1三甲医院评审应知应会知识考试复习材料
三甲医院复审应知应会
院感科—应知应会内容第一部分医院感染基本概念一、什么是医院感染？（知晓范围：临床）医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。
下列情况属于医院感染：1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染：1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
二、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？（知晓范围：临床）1.外源性感染：又称交叉感染，是指引起病人发生医院感染的病原体来自于病人身体以外的地方，如其他病人、医务人员手、医疗器械、医院环境、探视陪护人员等。
通过病人之间，病人与医务人员之间，病人与探视、陪护人员之间，病人与污染的医院环境，污染的医疗器械之间的直接或间接接触发生感染，也可通过吸入污染的空气或飞沫发生呼吸道的感染。
通过采取严格器械消毒、隔离感染患者、严格进入医疗机构所有人员的手卫生、严格医务人员的无菌操作、保持医院环境的清洁干燥等措施，大部分的外源性感染可得到有效预防和控制。
2.内源性感染：又称自身感染，是指引起感染的病原体来自于病人自身的细菌库，皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等的常居菌或暂居菌。
三甲等级医院评审应知应晓内容汇总
全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。
2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。
3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。
5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。
6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。
7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。
8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。
9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。
11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。
发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。
12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。
医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。
请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。
请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。
各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。
职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。
院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。
原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。
等级医院评审应知应会知识出题内容
等级医院评审应知应会知识出题内容永善县人民医院等级评审应知应会知识复习内容一、医疗安全（不良）事件报告制度1、定义：是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级，分别是Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）。
3、报告程序（选择题）主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
二、临床“危急值”报告制度（一）报告的目的意义：“危急值”（Critical Values）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验、检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生。
三、抗菌药物使用管理制度（一）抗菌药物使用率和使用强度控制标准门诊患者，一般处方抗菌药物使用率不超过20%，急诊处方抗菌药物使用率不超过40% ；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术1前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
七、查对制度（一）临床科室查对制度1、执行医嘱，严格“三查八对、一注意”。
“三查”：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；注意用药后反应。
三级综合医院评审应知应会
应知应会考试内容（部分）一,医院评审地原则,方针,评审周期医院评审坚持政府主导,分级负责,社会参与,公平公正地原则与以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵地方针。
医院评审周期为4年。
二,"三个转变","三个提高"地内容三级综合医院评审地具体考评方法围绕"质量,安全,服务,管理,绩效",体现"以病人为中心",以期达到通过医院评审评价工作促进医院实现"三个转变",即在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上,要从粗放地行政化管理转向精细地信息化管理;在投资方向上,医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配,提高医务人员收入水平。
