围术期肺功能的评估

1. • •
病史
肺功能评估方法
现病史 既往史、个人史：伴发症、住院、手术、 用药情况、麻醉史、围术期情况、 吸烟史
2. 3. 4.
体检 可发现异常体征 胸部平片 呼吸功能检查
限制性与阻塞性通气障碍肺容量改变比较
肺总容量 (TLC) 限制性 通气障碍 阻塞性 通气障碍 ↓ ↑ 肺活量 (FVC) ↓ ↓ 时间肺活量 (FEV1.0) ↓ ↓ FEV1.0 /FVC ↑ ↓ 残气量 ↓ ↑
基本肺容量(静态肺容量)
• • • • • • • • (4)残气量(RV)：为补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。 正常参考值：M(男)：1.380+0.631LF(女)：1.301+0.466L (5)深吸气量(IC)：指平静呼气后能吸入的最大气量(潮气量+补吸 气量)。 (6)肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大(全部)气量。(潮气量+ 补吸气量+补呼气量) 正常参考值：M(男)：3.5L左右F(女)：2.4L左右 (7)功能残气量(FRC)：指平静呼气后肺内所含气量(补呼气量+残 气量)。 正常参考值：M(男)：2.77+0.8LF(女)：1.86+0.5L （8）肺总量（TLC）：为深吸气后肺内所含的全部气，即余气量、 补呼气量、潮气量、补吸气量之和。正常参考值：M(男)：5.02L左右 F(女)：3.46L左右
6. 其它检查
（1） 肺动脉阻断试验
阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此 产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术 阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高 于35mmHg。
（2）支气管扩张试验
术前肺功能测定的意义
1. 估计手术的风险及术后并发症预测
2. 制订术前准备 3. 手术方案的设计和修改
术前FEV1 >2 L 1-2L 安全 有一定风险
<0.8L
风险极大
缺点：没有考虑病人身高、体重、年龄、性别 没有考虑手术切除范围
安全手术的术前肺功能要求
VC FEV1 > 50%预计值 > 50%预计值
RV/TLC >50%预计值 DLco >50%预计值
缺点：没有考虑手术部位、手术范围
术后预测肺功能
2、肺通气量
上呼吸道不同阻塞情况下的最大吸气和呼气流量容积曲线图
可变胸外阻塞气道压力与流量-容积环
可变胸内阻塞气道压力与流量-容积环
固定上气道阻塞气道压力与流量-容积环
吸气性呼吸困难
外周气道阻塞与等压点上移
呼气时等压点理论示意图
（三）小气道功能检查
• 小气道是指在吸气状态下，内径小于2mm 的细支气管。 • 1．三秒钟用力呼气容积（FEV3O）和三 秒率（FEV3.0／FVC％、FEV3.0％）；最 大呼气中段流量（MMEF、MMF）；最大 呼气中段时间（MET）；用力呼气流量75 ％～85％（FEF75%～85%）。
（二）肺的通气功能（动态肺容量）
• • 单位时间内进出肺的气体量。 反映肺的通气机能。
2、肺通气量 （1）每分钟通气量：
* 等于潮气量x呼吸频率 * <3升为通气不足，>10升为通气过度
2、肺通气量
（2）最大自主通气量： • 以最快的速度及最大的幅度进行呼吸时的 分钟通气量。 • 通气机能的贮备能力。 • 胸外手术预后的指标之一，若<50%预计值 有风险，且术后置于呼吸监护。
3. 换气功能
一氧化碳弥散DLCO

计算肺切除术后的预计值，计算方法同
ppoFEV1%
ppoDLCO < 40%预计值通常预示着较
高的术后心肺系统并发症
切除的功能性肺组织所占百分数的 估计方法
分侧肺功能:
这项技术是在40年代早期结核外科盛行期 间被首次介绍的。它可以分别分析左右肺 的单独通气功能,尤其用于对全肺切除者的 术前评价。其结果虽然较准确,但因为需要 在麻醉下进行,因此并不能准确反映患者的 生理状况。此外,它属有创性检查,对操作技 术要求较高,因此已基本不用。
2、肺通气量 （5）最大呼气流量容积曲线： • 呼出的流量为纵轴，与相应的呼出容积为 横轴。 • 图形可反映出正常、阻塞性和限制性通气 功能障碍。 • 最大呼气或吸气流量容积曲线对测定上呼 吸道阻塞有重要诊断价值。
2、肺通气量
（5）最大呼气流 量容积曲线：
2、肺通气量 （5）最大呼气流量容积曲线：
FEV1 (L) > 1. 5 1. 0-1. 5 FEV1 % > 50 % 40 %-50 % MVV % > 50 % 35 %-50 % FEV1ppo (L) > 1. 0 0. 8-1. 0 DLCO % > 60 % 50 %-60 % PaO2 (mmHg) > 60 50-60 PaCO2 (mmHg) < 40 40-45 VO2max > 20 15-20 (ml· - 1· - 1) < 10 (Contraindication) kg min
5. 心肺联合功能试验
可精确控制患者的工作功率
可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电
图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧
化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/ VO2）、
二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、 无氧阈等
心肺联合运动试验的绝对禁忌证
i.
