等级评审-医院三家评审应知应会手册
等级医院评审应知应会手册范本8页
【最新资料,Word版，可自由编辑！】目录第一章等级医院评审相关政策 (1)第二章等级医院评审方式 (2)第三章如何快速的准备等级医院评审 (3)第四章员工如何应对检查........................................................... . (5)第五章全院员工要重点记忆的内容 (9)一、医院文化与医院管理 (9)二、患者安全目标 (14)三、重要应急处理 (23)（一）消防安全与火灾应急处理 (23)（二）停电应急处理 (24)（三）氧气故障应急处理 (25)（四）停水应急处理 (25)（五）信息系统故障应急处理 (26)（六）大规模伤员应急处理流程图 (27)四、各部门重点内容 (28)（一）质量管理办公室重要事项 (28)（二）医务科重要事项 (29)（三）医院感染管理科重要事项 (39)（四）护理部重要事项 (47)（五）医保办重要事项 (52)（六）门诊办公室重要事项 (53)（七）科教科重要事项 (57)（八）设备科重要事项 (65)五、模拟检查重要事项 (67)第六章医院公开项目 (71)附件一：重要电话号码 (73)附件二：节选常见危急值 (75)第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
医技人员应知应会一《等级医院评审》
医技人员应知应会一《等级医院评审》1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导，分级负责、社会参与、公平公正的原则3.等级医院评审的方针是什么以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.等级医院评审的主题是什么质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心5.等级医院评审目的是什么促进医院实现“三个转变”，在“三个转变”基础上实现“三个提高”6.什么是“三个转变”？发展方式上:规模扩张型→质量效益型；管理模式上:粗放的行政化管理→精细的信息化管理；投资方向上:投资医院发展建设→扩大分配提高医务人员收入水平。
7.什么是“三个提高”？提高效率——通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量——以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇——通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
8.等级医院评审的周期是多久？4年9.评审结论如何表达？结论分甲等、乙等、不合格10.评审不合格对医院有何影响？下达整改通知书，给予3-6个月整改期。
再次评审结论分为乙等或者不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。
11.医院评审主要应用的评审方法（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。
（2）追踪方法学：个体和系统追踪。
（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。
（4）现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。
（5）问卷调查：满意度。
（6）演练、实地操作。
医院评审应知应会手册目录
目录第一章应对现场评审的常识（全员）.......................................... 错误！未定义书签。
1、员工如何应对检查者的提问？.................................. 错误！未定义书签。
2、如何应对评审专家的文件审查？.............................. 错误！未定义书签。
3、迎查准备中对全院职工的要求.................................. 错误！未定义书签。
第二章医院评审基本知识（全员） .............................................. 错误！未定义书签。
1、我院等级评审的发展历程是怎样的？...................... 错误！未定义书签。
2、医院等级评审的原则和方针是什么？...................... 错误！未定义书签。
3、医院等级评审的主题是什么？.................................. 错误！未定义书签。
4、医院评审周期是几年？申请医院评审在提交材料前应开展多长时间的自评工作？............................................................................ 错误！未定义书签。
5、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共有多少章节，核心条款多少条？........................................................................ 错误！未定义书签。
6、三级综合医院等级评审表述方式.............................. 错误！未定义书签。
7、三级综合医院评审的合格标准.................................. 错误！未定义书签。
院感三甲应知应会知识
院感科等级评审应知应会手册内容1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。
3、医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
4、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
5、医院感染的报告时限：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科，出现暴发流行趋势时应及时（不超过2小时）报告。
6、医院感染控制的指标：三级综合医院的医院感染发病率＜10%，医院感染漏报率不得高于10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%，灭菌合格率必须达到100%。
7、感染病例病原菌的送检率：感染病例病原菌送检率≧50%。
8、手卫生定义：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
9、洗手定义：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
10、洗手时间：在流动水下洗手，涂抹皂液后揉搓双手至少15秒。
11、洗手和卫生手消毒应遵循以下原则：（1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；（2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手。