并要在"三个转变"基础上实现"三个提高",即提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;提高待遇,通过改善医务人员生活待遇,切实调动医务人员积极性。
三,三级综合医院评审表述方式（一）A,B,C,D,E五档表述方式:A-优秀;B-良好;C-合格;D-不合格;E-不适用,指卫生行政部门根据医院功能任务未批准地项目,或同意不设置地项目。
（二）标准条款地性质结果四,三级甲等综合医院评审结果要达到地要求五,四十八条核心条款为保持医院地医疗质量与患者安全,对那些最基本,最常用,最易做到,需要做好地标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益地标准,列为"核心（重点）标准"。
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一至六章共67节342条636款标准,其中核心条款共48项,用"★"表达;第七章共6节36条监测指标。
六,PDCA循环原理PDCA循环原理,质量管理地基本方法,最早由美国质量管理专家戴明提出,亦称"戴明环"。
应知应会三甲知识
等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
3医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
5医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
6等级医院评审的目的和意义①医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
②病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
③医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
7医院评审的周期4年8医院评审自评周期不少于6个月9医院需提交的评审申请材料①医院评审申请书；②医院自评报告；③评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；④评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；⑤省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
10医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。
11医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。
12医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。
13三级综合医院评审依据及标准体系卫生部：《医院评审办法》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》14《陕西省三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》指标体系构成？共设置7章378条标准与监测指标，其中48条核心条款。
15《三级综合医院评审标准实施细则》项目分类基本项目、核心条款和可选项目。
三甲复审应知必会内容(1)
应知应会相关知识（十七）
我院药品不良反应上报程序：患者主诉或医、护、 药师发现药品不良反应（或疑似药品不良反应）→→报 告经治医师（或当班医师），医师分析后记录在病历中 →→填写《药品不良反应/事件报告表》（OA系统内附 报告表）→→病区联络员收集ADR报告表→→临床药学 科→→进行资料汇总分析、因果关系评价（初步评价） →→上报国家药品不良反应监测网。
用；
（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌 的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
应知应会相关知识（七）
抗菌药物治疗性应用的基本原则： 一.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 二.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感 试验结果选用抗菌药物； 三.抗菌药物的经验治疗； 四.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用 药； 五.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制 订抗菌治疗方案。
应知应会相关知识（八）
1.综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60 ％（国家抗菌药物临床应用监测网2017年三级医 院抗菌药物使用率平均值仅为32%）； 2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％； 3.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％； 4.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs以下；
的行为和其他反应。
停药综合征:一些药物在长期应用后，机体对这些药物产生了适应性， 若突然停药或减量过快易使机体的调节功能失调而发生功能紊乱，导致病 情或临床症状上的一系列反跳回升现象和疾病加重等。 致癌作用、致畸作用、致突变作用:药物引起的三种特殊毒性，均为
药物和遗传物质或遗传物质在细胞的表达发生相互作用的结果。
神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。
应知应会相关知识（十四）
三甲医院评审应知应会
三甲医院评审应知应会1、我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十四项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度和分级会诊管理规定、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师值班与交接班制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、危急值报告制度。