ii.
近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌
2、肺通气量 （3）死腔与肺泡通气量： •Leabharlann Baidu解剖死腔：从鼻到终末细支气管（不参 与气体交换）
• 人体解剖死腔毫升数=本人理想体重英镑数 成人约120~150ML（1英镑=0。45公斤）
• 肺泡死腔：通气良好而血液灌注不良的 肺泡 解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔 正常参考值：4.2L（升）左右
2、肺通气量
梗死或其它急性心脏事件 近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛
iii. 尚未控制的室性心律失常 iv. 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异 常 v. Ⅲ度房室传导阻滞，未安装起搏器
心肺联合运动试验的绝对禁忌证
vii. 急性充血性心衰
viii. 严重主动脉瓣狭窄 ix. 可疑或已有主动脉夹层分离 x. 活动性或可疑的心肌炎和心包炎 xi. 血栓性静脉炎或心内血栓形成 xii. 近期内体循环或肺循环栓塞 xiii. 急性感染
4. 术后处理和监测的预案
.术前影响肺功能的因素
• 1
• •
• • •
年龄因素 PaO2 = 100 - ( 0. 4 ×年龄) mmHg 2 肥胖 3 慢性阻塞性肺病(COPD) 1 s用力呼气容积( FEV1)占预计值≤50% ,提 示COPD气流阻塞属重度; Hb > 160 g/L, Hct > 50% ,提示COPD合并慢性缺氧;屏气< 10 s,提示 有手术和麻醉危险 4 外伤骨折病人 5 吸烟 6 胸部外伤病人
一、肺功能的发展历史
• 我国肺功能的研究与开展也有50多年的历 史。 • 1956年吴绍青等发表了通气功能测定方法 及我国人通气功能的常数。 • 汪士等1957年介绍并使用单腔支气管导管 分测肺功能测定方法。
二、呼吸功能监测意义
• ( 1)有提示异常呼吸机制的情况,指示术中要控制呼吸,也可 能术后短期内要控制呼吸; • ( 2)有可能致肺氧气交换异常的情况,如肺实质性病变或气 道疾病、肥胖、脊柱后侧突、高龄和先心病等; • (3)有急性或潜在的上呼吸道梗阻; • ( 4)有潜在或诱发术中支气管痉挛的情况,如哮喘或气管炎; • (5)有异常的气体或液体空腔,如含气囊肿、气胸、肺脓疡 或脓胸; • ( 6)有可能损伤胸膜的外科手术,如胸廓切开术、胸骨切开 术、肾切除术、纵膈或颈部、肋骨等部位的手术。
• 有效肺泡通气量:
每分钟进入肺泡可以进行气体交换的气量


其大小=（潮气量-死腔量）呼吸频率
分钟通气量相同时，深缓呼吸的肺泡通气量> 浅速呼吸 不足—缺O2和CO2潴留，过度—呼吸性碱中度
2、肺通气量 （4）用力肺活量（FVC）： 深吸气后以最大的力量所呼出的气量。
• FEV1.0:一秒用力呼气量 • FEV1.0%= FEV1.0/FVC100% • FEV1.0%的意义：考核通气功能损害的程度， 以及鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍。 • FEV1.0%正常>=80%， FEV1.0%<70%提示 气道阻塞。
运动试验
登车运动方案
（1）增量运动，空负荷登车，随后每隔1分钟运动
负荷增加，直至运动极限 （2）恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动
极限
切除的功能性肺组织所占百分数的 估计方法
同位素扫描 最常用的是99mTc2大颗粒聚合人血清白蛋白肺灌注扫描, 能估计被切除肺占全肺血流灌注的比例,从而较准确地预 计术后保留的肺功能。此外,还可作99mTc-DTPA 气溶胶 肺通气显像定量分析,以了解分侧肺通气百分比。


FEV1% 50%，
PaCO2 50mmHg PPO-FEV1% 40%
对肺切除手术危险性的术前评价
• Index
• • • • • • • • •
