三甲评审应知应会--医疗知识部分

三甲应知应会--医疗知识部分一、医疗核心制度要点1.首诊负责制度（1）“谁首诊，谁负责”。

（2）第一个接诊患者的科室或医师为该患者的首诊科室、首诊医师。

（3）坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

（4）首诊医师在接诊中应视患者病情轻重缓急，先处理急诊患者，对危及生命的患者要立即进行抢救。

（5）遇多学科疾病，首诊医师先处理请会诊，结合会诊意见收住相应科室，首诊医师有权决定收至相应科室。

（6）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

（7）首诊医师作好移交记录，保障医疗行为可追溯。

（8）首诊医师对国家法定传染病患者应依法上报。

（9）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议前往相应医疗机构就诊。

2.三级医师查房制度（1）医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度：住院医师2次/日，主治医师1次/日，科主任和主任医师、副主任医师至少2次/周。

（2）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

（3）落实科室晚间及节假日查房：晚间值班医师必须巡查病房2次；节假日科室必须安排医师回科查房。

3.疑难病例讨论制度（1）明确疑难病例范围，包括但不限于以下情形：诊断不明确、诊疗方案难确定、治疗效果未达预期、非计划再次住院和非计划再次手术、可能危及生命或造成器官功能严重障碍的并发症等。

（2）疑难病例均由科室或医务科组织开展讨论，讨论要求科主任主持，本专科病房80%以上在班医师参加，发言人数应超过参加人数的60%。

参加讨论成员中应当有2人具有主治及以上职称医师。

（3）讨论需记录于病程记录及《疑难病例讨论记录本》，主持人审核签字。

4.死亡病例讨论制度（1）讨论时限:一般应在1周内完成；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内；尸检病例待尸检报告发出后1周内必须再次讨论。

（2）参加人员:科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，医生不少于在班医生的80％，发言人数应超过参加人数的60％，必要时邀请医务科参加。

（3）讨论流程及内容:由主管医师汇报，讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

（4）记录要求:死亡病例讨论要完整，各级医师的发言记入《死亡讨论记录本》，科主任审核签字，讨论结束后及时在电子病历中记录讨论内容。

（5）医院应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

5.急危重患者抢救制度（1）明确急危重患者的范围，包括但不限于以下情形：病情复杂凶险、治疗难度大、已存在或极有可能出现重要脏器功能障碍，从而有致死、致残可能的患者。

（2）危重患者的抢救工作由现场最高级别和年资最高的医师主持。

紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救，不受其执业范围限制。

（3）开展抢救工作必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医务科。

重大或成批急诊患者抢救由医务科组织，必要时由医疗副院长牵头，医务科负责统一指挥调度，任何科室都必须服从安排，分工协作。

（4）建立绿色通道机制，确保急危重患者有限救治。

必要时为非本院救治范围的急危重症患者提供转诊帮助。

（5）需外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科，必要时报分管院领导，由医务科负责组织安排专家会诊抢救。

（6）抢救结束，有关医护人员应及时详细补记医嘱及抢救记录(6小时内)，时间具体到分钟。

6.会诊制度（1）申请会诊的指征：①住院患者在检查、诊断、治疗上遇有疑难问题的；②疑似其他专科疾病的；③协助院内医疗纠纷解决的；④其他需要会诊的指征。

（2）请求会诊和受邀会诊医师应具备的资质：①普通会诊应由主治及以上职称医师或三级查房医师中的中级及以上的医师提出，受邀医师应当具有主治医师资质或医疗管理部门认定的医师；急会诊的请求和受邀不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师；院内大会诊及院外常规会诊原则上由专科副主任医师及以上医师担任；②多学科会诊的请求人员原则上为科主任、主诊医师、医疗组长、带组的主任医师等；③住院医师(急诊会诊除外）、进修医师、规培医师、研究生、实习生不得单独从事会诊工作。

院内会诊：（1）会诊时限要求：常规会诊24小时内，急会诊应在10分钟内到达现场。

（2）提出会诊医师要求：常规会诊申请单由管床医师填写，需由副主任医师（诊疗小组长）审核签名后才能发出。

院外会诊：前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

邀请院外专家会诊或应邀赴外院会诊必须经科主任和医务科(非正常上班时间经行政总值班)审批同意。

如因情况紧急，会诊前不能办理审批手续，可先向科主任报告，会诊后两个工作日内到医务科补办有关手续。

（1）外出会诊：①医务科收到会诊邀请函审核后，通知被邀请科室负责人安排医师前往会诊，并填写应邀会诊的出诊单。

②被邀请科室负责会诊的医师在规定或商定时间内完成会诊。

当科室因自身工作原因不能派出会诊医师时，应及时告知医务科，再与邀请医院商改会诊时间。

（2）请院外会诊：①主管医师提出并填写“院外会诊邀请函”，经科主任同意签名后报医务科审批并联系对方医院医务科协调安排。

②接到被邀医院同意会诊的通知后，科室做好准备工作，并安排人员接待来诊专家。

7.高风险技术操作授权管理制度（1）科室成立授权考评小组。

（2）确定本科室（专业）高风险诊疗技术（手术、介入、麻醉、腔镜等）项目的目录。

（3）个人填写相关授权审批表，考评小组考核并上报医务科，经医务科审核后交医院医疗技术管理委员会审核批准，科室对审批结果进行备案。

（4）每二年一次对本科室医师开展能力评价与再授权。

8.术前讨论制度（1）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

（2）参加人员:由副主任医师以上主持，医生不少于在班医生的80％，发言人数应超过参加人数的60％。

（3）科内、诊疗组术前讨论要求至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外）；院内术前讨论一般应于术前2天进行。

