造成后果隐瞒不报医院等级评审自查状况及整顿计划表二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求此刻状况及存在的主要差距整顿举措及建议整顿达成时间整顿责任部门整顿责任人备注应同时达到以下标准：医院审定床1、三级甲等≥ 700 张审定床位 500 张，开放 760 张，请省卫生厅发文20010 年 6 月办公室高卫安位数 2 、床位使用率≥ 90%（基数为核床位使用率达标 %（≥ 90%）。
确立床位数定床位数）三级甲等：已达标：床位主要专内科 248 张，外科 288 张，大大内科、大外科床位相加≥医院科分科数内科 +大外科 / 总床位 =%（≥总床位数 50%50%）出院病人平已达标：在 2010 年连续进医务处朱蓓三级甲等≤ 16 天均匀住院床日天2010 年整年均住院床日行控制信息处程洪（≤ 16 天）已达标：达成指令性及时达成各级卫生行政部门的指及时达成卫生行政部门指令性任务，达成达 100%。
三甲医院评审进度表(20151025)
神经外科
感染科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.6-12.12
1.汇总第三轮制度督查情况，根据第3次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
3.根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务）
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第5次）。神经内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）
神经内科
老年科
内分泌科
（包括营养科）
消化内科
（包括内镜中心）
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.13-12.19
1.医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
汇总医疗办三甲评审工作，制作第5次台账，并形成文字向院领导汇报。
三甲医疗办
三甲医疗办
2.三甲医疗办到各科室第四轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
3.检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门跟进。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科
医务科
质控科
院感科
三甲医院评审进度表(20151025)
2. 要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务）
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门。
各临床科室
质控科
三甲医疗办
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外科、神经外科、烧伤整形科、感染科
普外科
神经外科
感染科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.6-12.12
妇产科/儿科
肾内科
（包括血液净化中心）
肿瘤中心
（肿瘤放疗
肿瘤化疗）
三甲医疗办
三甲医疗办
2015年12月
2015.11.29-12.5
1.医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2. 三甲医疗办到各科室第三轮制度督查医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。
各临床科室
三甲医疗办
2. 要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）
三级综合医院评审工作时间进度表
三级综合医院评审工作时间进度表从卫生部和卫生厅的会议精神中得知，目前我院的医院评审的进度如下：自评阶段：6月1日-8月30日；申请卫生厅的评审：9月份；申请卫生部的优质医院评审：11月-12月。
根据上述时间安排，本院的工作进度分四个阶段开展：第一阶段：动员部署阶段（5月-6月）搭建组织机构，全院动员，营造评审工作氛围，对评审工作进行全面部署。
第二阶段：组织实施阶段（6月-8月）各科室根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行全面自查自建，提出各项改进措施并狠抓落实。
第三阶段：持续改进阶段（8月-9月）在自查和改进工作的基础上，邀请卫生部、卫生厅领导和评审专家对全院进行模拟检查，查漏补缺。
第四阶段：迎检总结阶段（9月）向上级卫生行政主管部门提出评审申请，认真做好评审迎检准备，研究部署优质医院创建工作，建立质量持续改进长效机制。
5月- 9月份具体工作安排如下：五月份：1、成立领导小组及工作组及办公室。
（已完成）2、全院分层次动员大会，医院门户网站建立评审工作专题网页。
（5月25日前）3、建立评审工作督导专家组和联络员制度。
（5月31日前）4、针对卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行任务分解并下达。
（5月31日前）5、制定《三级综合医院评审工作奖罚暂行管理办法》，与各科室签订责任状。
（5月31日前）6、全院各层次培训讲座（拟邀请北医大李岩教授、本省李世忠处长）。
（5月31日前）六月份：1、各科室、各部门针对《三级综合医院评审标准（2011年版）》逐条进行自查自建，并把存在的困难和不足，及整改的时间表上报医院评价办。
（6月15日前）2、运用追踪法对核心条款、院感控制、护理、医疗安全、药事管理等进行专项及其他形式督查。
（6月25日前）3、对督查发现问题进行反馈、下达整改通知。
（待定）4、全院培训讲座（拟邀请省内外专家等）。
（（6月30日前）七月份：1、组织院内评审专家进行全院第一次模拟评审（个案追踪与系统追踪），要求C级指标全部达标。
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审
评审项目依法执业医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注违反《医疗机构1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活管理条例》、《中华 1. 届时请有医师资格动”存在以下问题：人民共和国药品管人员签名出具报告；（ 1 ）特技科：心电图室回增梅、脑理法》、《中华人民 2.2010年 6月医务处李益群电图室江峰无执业资格。
适时调整急救中心共和国献血法》等出诊医生（ 2 ）急救中心有非执业医师单独出法律法规诊现象。