2、首诊负责制的核心含义是什么？请问：首内科医师对所门诊患者全面负责管理，不仅指患者病情的检查、确诊和化疗，还包括处置诊治、诊疗、转科和住院等一系列有关事。
对未明晰确诊的，必须负责管理恳请有关科室专家诊治；确诊明晰须要住院治疗或转科（或转院）的，必须负责管理精心安排患者住院或转往选定地点拒绝接受化疗。
3、我院秉持哪三级医师验血制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。
4、三级医师验血次数如何规定?答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周1―2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。
一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。
5、三级医师验血中主治医师验血内容就是什么？请问：主治医师验血，建议对所管患者分组展开系统验血。
尤其对崭新入院、轻危、确诊未明，化疗效果不好的患者展开重点检查与探讨，汇报医师和护士的充分反映，聆听患者的陈述，向患者及家属交代病情及对病情搞科学合理的表述工作；检查病历并制止其中错误的记录；介绍病员病情变化并征询对饮食、生活的意见；检查医嘱继续执行情况及化疗效果；同意出来、转院问题，存有疑难问题应当及时向科主任汇报。
6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？答：住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视通常患者，检查化验报告单，分析检查结果，明确提出进一步检查、当天医嘱继续执行情况，给与必要的临时医嘱并开写次晨特定检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征询病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
医院三甲知识-应知应会重点
1.医院文化(填空或大题）医院精神：艰苦奋斗、攻坚克难、敬业奉献、追求卓越。
医院愿景：本世纪中叶，初步建成现代化研究型医院，建院100周年之际，建成国内一流的现代化研究型医院。
核心理念：以人为本生命至上医院使命：为人民谋健康，为国家育英才，为发展求创新，为传承促交流。
滨州医学院附属医院院训：仁心妙术医院宗旨：全心全意为患者服务医院核心价值观：仁爱、严谨、奉献、创新。
2.九不准内容：1.不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩2.不准开单提成3.不准违规收费4.不准违规接受社会捐赠资助5.不准参与推销活动和违规发布医疗广告 6.不准为商业目的统方 7.不准违规私自采购使用医药产品 8.不准收受回扣 9.不准收受患者“红包”3.了解医院优化诊疗流程，改善就医服务相关情况。
2015 年 7 月医院开始实施加速康复外科（ERAS），患者康复速度加快、住院时间缩短（平均住院日降低 1～3 天）、医疗费用降低（费用平均减少 2000～3000 元）；大力推行“多学科工作团队（MDT）”项目，让患者少跑路，一站式解决复杂问题；实行“银医一卡通”自助诊疗流程，方便患者；医保控费系统的实施使患者医疗报销手续更加快捷简便；深化预约诊疗，推行电话、网络、微信、手机 APP、现场等多途径预约方式；开设便民门诊，并将门诊服务前移，设立文明服务接送站，安排导医护士和志愿者用轮椅接送行动不便的患者。
4.创建“平安医院”的九点。
(1)要切实加强医德医风建设。
（2）要强化医务人员的执业管理。
（3）要严格执行医疗安全规章制度。
（4）要增进医患沟通。
（5）要规范投诉管理。
（6）要做好预约诊疗服务。
（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。
（8）要建立医疗安全责任追究制度。
（9）要做好宣传工作。
5.社会单位消防安全四个能力：检查消除火灾隐患能力、组织扑救初起火灾能力、组织疏散逃生能力、消防宣传教育培训能力。
员工消防知识四会是指：会使用消防器材、会报火警119、会扑救初起火灾、会组织疏散逃生。
三甲应知应会复习题
三甲医院评审应知应会考核科室：姓名：分数：一、填空题。
（共21题，每题2分，满分42分）1.院务公开的主要途径、、、、、中层干部会、职代会。
2.医院感染的三级管理组织的结构是指_ 、、。
3.医院感染暴发是指__ 医院核心价值观是，。
4.根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分 _、。
医院的发展目标是为“、、现代化综合性医院。
”5.院务管理的“三重一大”指的是、、、。
6.三级综合医院评审标准遵循PDCA循环原理达到“A”层次是指“B”层次是指“C”层次是指、“D”层次是指__ _。
7.《三级综合医院评审标准（2011年版）》的主题是、、、、。
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置章、_ 节、 _条、核心条款_ _项。
8.通过三甲评审标准要达到“A”层次占比__ 、“B”层次占比___ 、“C”层次占比_ _；其中，48项核心条款达到“A”层次占比_ 、“B”层次占比_ __、“C”层次占比。
9.控制医院感染最简单有效的方法是_ 、___ 。
10.手卫生是指 __、_ __、。
11.WHO提出的“手卫生的5个重要时刻”是指_ ___、 _、_ ___、_ 、。
12.医疗废物包括 _、_ 、_ 、、_。
13.使用含氯消毒剂应注意_ 、__ 、。
14.职业暴露的途径有_ _、_ 、__ 、__ 。
15.我院血源性感染性疾病职业暴露监测的病原体有、、。
16.隔离的种类和标识、、。
17.病理性废物包括__ ；；_ 。
18.护理管理具体目标中护士依法执业率；，护理人员年离职率；优质护理服务病房覆盖率；核心制度知晓率； 100%，执行率 100%；患者对护理工作满意度；年护理警示事件发生；百张床年护理严重不良事件发生次数（Ⅰ、Ⅱ级）；护理人员技术操作合格率≥95%；护理人员三基合格率≥95%。
19.护理管理委员会的组织架构，护理管理委员会下设 4 个委员会：、、、护理职业安全管理委员会。
二、选择题。
三甲等级医院评审应知应晓内容汇总