（4）讨论范围：重大、疑难、致残、重要器官摘除、需多学科协同、本院新开展、请院外专家指导、所有四级手术（急诊手术除外）及其他特殊患者。

（5）术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

（6）记录要求:术前讨论要完整，各级医师的发言记入《术前讨论记录本》，讨论结束后及时在电子病历中记录讨论内容。

9.新技术、新项目准入管理制度（1）凡是当年在国内外医学领域具有发展趋势的新技术（即通过新手段取得的新成果），在我院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗护理新手段，称为新技术、新项目。

（2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

（3）医院应当明确医疗技术和诊疗项目清单，并定期更新。

（4）严格按准入申报审批流程：立项→科内讨论→填表，报医务科审核→医院医疗技术管理委员会答辩、伦理委员会审批→资料归档备案。

（5）建立新技术、新项目临床应用质量控制流程（登记病例数、治疗效果等）。

（6）遵守新技术、新项目监督管理流程及中止流程，首次评估应在新技术新项目开始使用3个月内进行，之后一般3个月至半年进行一次评估。

半年后完成5例以上，总结分析经医疗技术管理委员会审批转常规技术或中止。

10.临床输血管理制度（1）经治医师应向患者或其亲属说明输血目的、可能的替代方法（如自体输血）、选择的血液品种、输同种异体血不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其亲属同意，并签署《输血治疗知情同意书》，归入病历。

（2）输血科应对《输血申请单》的内容进行审核。

发现填写内容不正确、不完全，应立即通知临床科室补充或者重新填写；同时应审核输血申请是否合理，不符合输血指征者，应根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》指导并提出合理化建议，供经治医师参考。

（3）分级：800ml以内由主治医师申请，上级医师签名；800ml-1600ml由主治医师申请，上级医师签名，科主任签名；1600ml以上由主治医师申请，上级医师签名，科主任签名，报医务科批准。

（4）急救用血可先申请后补报有关审批手续。

11.医师值班、交接班制度（1）独立值班医师须有执业医师资格证、医师执业证及医师处方权。

（2）实行24小时（当日8：00AM至次日8：00AM）医师值班制度，当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定地点休息。

（3）各级值班人员应当确保通讯畅通。

（4）值班期间所有诊疗活动必须及时记入病历。

（5）各科室值班人员下班前应填写好“交接班登记本”，有危重抢救病人应于交班时将值班情况重点向科室各级人员报告，如有特殊情况者应向主管人员当面交班；四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

（6）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

（7）科室制定本科室人员紧急替代方案。

12.医院高风险诊疗技术目录经皮动脉置管术各种途径的中央静脉置管术肺动脉置管术经静脉临时起搏器安置术胸腔闭式引流纤维支气管镜检查术及吸痰术心包穿刺术/心包置管引流术肺穿刺术胸腔穿刺术经皮胸膜活检术肾脏穿刺术肝脏穿刺术PICC经皮气管切开置管术诊断性腹腔灌洗术主动脉内球囊反搏经内镜食管静脉曲张治疗术（包括注射硬化剂、组织黏合、套扎）食管腔内支架置入术经内镜下特殊治疗：黏膜下剥离术（ESD）ERCP术经内镜奥狄氏括约肌切开术（EST）+取石术（包括取异物、蛔虫）经内镜胆管内支架置入术+引流术（包括塑料、金属内支架）细针穿刺活检术（FNA）基底动脉瘤栓塞术大脑中或大脑前动脉狭窄支架植入成形术血液灌流术持续床边血液净化（CRRT）血浆置换术支气管镜下冷冻治疗支气管镜下氩离子凝固术支气管镜下电凝电切术支气管镜下球囊扩张术支气管镜下支架置入术胸腔镜检查经血管介入诊疗二、患者权利1.有得到尊重及周全的医疗服务的权利。

2.有参与医疗措施过程的权利：在麻醉，手术，输血和使用血液制品及进行其他高风险的医疗前有知情同意的权利，有权参与疼痛的评估及处理。

3.有权接受或拒绝治疗，并有对拒绝治疗所造成后果的知情权。

4.隐私权。

5.有权知道参与的临床研究、临床试验的相关信息。

6.有权得到医疗费用及解释和说明。

7.有投诉权。

三、确立查对制度，识别患者身份1.诊疗号是门诊患者唯一标识，住院号是住院患者唯一标识。

2.门诊患者使用患者姓名、性别、年龄作为患者身份确认的要素。

3.所有住院患者、出生婴儿在住院期间全程佩戴腕带。

4.每项医疗行为都必须查对患者身份，应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。

无名氏患者，须双人核对。

5.启用PDA后，要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素。

5.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

四、“危急值”的概念和处理流程1.概念：“危急值”是指某种检验、检查结果出现时（包括检验科、放射科、超声科、病理科、心功能科、内镜室、临床药学室等），表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，避免病人发生意外，失去最佳抢救时机。