行风建设医疗安全重大事件出院病人综合满意已达标；（出院病人综合满意度95% 在 2010 年继续开展测度<85% 左右）。
评调查，每季度 1次。
评审期内有定性为无定性为完全或主要责任的一级医安全或主要责任的疗事故。
（ 2009 年有 1 起一级次要责加强医疗安全工作一级医疗事故任医疗事故）医院在评审期内发生下列事件之一：1、 2 已达标。
加强医院管理，防止重1、因管理原因直接无因管理原因造成重大事件或重大大事件及重大安全事造成重大事件事件造成后果隐瞒不报。
故。
2、重大事件造成后果隐瞒不报2010 年 10 月纪检监察审计处翁毅力医务处杨明2010 年全年袁惠萍护理部2010 年全年各科室医院等级评审自查情况及整改计划表 二类指标（准入指标）评审项目 评审内容及要求现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注应同时达到下列标准：核定床位 500 张，开放 760 张，医院核定床1、三级甲等≥ 700 张 请省卫生厅发文床位使用率达标99.38%（≥ 20010 年 6 月 办公室高卫安位数 2 、床位使用率≥ 90%（基数为核 确定床位数90%）。
定床位数）三级甲等：已达标：床位主要专内科 248 张，外科 288 张，大大内科、大外科床位相加≥医院科分科数内科 +大外科 / 总床位 =70.5%总床位数 50% （≥ 50%）出院病人平已达标：在 2010 年继续进医务处朱蓓 三级甲等≤ 16 天 平均住院床日 12.46 天2010 年全年均住院床日行控制 信息处 程洪（≤ 16 天）已达标：完成指令性及时完成各级卫生行政部门的指及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。
三甲评审B阶段整改工作实施进度表
检验科
病理科
放射科
CT室
超声科
核磁室
康复科
疼痛科
供应室
内镜室
功能科
输血科 内一病区 内二病区 内三病区 内四病区 内五病区 内六病区 内七病区 内八病区
内九/内十病区 儿一病区 儿二病区 外一病区 外二病区 外三病区 外四病区 外五病区
妇产科病区 五官病区 透析室 手术室 ICU病区 急诊病区
职能科室
医务科 护理部 药剂科 感染办 疾控科 医院办公室 财务科 人事科 监察科 审计科 信息科 宣传科 总务科 器械科 门诊办 保卫科 医保办
三甲评审工作实施进度表（甘特图）
机制创建期
8月
9月
监管强化期
10月
11月负责人
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 5周 1周 2周 3周 4周 1周 2周
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。
（2）急救中心有非执业医师单独出诊1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；2. 适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处李益群等法律法规现象。
行风建设出院病人综合满意度<85%已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。
在2010年继续开展测评调查，每季度1次。
2010年10月纪检监察审计处翁毅力医疗安全评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。
（2009年有1起一级次要责任医疗事故）加强医疗安全工作2010年全年医务处护理部杨明袁惠萍重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报1、2已达标。
无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。
加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。
2010年全年各科室医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注医院核定床位数应同时达到下列标准：1、三级甲等≥700张2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数）核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。
请省卫生厅发文确定床位数20010年6月办公室高卫安床位主要专科分科三级甲等：大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50%已达标：内科248张，外科288张，大内科+大外科/总数床位=70.5%（≥50%）出院病人平均住院床日三级甲等≤16天已达标：平均住院床日12.46天（≤16天）在2010年继续进行控制2010年全年医务处信息处朱蓓程洪完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%已达标：及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。
三甲评审检查表
跟踪督导、效果评价
3.建立多部门协作机制，有效开展工作的记录
专业教研组/办公室设置与的至少5名教学人员。
级医院骨干医师培训与资金支持投入计划及执行文件，包括有明确的部门和专门人教学人员。
批准承担住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记级医院骨干医师培训主管部
门负责人、专职人员；3名
培训/县级医院骨干医师培
训专业。
续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。
2.获评省级及以上的重点学科/重点实验室/国家药物临床试验机构的批准/证明文
障；院内各类基金/类似经费设立、中心实验室/专业实验室建设、设备仪器购置
例。
详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障受试者的安全并记录在案；作出与临床试验相关的医疗
质管理与批准程序的规定及执行文件。
包括研究者了解试验方案内容并严格按照方。
三甲医院评审目录体系
1.“提高医疗质量，改善医疗服务”第一、二周期活动 万案
2.“三好一满意”活动方案
3.“三、二、一”活动总结
4.医院2009年、2010年、2011年工作计划
5.门诊药比、各临床科室住院费用、平均住院日控制指 标有关文件
6.社会公益新闻及获奖
益活动受到政 府、媒体、社会 好评或获得嘉 奖。
6.“送医下乡，关爱群众”走进壮乡上林县一一第一临
床医学院2010年大学生暑期社会实践活动报道
7.我院老年病学科团支部开展“关爱夕阳红”公益活动
8.关爱贫困先心儿童冬季义诊送温暖
9.院团委开展“微笑行动一一关爱先心病儿童”献爱心