12、洗手或手消毒指证：（1）直接接触每个病人前后；（2）从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时；（3）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；（4）穿脱隔离衣前后、摘手套后；（5）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之间选择洗手或使用速干手消毒液。
13、下列情况应洗手与手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
三甲医院等级评审应知应会
三甲医院等级评审应知应会医院等级评审应知应会（第一期）第一章《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》说明1、《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》构成共设置3局部。
第一局部为前置要求，共设3节25条，不设分值，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
第二局部为医疗服务能力与质量安全监测数据，共设五章74节，总分600分。
第三局部为现场检查，共设三章24节183条，574款评分细那么，总分400分。
总分1000分o2、等级医院评审周期医院评审周期4年。
3、评分规那么（1）规模类和配比类指标执行“全或无”原那么，到达标准给予“总分值”，否那么记“零分”。
（2）连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原那么给分。
（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。
（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接）的流程和相关要求。
（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院超30天患者评估、出院前评估等。
（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。
（8）掌握“危急值”的概念、报告记录原那么及报告时限。
（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。
（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名人士、新开展技术工程、华侨及外籍人士等手术）的审批流程。
（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后, 原那么上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。
6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。
三级综合医院评审应知应会
应知应会考试内容（部分）一,医院评审地原则,方针,评审周期医院评审坚持政府主导,分级负责,社会参与,公平公正地原则与以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵地方针。
医院评审周期为4年。
二,"三个转变","三个提高"地内容三级综合医院评审地具体考评方法围绕"质量,安全,服务,管理,绩效",体现"以病人为中心",以期达到通过医院评审评价工作促进医院实现"三个转变",即在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上,要从粗放地行政化管理转向精细地信息化管理;在投资方向上,医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配,提高医务人员收入水平。
并要在"三个转变"基础上实现"三个提高",即提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;提高待遇,通过改善医务人员生活待遇,切实调动医务人员积极性。
三,三级综合医院评审表述方式（一）A,B,C,D,E五档表述方式:A-优秀;B-良好;C-合格;D-不合格;E-不适用,指卫生行政部门根据医院功能任务未批准地项目,或同意不设置地项目。
（二）标准条款地性质结果A B C D优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCA PDC PD 仅P或全无四,三级甲等综合医院评审结果要达到地要求第一章至第六章基本标准其中,48条核心标准项目类别C B A C B A甲等≧90% ≧60% ≧20% 100% ≧70% ≧20%五,四十八条核心条款为保持医院地医疗质量与患者安全,对那些最基本,最常用,最易做到,需要做好地标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益地标准,列为"核心（重点）标准"。
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7章73节378条标准与监测指标。
乡镇医院等级评审应知应会手册
乡镇医院等级评审应知应会手册1、乡镇卫生院评价的原则是什么？答：（1）坚持“以评促建、以评促改、规范发展、持续提升”的原则；（2）坚持基本医疗服务和公共卫生服务相结合的原则（3）坚持先达标再评价的原则；（4）坚持周期性评价和日常监测相结合的原则。
2、乡镇卫生院评价的主题是什么？答：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
3、乡镇卫生院评价的目的是什么？答：通过卫生院评价，加强农村医疗卫生服务体系建设，提高乡镇卫生院的标准化建设和规范化管理水平，充分发挥乡镇卫生院医疗、预防、保健、康复、计划生育等综合服务功能。
4、乡镇卫生院评价周期为几年？答：乡镇卫生院每个评价周期为四年。
5、评价的主要方法有哪些？答：听取汇报、现场检查、查阅资料、技术考核、追踪法等方法。
6、乡镇卫生院评价指标表达方式：答：标准条款将采用A、B、C、D、E五档表达方式，A表示优秀，B表示良好，C 表示合格，D表示不合格，E表示不适用（是指卫生健康部门根据乡镇卫生院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
）判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
7、递交乡镇卫生院评价申请表前，卫生院需要经过多长时间的自查自评工作？答：应当开展不少于6个月的自评工作。
8、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？答：PDCA循环管理方法（也称戴明环）。
PDCA的中文含义为：计划（Plan）－一实施（Do）一检查（ Check）ー一行动（Act），实现持续改进。
常用的质量管理工具有：系统追踪法、鱼骨图、趋势图、质控图等。
9、患者安全（6条）3.1.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、身份证号码或医保卡号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）3.3.3.1有手术安全核査与手术风险评估制度与流程。