全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。
2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。
3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。
5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。
6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。
7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。
8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。
9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。
11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。
发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。
12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。
医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。
请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。
请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。
各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。
职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。
院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。
原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。
三甲医院评审应知应会内容
三甲医院评审应知应会内容1.什么是法定传染病（1）甲类传染病2种：鼠疫、霍乱。
（2）乙类传染病27种：新型冠状病毒肺炎、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、人感染H7N9禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
（3）丙类传染病11种：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
其他法定传染病及重点监测传染病：非淋球菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、恙虫病、森林脑炎、不明原因肺炎、不明原因发热伴血小板减少综合征等。
2.“七步洗手法”七步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立、腕;①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交替进行；③掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑤右手握左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手指尖并拢在另一手掌心揉搓，交换进行；⑦螺旋式擦洗手腕，交替进行。
在流动水下彻底洗净双手，擦干，取适量护手液护肤。
擦干宜使用纸巾。
3.手卫生常用名词手卫生：为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。
卫生手消毒：医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/㎝²。
4.洗手与卫生手消毒指征下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒：（1）接触患者前。
（2）清洁、无菌操作前。
（3）接触血液、体液后。
（4）接触患者后。
三级医院等级评审有关知识员工应知应会
三级医院等级评审有关知识员工应知应会三级医院等级评审有关知识员工应知应会各科室：借鉴兄弟医院的做法，现将三级医院等级评审时有关知识及应答技巧粗略归类如下，供科室在人员培训时选择.参考，知识培训及技能培训并重，涉及内容不仅限于以下内容。
达标办xx年9月15日第一章如何迎接“三级医院评审”（一）评审结果采用A.B.C.D.E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无（三）标准条款的通过要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目 C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分甲等≥90% ≥60% ≥20%1O0% ≥70% ≥20% 乙等≥80% ≥50%≥10%1O0% ≥60% ≥l0%二.员工如何应对检查（一）.如何应对检查者的提问：1.保持自信.镇静.友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
三甲评审应知应会--医疗知识部分
三甲应知应会--医疗知识部分一、医疗核心制度要点1.首诊负责制度（1）“谁首诊，谁负责”。
（2）第一个接诊患者的科室或医师为该患者的首诊科室、首诊医师。
（3）坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
（4）首诊医师在接诊中应视患者病情轻重缓急，先处理急诊患者，对危及生命的患者要立即进行抢救。
（5）遇多学科疾病，首诊医师先处理请会诊，结合会诊意见收住相应科室，首诊医师有权决定收至相应科室。
（6）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
（7）首诊医师作好移交记录，保障医疗行为可追溯。
（8）首诊医师对国家法定传染病患者应依法上报。