Safe
Dangerous
Very dangerous or ontraindication
< 1. 0 < 40 % < 35 % < 0. 8 < 50 % < 50 > 45 10-15 (Very dangerous)
切除的功能性肺组织所占百分数 的估计方法
侧位肺功能 这一早期试验是Bergan于1960 年设计的。左右肺的相对 功能可由患者从仰卧位变为左或右侧卧位时功能残气量的 变化决定。方法虽然简单,但准确性欠佳,多已不被采用。 暂时性单侧肺动脉阻塞 这项技术首先由Carlens 等[11 ] 描述。它通过右心导管 顶端气囊暂时性地闭塞术侧肺动脉,然后测定肺循环压力、 血管阻力及动脉血氧分压的改变。这种医源性的肺动脉阻 塞产生了“生理性的全肺切除”,因而可作为肺血管储备 力及顺应性的指标用于术前评价。但是,这项有创性检查 在实施中失败率较高,并且有较多并发症,因此现在应用已 不多。
限制性通气障碍
② ③
④
①
肺顺应性降低
⑤
阻塞性通气障碍肺容量变化
阻塞性通气障碍
③
④
②
①
气道阻力增加
⑤
• （1）闭合容积（CV）：指从肺总量位一次呼气 过程中，肺底部位小气道开始闭合时，所能继续 呼出的气量（L）。通常以 CV／VC％来表示。 • （2）闭合总量（CC）：是指肺底部位小气道开 始闭合时的总肺容量，即闭会容积（ CV）与残 气容积（RV）之和。常以 CC／ TI。C％表示。 • （3）Ⅲ相斜率：从Ⅲ曲线相与水平线的斜度计算 得出；即肺泡平段每升呼出气体，所增多的平均 氮浓度。通常以 ANZ／L表示。
• 2．闭合容积（CV）、闭合总量（CC）采 用一口气氮测定法，受试者先缓慢呼气至 残气位，然后缓慢吸纯氮至肺总量位，再 缓慢呼气至残气位，测定呼出气体氮浓度 的改变，由肺量仪自动绘出曲线（称闭合 容积曲线）
2、肺通气量
上呼吸道不同阻塞情况下的最大吸气和呼气流量容积曲线图
正常肺容量
正常肺容量
限制性通气障碍肺容量变化
围术期肺功能评估 及其临床意义
南昌大学一附院 马龙先
一、肺功能的发展历史
• Borelli(1679) 首先进行肺容积测量 • Donder（1849）首先论证促发呼气的容积为 3.3~4.9 • Stroll（1919）首先提出用力肺活量（FVC）这一 检查方法 • Hermannsen（1933）首先直接测量最大通气量 • Tiffaneace（1947）介绍第一秒用力呼出量的概 念 • Leualler（1955）最大呼气中期流速
三、呼吸功能监测内容
• 基本肺容量(静态肺容量) • (1)潮气容量(VT)：这是指平静呼吸时，每次吸入或呼 出的气量。 • 正常参考值：500ML(成人) • (2)补吸气量(IRV)：指平静吸气后再用力吸入的最大 气量。 • 正常参考值：M(男)：2.16L左右F(女)：1.5L左右 • (3)补呼气量(ERV)：指平静呼气后再用力呼出的最大 气量。 • 正常参考值：M(男)：0.9L左右F(女)：0.56L左右
预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPOFEV1%) 其计算公式如下： PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数) 要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%
8 8 4 12 10
目前为大家所接受的保证肺叶切除术后
长期存活的最低标准为
xiv. 明显的精神萎靡，抑制
无氧阈（AT）
是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的
位点，通常以此时的氧耗量表示
最大氧耗量（VO2max）
是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗 量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。
＞20ml/kg/min
并发症 0-10%
＜10ml/kg/min
并发症 43-100%