等级医院评审应知应会手册
等级医院评审应知应会手册（第二分册）江苏大学附属医院二〇一三年九月一、“三好一满意”的内容和目标是指：服务好、质量好、医德好、群众满意。
二、医疗不良事件分级（Ⅰ—Ⅳ级）1、Ⅰ级医疗不良事件指有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”。
2、Ⅱ级医疗不良事件是指无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。
3、Ⅲ级医疗不良事件是指有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何处理可完全康复。
4、Ⅳ级医疗不良事件是指无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实，其级别最低。
Ⅰ—Ⅳ级其后果严重程度逐步递减。
三、门诊应急预案低血糖的应急流程门诊患者心跳呼吸骤停的应急流程体温表嚼碎后的应急处置流程遭遇暴徒的应急流程四、预约诊疗的形式及流程医院设置七种预约方式，即：现场预约、电话预约、网上预约、诊间预约、出院病人复诊预约、手机终端预约、体检后预约。
1、电话预约：您可拨打我院预约挂号电话（0511-********，12320，114 ，0511-********）。
2、现场预约：可直接到门诊一站式服务中心预约或各科分诊台。
3、网上（手机终端）预约：请您登录江苏大学附属医院网站（网址：、江苏省、镇江市预约挂号平台），按照提示进行操作。
（用户登录――资源选择――选择科室――选择日期、医生――提交、确定预约信息――接收预约成功短信――如约医院挂号就诊）。
注意：网上预约登录可采取3种方式——就诊卡号、身份证号、手机号，初诊患者先注册基本信息再登录预约。
4、诊间预约：可在各医生工作站预约或各科分诊台进行。
5、出院病人复诊预约：由床位医生或护士在病区信息平台登记预约相关信息和预约≥14天的复诊时间。
医院评审应知应会手册
重点提问问题1、访谈护士：①岗位职责知晓；②接受分层次培训情况（理论、操作等）；③听班人员明确职责；④对患者主要病情掌握情况；⑤分级护理相关内容（如工级护理患者护理重点是什么）；⑥夜班与白班交接重点是什么，今天应注意什么；⑦对跌倒/坠床、压疮等意外事件的防范预案及发生后的报告、处理流程；⑧不良事件的报告流程知晓情况，不良事件管理部门（投诉管理办公室，电话8315），科室内本年度共发生几起不良事件，最后一起不良事件是什么？发生时间？讨论情况（是否全员参与讨论及整改措施）；⑨输血注意事项及输血反应处理；⑩接到危急值后的处理；⑪临时医嘱处理流程、如何签名及签执行时间；⑫党办：我院新时期文化理念；⑬院感：见办公平台医院感染管理办公室下发的“医院评审一线职工院感知识提问内容”；⑭询问是否熟悉消防疏散通道，发生火警时的报警方式，灭火器的使用方法，追踪应急备用电源及停电预案。
2、床边访视患者：①有无分级护理标识、分级护理公示；②各项护理措施落实情况（如出入液量的管理，翻身拍背），询问患者及家属护士做了什么；③心理护理执行情况；④健康教育执行情况；⑤ 对护理工作的满意度；⑥询问是否被告知消防疏散路线。
经常提问问题及答案1、我院新时期文化理念？（9条）院训（医院精神）：精诚仁和宗旨：济世救人，尊重生命核心价值观：明德，优术，至善愿景：承百年医脉，铸一流名院服务理念：人本医疗，患者至上人才理念：德艺双馨，相融共生医务人员风度：儒雅热情，诚信包容目标：建设精诚大爱、智慧开放、美誉幸福的国家级医院功能与任务：提供符合国家级名院标准的医疗、教学、科研、预防保健、康复的优质健康服务。
2、何谓“三重一大”？答：重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用事项必须经医院党委会或院长办公会集体讨论作出决定。
3、门诊预约服务的方式答：诊间预约、电话预约、网络预约、会诊预约、现场预约4、质量管理常用工具与技术有哪些？答：传统七工具：因果图、检查表、排列图、散点图、趋势图、控制图、分类法。
等级医院评审医务人员应知应会手册
三、医院感染病例报告制度
四、医院感染暴发的报告和处置预案
五、多重耐药菌（MDRO）的相关知识及防控要求
六、医院感染隔离技术规范
七、手术部位感染预防控制制度
八、医院感染管理相关的法律法规、规章、规范、标准、文件收集
九、环境清洁、消毒标准操作流程
十、医院环境、物品常用清洁、消毒、灭菌方法
第一章十五项核心制度
第一节首诊负责制
第二节三级查房制度
第三节分级护理制度
第四节三级查房制度
第五节死亡病例讨论制度
第六节危重患者抢救制度
第七节会诊管理制度
第八节手术及高风险有创操作分级管理及审批制度
第九节术前讨论制度
第一十节查对制度
第一十一节病历书写及医疗文件管理制度
第一十二节交接班制度
第一十三节手术安全核对制度
(一)首诊医师应热情接待救治患者，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。
(二)门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如：首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。
第二节尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定
第六章手术管理
第一节手术部位标识制度与工作流程
第二节手术安全核对制度（见核心制度章节）
第三节手术风险评估制度
第四节手术及高风险有创操作分级管理及审批制度（见核心制度章节）
第五节围手术期管理办法
第六节围手术期管理流程
第七章药品管理
第一节特殊药品管理制度
第二节输液反应处理预案
第一节入院制度及流程
第二节住院病人管理制度
等级评审医院应知应会手册
目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制★十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会★一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的★六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？