（9）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议前往相应医疗机构就诊。
2.三级医师查房制度（1）医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度：住院医师2次/日，主治医师1次/日，科主任和主任医师、副主任医师至少2次/周。
（2）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
（3）落实科室晚间及节假日查房：晚间值班医师必须巡查病房2次；节假日科室必须安排医师回科查房。
3.疑难病例讨论制度（1）明确疑难病例范围，包括但不限于以下情形：诊断不明确、诊疗方案难确定、治疗效果未达预期、非计划再次住院和非计划再次手术、可能危及生命或造成器官功能严重障碍的并发症等。
（2）疑难病例均由科室或医务科组织开展讨论，讨论要求科主任主持，本专科病房80%以上在班医师参加，发言人数应超过参加人数的60%。
参加讨论成员中应当有2人具有主治及以上职称医师。
（3）讨论需记录于病程记录及《疑难病例讨论记录本》，主持人审核签字。
4.死亡病例讨论制度（1）讨论时限:一般应在1周内完成；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内；尸检病例待尸检报告发出后1周内必须再次讨论。
（2）参加人员:科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，医生不少于在班医生的80％，发言人数应超过参加人数的60％，必要时邀请医务科参加。
三甲复审应知应会
三甲复审福音书呀！速看必转！医院迎三级医院复审资料，整理后的考核内容完整版，与大家共享：一、应知应会1、心肺复苏抢救流程口述(每科必查）判断无反应且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动EMS系统评估循环、判断颈动脉搏动开始CPR C-A-B顺序，胸外按压开放气道，通气尽早除颤。
2、灭火器如何使用(每科必查）拔插销、对火根、压把手！3、平安医院九点要求要切实加强医德医风建设。
要强化医务人员的执业管理。
要严格执行医疗安全规章制度。
要增进医患沟通。
要规范投诉管理。
要做好预约诊疗服务。
要建立医疗纠纷应急处理机制预案。
要建立医疗安全责任追究制度。
要做好宣传工作。
4、常用管理工具有哪些鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。
5、全面质量管理特征、基本工作方法三个核心特征：全员参加的质量管理；全过程的质量管理；全面的质量管理；基本工作方法：PDCA循环工作法，也称戴明环。
6、医院绩效分配原则坚持绩效优先、兼顾公平的原则，将质量、效率、科研、门诊工作量、社会满意度等纳入考核指标，分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。
7、什么是三重一大医院重大事项决策；重要人事任免；重要项目安排；大额度资金使用情况。
8、医院宗旨、医院院训、愿景9、医疗质量安全核心制度首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、临床用血申请审批制度。
（共14个）10、医疗质量安全事件医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
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三甲医院评审应知应会知识考试材料一、医德医风部分1、社会主义荣辱观包括（ABCDEFGH.）等内容。
A、以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻；B、以服务人民为荣，以背离人民为耻；C、以崇尚科学为荣，以愚昧无知为耻；D、以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻；E、以团结互助为荣，以损人利己为耻；F、以诚实守信为荣，以见利忘义为耻；G、以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻；H、以艰苦奋斗为荣，以骄奢淫逸为耻；2、卫生部门“八不准”的内容是什么？（ABCDEFGI）A、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。
B、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。
C、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。
D、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。
E、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
F、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。
G、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。
H、医疗机构药品采购不准自行招标，要实行公开招标采购，议价采购或者参加集中招标采购。
I、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。
3、下列哪几点是中华人民共和国医务人员医德规范内容（ABCDEFG.）A、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
B、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
C、文明礼貌服务。
举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
D、廉洁奉公。
自觉遵纪守法，不以医谋私。
E、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
F、互学互尊，团结协作。
正确处理同行、同事间关系。
G、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。