3.参加并完成 各级卫生行政 部门指定的社 会公益项目，有 评审前三年完 成项目数量、参 加的医务人员 总人次、资金支 持等资料。
(1)各类扶贫、 防病、促进基层 医疗卫生事业 项目。
(2)完成边远 地区医疗服务 援助项目。
(3)开展或举 办多种形式社 会公益性活动
(如义诊、健康 咨询、募捐等)。
(4)其他项目。
6•广西医科大学第一附属医院2011年对口支援工作实
施方案 桂医大一附院[2011]13号
7•广西医科大学第一附属医院2012年对口支援工作实
施方案 桂医大一附院[2012]11号
8•广西壮族自治区万名医师支援农村卫生工程项目协议 书（巴马县、凤山县、东兰县人民医院2010、2011、
2012年度）
36.我院老年病学科团支部开展“关爱夕阳红”公益活 动
37•金秋送爽，情暧夕阳一一我院妇产科团支部开展重
阳节慰问活动
38.叶落静美，宁养献爱一一第一附属医院举办世界宁
三级医院综合评审标准任务分解表-上传
三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求二、医院感染管理与持续改进三、感染性疾病管理与持续改进四、重症医学科（室）管理与持续改进五、医学影像管理、介入管理与持续改进八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）=（发生呼吸机相关性肺炎例数÷患者使用呼吸机总日数）×1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰=（使用导尿管患者中泌尿系感染人数÷使用导尿管的患者总人数）×1000（三）血管导管所致血行感染（‰）指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数计算公式：血管导管所致血行感染发病率（‰）=（使用血管导管患者中血行感染人数÷使用中心静脉导管总人数）×1000。
三甲评审日程安排
09:15–10:45
10:45-12:00
12:00–13:00 13:00-15:00
检查员午餐
用餐地点：医院食堂？
领导访谈：医院向检查员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程 相关情况，院长可以就某一医疗质量和患者安全管理项目，准备20分钟左右的陈述，准 备幻灯 医师 临床追踪检查（手术系 列自查组、非手术系列 自查组、门、急诊重症 医学自查组人员陪同） 当日检查总结汇报 护理 临床追踪检查 （护理自查组 人员陪同） 地点：三楼会议室 管理 设施、设备、环境（设施设备自 查组、财务、医德医风自查组人 员陪同）
09:00-11:00
11:00–12:00 12:00-13:00 13:00-15:00
病人服务访谈：由哪些员工参加，在早上总结汇报时通知医院 检查员午餐 检查者汇总检查结果和准备报告 离院前汇报：参加会议的人员由医院领导决定，人数和人员不受限制
15:00–16:00
地点：会议室
护理 医院感染访谈追踪（院感潘 丽杰科长、 护理自查组人员 陪同） 临床用药临床追踪（护理自 查组人员陪同）
管理 药房管理追踪检查 （药事自查组 及管理自查组陪同） 药房管理追踪检查 （药事自查组 及管理自查组陪同）
08:30– 10:30
10:30–12:30
12:30– 13:30
13:30–15:00
临床追踪检查 （护理自查组 人员陪同）
影像管理追踪检查 （医技自查组 人员及陪同）
10:30-12:30
临床追踪检查 （护理自查组 人员陪同）
检验管理追踪检查 （医技自查组 人员及陪同）
12:30– 13:30
13:30–15:00
临床追踪检查（护理 自查组人员陪同） 护士资质和教育追踪 护理部、人力资源部负责 地点：三楼小会议室
三甲医院评审检查表格
第 5 页，共 5 页
后保部《三级医院评审》对标检查情况分析表（保卫中心）
评审标准 评审要点 目前能够达到 尚未达到原因 何时达到
6．8．5安全保卫组织健 全，制度完善，人员、设备 、设施满足要求符合规范。 6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完 1.安全保卫组织健全。 善；保卫科人员配备结构合 理，岗位职责明确。 2.有全院安全保卫部署方案 和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理, 岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和 岗位职责。 安全保卫人员经过相应的技 能培训。 有职能部门对安全保卫工作 进行监管,并有持续改进成 6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练 1.有安全保卫应急预案。 。 2.相关人员知晓安全保卫应 急预案的相关内容和要求。 定期(至少每年一次)组织演 练。 有根据演练评价提出的整改 措施并得到落实。 6．8．6安全保卫设备设施 完好，重点环境、重点部位 安装视频监控设施，监控室 符合相关标准。 6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重 1.各种安全保卫设备设施配 点环境、重点部位安装视频 置完好,满足管理要求。 监控设施，监控室符合相关
评审标准 评审要点 目前能够达到 尚未达到原因 何时达到
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后保部《三级医院评审》对标检查情况分析表（保卫中心） 4.系统应具有时间、日期的 显示、记录和调整功能,时 间误差≤30秒。 1.严格执行视频监控资源使 用权限管理规定。 2.保护隐私的具体措施能到 位。 3.有严格的资源使用审批和 完整的资源使用记录。 1.视频监控资源保存真实、 完好、有效,在规定时限内 无信息丢失。 2.有监管记录及根据存在问 题采取相应的管理措施并得 到落实。 6．8．7医院消防系统管理 符合国家相关标准，有定期 演练；灭火器材、压力容器 、电梯等设备按期年检。 6.8.7.1 消防安全管理。（★） 1.有消防安全管理制度、教 育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门,有 消防安全管理措施和管理人 员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工 培训考核内容,定期(至少每 年一次)进行全院职工的消 防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安 全检查,同时根据消防安全 要求,开展年度检查、季节 性检查、专项检查等,有完 整的检查记录。
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三甲医疗办
三甲医疗办
3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门。