★九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么★十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房★十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施★十七、如何进行患者身份识别★十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查★十九、医学“危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度★二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、《献血法》相关知识：三十五、《医疗机构临床用血管理办法》三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少★七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包括如下预防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些★二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施★二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理★一、火灾应急处置★二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序★五、信息系统故障应急程序★六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何★四、设备故障时紧急替代流程五、医疗器械安全事件报告奖励制度★六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类★八、药物不良反应概念★九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求★1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2．熟知本岗位质量标准或改进方法；3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8．正确掌握灭火器材的使用方法；★9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★10．全员正确掌握六步洗手方法。
最新等级评审-等级医院评审应知应会手册
目录第一章等级医院评审相关政策 (1)第二章等级医院评审方式 (2)第三章如何快速的准备等级医院评审 (3)第四章员工如何应对检查 (5)第五章全院员工要重点记忆的内容……………………………。
9一、医院文化与医院管理………………………………………………………。
9二、患者安全目标 (14)三、重要应急处理 (23)（一）消防安全与火灾应急处理 (23)（二）停电应急处理……………………………………………………………。
24 （三）氧气故障应急处理…………………………………………………。
25 （四）停水应急处理………………………………………………………。
25 （五）信息系统故障应急处理……………………………………………。
26 （六）大规模伤员应急处理流程图……………………………………。
27四、各部门重点内容……………………………………………………。
28 （一）质量管理办公室重要事项……………………………………。
28（二）医务科重要事项…………………………………………………。
29 （三）医院感染管理科重要事项………………………………………。
39 （四）护理部重要事项…………………………………………………。
47 （五）医保办重要事项……………………………………………………。
52 （六）门诊办公室重要事项……………………………………………。
53 （七）科教科重要事项…………………………………………………。
57 （八）设备科重要事项……………………………………………………。
65 五、模拟检查重要事项…………………………………………………………。
67第六章医院公开项目……………………………。
71附件一：重要电话号码 (73)附件二：节选常见危急值……………………………………………。
75第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
【实用】等级评审制度-等级医院评审医务人员应知应会手册
等级医院评审医务人员应知应会手册****人民医院医务科本手册内容为等级评审标准中“三类指标”需询问、考核医务人员的内容（护理人员除熟知本手册内容外，还需知晓《护理应知应会手册》内容）。
本手册内容为医院规章制度、岗位职责及应急预案中的一部分内容，医务人员除应知应会本手册内容外，还需了解医院其他规章制度、岗位职责及应急预案并遵照执行。
目录第一章十五项核心制度第一节首诊负责制第二节三级查房制度第三节分级护理制度第四节三级查房制度第五节死亡病例讨论制度第六节危重患者抢救制度第七节会诊管理制度第八节手术及高风险有创操作分级管理及审批制度第九节术前讨论制度第十节查对制度第十一节病历书写及医疗文件管理制度第十二节交接班制度第十三节手术安全核对制度第十四节临床输血工作制度第十五节医嘱制度第二章临床科室及门诊岗位职责第一节临床科室岗位职责第二节门诊人员岗位职责第三章门诊管理第一节首诊负责制（见核心制度章节）第二节门诊预约诊疗工作制度第三节号源管理制度第四节专家门诊管理制度第五节门诊病历书写制度第六节门诊患者会诊制度第七节医疗证明管理制度第四章出入院服务管理第一节入院制度及流程第二节住院病人管理制度第三节转科制度及流程第四节转院制度和工作流程第五节出院制度及流程第六节健康教育工作制度第七节患者健康指导流程第五章维护患者权益第一节维护与尊重患者权益制度（一）维护患者合法权益的管理规定（二）患者的权利和义务告知书（三）诊疗知情同意制度及工作流程（四）保护患者隐私的相关规定第二节尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定第六章手术管理第一节手术部位标识制度与工作流程第二节手术安全核对制度（见核心制度章节）第三节手术风险评估制度第四节手术及高风险有创操作分级管理及审批制度（见核心制度章节）第五节围手术期管理办法第六节围手术期管理流程第七章药品管理第一节特殊药品管理制度第二节输液反应处理预案第三节临床用药安全性监测制度第四节药品不良反应事件处置应急预案第八章医疗安全管理第一节医疗技术风险预警机制及处理程序第二节医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度第三节重大医疗过失行为和医疗事故报告制度第四节重大投诉纠纷事件报告制度第九章医院感染管理第一节手卫生管理制度第二节医院感染预防相关知识一、三级综合医院医院感染质量标准：二、《医院感染管理办法》相关内容三、医院感染病例报告制度四、医院感染暴发的报告和处置预案五、多重耐药菌（MDRO）的相关知识及防控要求六、医院感染隔离技术规范七、手术部位感染预防控制制度八、医院感染管理相关的法律法规、规章、规范、标准、文件收集九、环境清洁、消毒标准操作流程十、医院环境、物品常用清洁、消毒、灭菌方法十一、常用消毒剂使用规范第十章其他应知应会内容第一节“绿色通道”制度第二节急诊绿色通道流程第三节执行口头医嘱的管理规定第四节临床“危急值”报告处理制度第五节检验医师与临床定期沟通的制度第六节突发公共卫生事件应急预案第十一章等级评审标准三类指标知晓率项目表第一章十五项核心制度第一节首诊负责制首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。