4、商业贿赂是指（ABC）A、违背社会主义市场经济的基本原则；B、破坏市场秩序，妨碍公平竞争和资源合理配置；C、影响投资环境，增加企业经营成本，造成国家税收减少和公有财产损失的行为。
5、医药购销领域商业贿赂的主要危害有（ABC.）A、生产、经营企业和个人以回扣等商业贿赂为手段，向医疗机构推销质次价高甚至假冒伪劣的药品和医疗器械，导致医药服务价格不断攀升，直接损害广大患者的利益。
B、一些医务人员为获得回扣、提成，违反因病施治原则，滥用高价药品和高值耗材，损害了患者健康。
C、严重腐蚀了医疗卫生队伍，一些医务人员为谋取个人私利，置医疗道德于不顾，成为不法企业的代言人，滋生了腐败和经济犯罪。
7、最高人民法院、最高人民检察院颁发的《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》的第六点“依法组建的评标委员会、竞争性谈判采购中谈判小组、询价采购中询价小组的组成人员，在招标、政府采购等事项的评标或者采购活动中，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人谋取利益，数额较大的，依照刑法（A）规定，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。
”A、第一百六十三条B、第一百六十条C、第一百十三条8、卫生系统开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作的重点有哪些?（ABCDE.）A、医疗机构领导及有关工作人员，在药品、医用设备、医用耗材等采购活动中，收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的财物或回扣的行为；B、医疗机构的医务人员，在临床活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣或提成的行为；C、医疗机构接受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物，不按照行政事业财务会计制度规定明确如实记载、私设小金库、用于少数人私分的行为；D、医疗卫生机构有关人员在基建工程、物资采购、招标等活动中，收受有关企业和经销人员给予的各种名义的财物的行为；E、卫生行政机关工作人员利用权力，在医药购销和工程招标等活动中，收受有关企业和经销人员以各种名义给予的财物的行为。
二、医务与其他部分1、科室（病区）防火巡查每（ C ）小时进行一次，每日登记，记录一次，发现问题及时报告保卫科。
A、1B、1.5C、2D、2.53、发生火灾时，拨通119电话后，讲明发生火灾的（ D ）、报警人姓名及联系电话并派人在路口等候消防车。
A、地址、位置B、火势大小C、燃烧物质 D以上都是4、目前我院配置两种灭火器:（1）干粉(ABC型灭火器)(2)二氧化碳灭火器（主要用于重要仪器设备初期火灾），操作方法有（ D ）：A、拔出保险销，立于离着火点的有效距离上风处B、手握胶管，将喷嘴对准火焰跟部，按压使干粉（气体）喷出C、适当摆动喷嘴，使喷雾横扫整个火焰根部并逐渐向上推移D、以上都是5、我院消防安全责任人是（ A ）A、院长B、副院长C、保卫科、总务科D、6、突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的（ D ）以及其他严重影响公众健康的事件。
A、重大传染病疫情B、群体性不明原因疾病C、重大食物和职业中毒D、以上都是7、根据医院评审要求，医院感染率应≦（ C ）A、9%B、9.5%C、10%D、10.5%8、病人享有的合法权利有（ D ）A、生命健康权、自主权B、知情同意权、人格权C、请求权、监督权D、以上都是9、《医院管理评价指南(试行)》关于依法执业的考核内容有（ D ）。
A、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章;建立健全各项规章制度和岗位责任制B、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务;按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动C、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业;医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规D、以上都是10、《中华人民共和国执业医师法》于（ B ）起施行。
A、1994年9月1日B、1999年5月1日C、2001年12月1日D、2004年12月1日11、医疗机构必须将（ D ）悬挂于明显处所。
A、《医疗机构执业许可证》B、诊疗科目C、诊疗时间和收费标准D、以上都要12、发生医疗事故争议时，可以由医患双方当事人选择（ D ）等解决途径。
A、自行协商B、行政调解C、第三方调解和民事诉讼D、以上都可以13、对乙类传染病中（ D ）传染病采取传染病防治法所称甲类传染病的预防、控制措施?A、传染性非典型肺炎B、炭疽中的肺炭疽C、人感染高致病性禽流感D、以上都有14、《中华人民共和国药品管理法》于（ C ）起施行。
A、1994年9月1日B、1999年5月1日C、2001年12月1日D、2004年12月1日15、《中华人民共和国护士条例》于（ C ）起施行。
A、2007年2月14日B、2007年5月12日C、2008年5月12日D、2009年2月13日16、甲型H1N1流感是属于哪类法定传染病，发生流行时按哪类传染病管理（ B ）Ａ．属于乙类传染病，流行是按甲类传染病管理B．属于乙类传染病，流行是按乙类传染病管理C．属于甲类传染病，流行是按甲类传染病管理D．属于丙类传染病，流行是按乙类传染病管理18、下列哪一种乙类法定传染病在发生流行时按甲类传染病管理（C）A. 登革热B.甲型H1N1 流感C. 人感染高致病性禽流感D.艾滋病19、甲类、乙类、丙类法定传染病的报告时限分别是（C）A. 2小时；6小时；12小时B.2小时；12小时；24小时C. 2小时；24小时；24小时D.2小时；24小时；48小时20、甲型H1N1流感常发生在何季节（C）Ａ．春夏Ｂ．夏秋Ｃ．冬春 D．秋冬21、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明（ A ）A. 6小时B.8小时C. 10小时D.12小时22、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后多少小时内进行尸检?