围术期肺功能的评估
心肺移植患者围术期监测
心肺移植患者围术期监测心肺移植包括心脏移植、肺移植（单肺移植或双肺移植）、心肺联合移植。
心肺移植是终末期心肺疾病的有效治疗方法，外科、麻醉及重症监护的发展和环孢素的应用使得心肺移植术患者手术生存率得到提高，患者生存质量得到明显改善。
但此类手术的风险及围术期管理复杂程度仍然远大于普通手术。
严密的监测是围术期管理的重要内容，是对患者生理状态进行评估诊断、治疗处理的重要依据。
心脏移植手术的监测重点在于循环功能的监测，而肺移植手术的监测需将循环监测和呼吸功能监测并重，心肺联合移植的监测及麻醉管理是单独心脏移植和肺移植的综合。
1.术前监测及评估（1）对受体的检测和评估：包括病史及体检、血常规、血生化和肝肾功能、血气分析、病毒血清学检测、心电图（必要时检查运动心电图）、胸片、肺功能、心脏超声及心导管检查等，目的是确认受体终末期疾病的诊断，了解心脏功能、肺小动脉及全肺阻力，以确定是否适于接受心肺移植及手术方式的选择。
（2）对供体的筛查要求：无恶性肿瘤和系统性疾病，无败血症，无长时间的心脏停搏和胸部严重创伤，循环功能不需要大剂量变力性药物维持，年龄＜45岁。
术前需行血清病毒学检查，条件允许时可行心脏超声、心导管（或肺动脉导管）及纤支镜等检查。
（3）供、受体血型和组织相容性：供体和受体在ABO血型不一定要求相同但必须相符，应用交叉配型来保证供体抗原和受体血清抗体之间的组织相容性。
（4）供、受体器官匹配：供体心脏大小需与受体相匹配（20%以内），供肺容量要适合受体，不大于受体肺的1.5倍。
2.术中监测心肺移植手术围术期的基本监测内容包括：心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、无创血压、体温、尿量监测、血气生化等实验室检测、有创监测如直接动脉测压（BP）和中心静脉压（CVP），而肺动脉导管（FAC）、经食道超声（TEE）等特殊监测也是非常重要的监测手段，可根据医师习惯、医院条件及病情需要来考虑实施，对于需体外循环（CPB）的手术，应进行凝血功能监测。
肺功能检查结果评估标准
一、通气功能
1、分型Βιβλιοθήκη 判断标准正常FVC、FEV1均》80%预计值。
且FEV1/FVC》预计值-8%或70%（取较高者为标准）。
且PEF、MMEF、FEF75%均》65%预计值。
大致正常
1、FEV1/FVC正常。
2、且PEF、MMEF、FEF50%、FEF75%〈65%预计值或FVC、FEV1
中度
60-69
中重度
50-59
重度
35-49
极重度
〈35
二、支气管激发试验
结果
吸入激发剂后FEV1下降（%）
阴性
<15
可疑阳性
15-19
阳性
>=20
三、支气管扩张试验
结果
吸入支气管舒张剂15分钟后FEV1变化
阳性
变化率上升>=15%，且绝对值增加>=0.2L
阴性
达不到以上标准
四、弥散功能
结果
DLCO（%）预计值
在正常值下限。
阻塞性
FEV1/FVC下降。
或FEV1/FVC正常，但支气管舒张试验阳性。
限制性
FEV1/FVC正常或上升。
且FVC或TLC〈80%预计值。
混合性
同时存在阻塞性和限制性的改变，即FEV1/FVC下降，且FVC（或
TLC）、FEV1均〈80%预计值。
2、分度
损害程度
FEV1%预计值
轻度
〉70
正常
>=80%
轻度下降
60-79
中度下降
40-59
重度下降
<40
术前肺功能评价
肥胖病人术前肺功能评估的目的判断患者呼吸系统的基本状态。
预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。
制订围术期改善呼吸功能的治疗计划潜在的可以增加PPCs的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机:急诊手术或限期手术手术时间：> 3小时年龄：> 70岁近期内心梗、慢性心衰等肺部情况：有阻塞性或限制性肺病吸烟史：长期吸烟或戒烟时间< 8周术前肺功能检查的适应证年龄>70岁胸部手术•上腹部手术•吸烟史•任何肺部疾病史•肺功能测定内容•肺通气功能•肺换气功能（弥散功能）•心肺运动试验•肺容量定义功能残气量（FRC）:平静呼气未残留在肺内的气体量•肺活量（VC）临床意义•正常值:男性约3500ml,女性2500ml, •肺活量百分比二肺活量实测值/肺活量预测值X100%判断：肺活量百分比>80% 正常肺活量百分比65〜79轻度降低肺活量百分比50〜64中度降低肺活量百分比35〜49重度降低肺活量百分比<35% 极严重降低•残气量(RV)与肺总量(TLC)的关系•肺总量正常值：男性5000m1,女性3500ml.•残/总比(RV/TCL%)正常值<25%判断残/总比<25% 正常残/总比26~35轻度肺气肿残/总比36〜45中度肺气肿残/总比46〜55重度肺气肿残/总比>55极重度肺气肿•肺的通气功能•最大通气量(maximal voluntaryventilation MVV)最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4,即为每分钟最大通气量。