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“三甲复审”应知应会【实用】医院等级评审资料目录第一章如何迎接“三甲复审” (1)一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料第二章“三甲复审”应知应会题集 (8)第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料求 (63)一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容二、部分医护人员应掌握的内容:三、医技科室人员应掌握内容：四、职能部门人员应掌握内容：五、药事部门人员应掌握内容：药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料六、营养科人员应掌握内容：药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料第一章如何迎接“三甲复审”一、三级综合医院评审的基本概念（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料（三）标准条款的通过要求药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料二、员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
（二）、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料明。
当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。
（三）、评审工作中对全院职工的十点要求1. 牢记本人岗位职责。
2. 牢记本人岗位相关制度。
药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料3. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
4. 了解突发事件处置和应急预案的内容。
5. 仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。
6. 全部医护人员熟悉三基知识。
药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料7. 全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。
8. 全部医护人员正确掌握六步洗手法。
9. 全部医护人员应掌握相关核心制度。
10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料第二章“三甲复审”应知应会题集第一部分：基础知识问答部分：一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。
药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点4—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。
5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。
消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。
二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。
2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。
3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。
4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。
5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料报。
6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。
三、临床路径的定义是什么？答：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。
临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。
相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。
四、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）答：PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
六、病人的合法权益主要包括哪些内容？答：（一）病人的健康权和医疗权（二）病人的自主权药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料（三）知情同意权（四）保密权(五) 人格权(六) 肖像权(七) 名誉权(八) 隐私权药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料七、什么叫突发公共事件？答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料件。
凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。
药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料八、医院感染定义是什么？答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料九、如何开展多重耐药菌的监测？答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。
如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。
（2)早期检出带菌者、严密监测高危人群药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？答：(1) 遵守无菌技术操作规程(2) 加强医院环境卫生管理(3) 加强抗菌药物合理使用管理(4) 严格遵循手卫生规范药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料(5) 严格实施消毒隔离措施(6) 医疗废物管理(7) 培训宣教十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料药物2．应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。
住院病人做到有样必采。
3．抗菌药物的联合应用要有明确指征。
4．严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。
可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院等级评审资料感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。