具备尸体冻存条件的，可以延长至几日?（C）A.24小时；7日B.24小时；14日C.48小时；7日D.48小时；14日23、患者能复印的病历内容不包括（D ）A. 长短期医嘱单B.特殊检查同意书C. 手术及麻醉记录单D.病程记录24、任何一方当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起几日内，向原受理医疗事故争议处理申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定（B）A.10日内B.15日内C. 20日内D.30日内25、手足口病属于《传染病防治法》中的那类传染病（ D ）A. 不属于传染病B.甲类C. 乙类D.丙类26、《中华人民共和国献血法》规定的无偿献血年龄是( C )A．14岁至65岁 B．15岁至55岁 C．18岁至55岁 D．20岁至60岁27、不予医师执业注册的情形是（ D ）A．受刑事处罚，刑罚执行完毕之日起不满三年或者受吊销医题执业证书行政处罚，自处罚之日起不满二年的B．受吊销医师执业证书行政处罚自处罚之日起不满三年的C．受刑事处罚、刑罚执行完毕之日起不满二年或者受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚之日起不满三年的D．受刑事处罚、刑罚执行完毕之日起不满二年或者受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚之日起不满二年的28、手足口病主要发生（ C ）儿童。
A. 3岁以下B. 4岁以下C. 5岁以下D. 6岁以下29、造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的医疗事故属于（ B ）A、一级 B 、二级 C、三级 D、四级30、医师在执业活动中必须履行下列义务，除了（ D ）A．尊重患者，保护患者的隐私B．宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育C．努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平D．参加所在单位的民主管理三、院感知识部分1.医院感染是指住院病人在医院内获得感染，不包括（C D ）在住院期间发生的感染 B.在医院内获得出院后发生的感染 C.入院前已开始的感染 D.入院时已存在的感染 E.医院工作人员在医院内获得的感染 F.无明确潜伏期入院48小时后发生的感染G.有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染H.本次感染直接与上次住院有关的感染2.调查证实出现5例以上医院感染暴发时，医院应在（A ）内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告?A. 12小时B. 24小时C. 36小时D. 48小时3.下列哪些消毒剂属于灭菌剂（A ）A.2%戊二醛B.碘伏C.含氯消毒剂D.75%酒精4.不属于输血相关感染的是（ C ）A.爱滋病B.梅毒C. 甲肝D.乙肝E.丙肝5.下列哪些情况医务人员可以卫生手消毒代替洗手（AB ）A、接触病人前后，手上没有可见污染物时B、进行无菌操作前后C、进行介人治疗前后D、接触血液、体液和被污染的物品后6.下列哪项是预防医院感染最主要的措施（A ）A、做好手卫生B、合理使用抗生素C、严格执行无菌操作D、消毒隔离E、禁止院内吸烟7.医院感染暴发的可能途径不包括（C ）A、医务人员携带特殊的耐药菌B、共用呼吸机治疗C、使用激素D、一次性无菌医疗用品污染8..用G-1型消毒剂浓度试纸测试使用中的过氧乙酸或含氯消毒剂浓度应（A ）A、每日监测B、每周监测一次C、每周监测二次D、每月监测一次9.床单位首选消毒方法为（C ）A、日光曝晒B、紫外线照射消毒C、床单位臭氧消毒器消毒D、甲醛薰蒸10、置于无菌储槽中的棉球、纱布一经打开，使用时间最长不得超过多少小时？（D）A、2小时B、4小时C、8小时D、24小时11、手术器械、腹腔镜、膀胱镜、导尿管、口腔科牙钻、输液器械、输血器按医用物品的危险度应属于哪一类( A )A.高度危险用品B.中度危险用品C. 低危险用品12、手术器械、腹腔镜、膀胱镜、导尿管、口腔科牙钻、输液器械、输血器选择哪一水平的消毒灭菌方法( A )A.灭菌B.高水平消毒C.中水平消毒D.低水平消毒13、启封抽吸的各种溶酶超过多少小时不得使用，最好采用小包装？( C )A、4小时B、8小时C、24小时D、12小时14、医疗废物分五类，不在五分类之列的是(D)A感染性 B病理性 C损伤性 D生物性 E化学性15、您在日常医疗活动过程中产生的感染性废物、病理性废物，少量药物性废物的应当分别投入以下那种颜色垃圾袋中( A )A、黄色垃圾袋B、黑色垃圾袋C、红色垃圾袋D、以上都可投E、以上都不可投17、您在日常医疗活动中用过的医用针、缝合针、备皮刀、手术刀等锐器应投入以下那种颜色容器或垃圾袋(E )A、黄色垃圾袋B、黑色垃圾袋C、红色垃圾袋D、以上都可投E、以上都不可投18、你在日常换药，护理操作及其它诊疗活动中产生的敷物，一次性弯盆、镊子、棉球、棉签、沙布、绷带等治疗废物应投入以下哪种颜色垃圾袋中( A )A、黄色垃圾袋B、黑色垃圾袋C、红色垃圾袋D、以上都可投E、以上都不可投19、医疗废物的暂时贮存设施、设备，除应设置明显的警告标识外，还应有相关的安全措施是(F )A、防渗漏B、防鼠C、防蚊蝇D、防蟑螂E、防盗F、以上都是G、以上都不是20、盛装医疗废物的每个包装物，容器外表面除应当标有明显警示标志外，还应有相关文字标识，其标识内容有( E )A、医疗废物产生单位B、产生日期C、主要内容物D、运送目的地及特殊说明E、以上都是F、以上都不是21、包装物或者容器的外表面不得沾有任何，一旦被污染，最好的处理方法是( B )A、对被污染处进行清洁处理B、外加一层医疗废物袋包装C、用清水冲洗D、不需处理22、对从事医疗废物收集、运送、贮存等工作人员，应配备必要防护用具( F )A、帽子B、防护口罩C、橡胶手套D、传统胶鞋E、围裙F、以上都是23、终末消毒是指（A ）A、指病人出院、转院或死亡后，对其原居住点的最后一次彻底的消毒B、指对医院周围环境的彻底消毒C、指对医院空气进行全面的消毒D、杀灭或抑制活体组织上微生物的生长繁殖，以防组织感染24、下列哪项不符合可复用诊疗器械、器具和物品的处理操作要求？（B）A器械干燥首先干燥设备进行干燥，不应采用自然干燥方法进行干燥。