各临床科室
质控科
三甲医疗办
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外科、神经外科、烧伤整形科、感染科
普外科
神经外科
感染科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.6-12.12
1.汇总第三轮制度督查情况，根据第3次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务）
三级医院评审进度表
2015年10月25日 督查部门
2015.10.25-10.31
1.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。
三甲医疗办
三甲医疗办
2.召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）的情况。要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第2次）。骨科、心胸外科、手术室、麻醉科、ICU
骨科
心胸外科
手术室
麻醉科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.11.22-11.29
1.汇总第二轮制度督查的情况，根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第5次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
三甲医疗办各临床科室
三甲医疗办
3.各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量持续改进相关工作。
各临床科室
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。
三甲医疗办
三甲医疗办
2015年11月
2015.11.1-11.7
1.各科室必须在本周内完成各类记录本（8大本）补充完整。
耳鼻咽喉科
眼科
口腔科
康复科
中医科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.20-12.26
1.汇总第四轮制度督查的情况，根据第4次自评台账，督促整改，并做好记录。并第7次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
各临床科室
三甲医疗办
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）
各临床科室
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。妇产科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化疗）
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程，住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务）
各临床科室
质控科
护理部
三甲医疗办
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。心内科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科
心内科
急诊科
呼吸内科
血液风湿科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.11.15-11.21
1.医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2.三甲医疗办到各科室进行第二轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。
各临床科室
三甲医疗办
3. 督促相关科室组织评审细则中需要全院、全员培训的内容，落实相关职能部门完成。
汇总医疗办三甲评审工作，制作第5次台账，并形成文字向院领导汇报。
三甲医疗办
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择2-3条流程串线督导相关专科相互配合情况。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第7次）。所有辅助科室（检验科、病理科、放射科、超声科、高压氧）
检验科
病理科
放射科
超声科
高压氧
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.27-12.31
2.三甲医疗办到各科室第四轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门跟进。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第5次）。神经内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）
神经内科
老年科
内分泌科
（包括营养科）
消化内科
（包括内镜中心）
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.13-12.19
1.医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
妇产科/儿科
肾内科
（包括血液净化中心）
肿瘤中心
（肿瘤放疗
肿瘤化疗）
三甲医疗办
三甲医疗办
2015年12月
2015.11.29-12.5
1.医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2.三甲医疗办到各科室第三轮制度督查医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。
各临床科室
三甲医疗办
2.公布根据三甲医院评审细则的内容制定的全院医疗相关制度。
三甲医疗办
三甲医疗办
3.三甲医疗办到各临床科室第一轮督导医疗核心制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。（主要目的是督促各科室及各位医护人员加强自学制度）
各临床科室
三甲医疗办
4.根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.11.8-11.14
1.汇总第一轮核心制度督导的情况。根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。并召开第4次三甲医疗内审员及科主任、护士长会议，通报制度督导情况。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办