等级评审-三级医院等级评审经验介绍会

等级评审药事管理部分经验介绍

三级医院评审即将开始。今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副局长*局长，人民医院-副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部主任周文主任（中国卫生部医院等级评审国家级专家评审员)青岛医学院附属医院药学部隋忠国主任、北京大学第三医院药学部张晓乐主任分别作了重要报告，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部主任王有森主任策划，葛兰素药业、卫材中国有限公司提供支持。与会人员包括潍坊市各医院药学人员及部分护理人员。以下是各位专家的发言记录：

一、****附属医院药学部主任

2013年4月26日通过三级医院复审：经过7个月的精心准备。2012年10月-2012年12月，3个月的艰难准备，然后是4个月的实战阶段。主要步骤如下：

1、复审准备2012.10

2、条款解读2012.11

3、科室评审位置排名2012.12各制度修订完成

4、药事管理 2013.1培训全面展开：全体职工背诵制度，上知下达、全

知全会、按要求做；2013.2开会、学习；2013.3模拟评审阶段，请

上级专家按实际要求模拟检查，对不合格的科室、个人全院通报批评、

医院职能部门督导整顿；随时问、交叉问：临床药学、；临床监管、

病历随时查；2013.4评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备，

问病人。

5、注意事项

药学部评审要点：

1、制度修订

2、人员培训

3、质量与安全管理（围绕条款自查）

4、督导临床科室药品管理情况（代管药三统一）

5、职能部门检查（完善院级监管体系）

6、运用管理工具实行持续改进——（评审员的话：基本都能通过，分数

高低问题。）例如：发错药——原因、人物、时间——整改——差错

率下降

7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条款A、B、C

三级有资料夹

8、迎查自评报告——到什么程度、如何改进、如何达标

PDCA循环理论

Plan→do → check →action→plan→do → check →action→……. 通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。

计划：不要过高，可操作性、有人监管

执行：将计划分解到每个人

检查：总结执行情况的结果，有效

行动：对总结结果的处理：成功经验、失败教训

三级评审标准设置：

第一——第六章 48条核心条目

C B A C B A

甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%

乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10%

结果判定：A优秀 B良好 C及格 D不合格 E不适用

A有分析有改进

B有监管有结果

C有效执行有机制

D只有制度

重点检查项目：

1、 3.5特殊药品的管理提高安全

2、 4.15药事和药物使用管理与持续改进

3、 4.11.3中药房与中药煎药室管理要求

4、不良反应

5、药品召回制度

6、抗菌药物

（4、5、6为核心条款，不允许出现D级；29条核心条款：D小于3项，A不小于6项；最核心条款6项：全面C级，A不少于2项）

现场评审检查方法：

系统追踪：1选择医院运行中高风险的流程与功能项目

2所涉及标准条款与数据进行追踪检查

举例说明：1麻醉处方—医师——培训记录——授予麻醉处方权限记录——考试题目——现场考察——药房药库管理——经销商资质、安剖回收、药物数量帐物相符检查

2选择特定病人评价住院——出院全过程服务质量、诊疗规范、临床路径、费用、账物

3患者——药房发药——药师用药交待——

药事组：检查员对任条条款进行检查：

信息采集点：

肿瘤科：麻醉药品管理

普外科：肠外营养

感染科：

呼吸科：抗菌药物

重症医学科：

血液科：

肾内科：透析药品代管

检查文件：药学部主任、副主任、人员组成是否合理

每年4次会议、工作制度、功能、责任、制度、条款、签到、议题

特殊管理药品：抗菌药品、高危药品、易混淆药品、血液药品、肿瘤药品、激素

开会协调：1/3制度流程、标识、使用以上药品采购、储存、调剂

2/3监管其临床合理应用

举例：10%氯化钾注射液用5ml,剩余的5ml如何处理？

访谈人员：医护人员（药事法规、突发事件、处理）；

药学人员：问发药人员：停电、失火、冰箱如何处理

评价要点：药库——药物储存、冷藏、温湿度、温湿度计的校正、校验记录、摆放是否合理

38号文件处方点评：激素、抗肿瘤药、场内外营养液类药品目前无制度、无标准，摸索管理

特殊药品管理：药学部门——护理：管理目标、标识

药品召回制度：积极召回、严重召回，公示内容：时间、药品、没吃完的药品的召回、、层层召回：让病人有安全感

处方点评与合理用药：访谈占75%，应知应会的考试、药师、护师、病人

问调剂人员：四查十对

查临床药师：去病房问病人：临床药师姓名、查房时间、对临床药师工作的评价

优先使用基本药物的制度；基本药物目录要求医师知晓

大的突发事件：医院与医药公司签订协议，医药公司准备充足的药品随时供应，保证医院应对突发事件的药品供应

药害事件分级据死亡人数分为一、二、三级，每级处理的程序

临床药师的治疗团队：专职的、5名全职的临床药师，至少从事四个专业

药品管理、采购：不定期30%，A、B较多，A条款必查

制度落实：要求相关人员全部知晓

制度修订：规章制度汇编成书，要求全部背过、做到位。

修订工作表：

临床药师手册、血药浓度登记、患者教育登记、临床药师会诊记录、患者入院会诊表

药品调剂10项、临床科5项

表格：药事管理、质量与安全、特殊药品检查、药品调剂、临床药学、支撑材料资料盒100多个、记录本15个

制度修订：结构实际、反复修订访谈时知晓率高，制度可行、与实际工作相符、易记

表格：实用性：自查时表格

支撑材料准备：按条款内容准备

人员培训：院科两级强化培训：骨干进行重点培养，每天提前30分钟上班早会学习培训、闭卷考试，考试结果全院公示

医院有内审员：奖金很高以资鼓励

质控部门：班组、科级、医院共三级，多级检查汇总反馈。

超说明书用药、我院没有的药品严格程序，满意度调查：医、护、患

药事管理相关工作小组：7个，组长：院长

1药事管理与药物治疗学委员会领导小组

2抗菌药物管理领导小组

3基本药物管理与合理使用领导小组

4特殊管理药品领导小组

5不良反应监测领导小组