我国成年人正常男性约100 升，女性约80升.•MVV%=(MVV实测值/ MVV预测值)X100% •判断MVV%>80通气功能MVV%>60〜79通气功能轻度降低MVV%>40〜59通气功能中度降低MVV%<39通气功能重度降低•肺的通气功能•用力肺活量(FVC):最大吸气后以最快速度呼出的最大气•1秒用力呼气容积(FEV):指最大吸气后以最快速度1s用力呼出的气量，•目前认为FEV/FVC是反映气道阻塞的敏感指标：轻度气道阻塞：FEV1/FVC<70%, FEV j280%中度气道阻塞：FEV1/FVC<70%,30% <FEV < 80%1重度气道阻塞：FEV1/FVC<70%,30% <FEV1患者按自身的步幅行进，但不能停顿.呼吸动力学参数与手术的结局相关的呼吸动力学参数FEV1， FEV1%， FVC， MVV， RV/TLC上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高校正后得出一氧化碳弥散率（DLCO）衡量气体交换量的最有效指标与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关无创，测试简单，多数肺功能试验室用 Spirometry 和 Plethysmography 可测出.降低：肺组织广泛损害，肺水肿肺纤维化等。
老年外科围手术期术前综合评估
二、外科围手术期概念
“围手术期”一词始见于20世纪70年代的国外 文献中。1981年，第26版Doland医学词典曾对 该词加以解释，谓围手术期是指“从病人因需 手术治疗住院时起到出院时止的期限。”其后 国内逐渐有人使用，1988年11月，中国人民解 放军第一届普外科围手术期学术讨论会曾对围 手术期的概念加以讨论，并作出如下解释： “围手术期是指从确定手术治疗时起，至于这 次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。
⑵老年人多有脑萎缩，神经细胞退行性改变
a.情感方面：多数表现为焦虑，抑郁，情 绪低落。兴趣减少，易产生情绪波动。
b.记忆方面：主要表现为健忘。 c.睡眠方面：大都睡眠减少，睡眠浅，易
惊醒。 d.思维方面：思维反应迟缓，注意力下降。 e.行为方面：行动不灵活，精神减退，动
作缓慢。
2.老年人创伤反应特点
二度II型房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞者， 在手术前及麻醉前必须安装起搏器，有双束支传 导阻滞及不能解释的晕厥史者，发展
为完全性房室传导阻滞可能性很大，在术前安装 临时性起搏器，对窦性心率而心率在40-50次 /min并有眩晕、晕厥者，也需安置临时性起搏器。 对已安装永久性起搏器者，术前必须检查起搏器 功能，如起搏器功能失灵或电池不足，术前要更 换起搏器。
I.老年心脏病人能否手术取决于病人对于手术耐受力的好坏， 而评估耐受力的重要标准是临床表现，心脏病的类型及心 功能。既往有过心肌梗死的病人一般而言，手术的危险性 不大。但近期3周内发生过心肌梗死的病人，其手术死亡率 较无心脏病的病人高25%。除抢救手术外应考虑择期手术。 发生心肌梗死后3个月实行手术，手术死亡率较一般病人高 10%；3-6个月，高5%。一般来说，心肌梗死病人稳定半 年后，如果心率正常又无心绞痛现象，可进行任何手术。
第三章 围术期肺功能的评估及处理
第三章围术期肺功能的评估及处理第一节概述及基本概念呼吸功能监测和调控对于评价肺部氧气和二氧化碳的交换功能,对于观察通气储备是否充分与氧合是否有效, 对于防止由呼吸系统的原因引起的围手术期死亡事件。
术前应充分评价各种可能影响患者气体交换的因素,对于术前已有或术中可能发生异常情况的患者应预先制订出适当的术中监测计划: ( 1)有提示异常呼吸机制的情况,指示术中要控制呼吸,也可能术后短期内要控制呼吸; ( 2)有可能致肺氧气交换异常的情况,如肺实质性病变或气道疾病、肥胖、脊柱后侧突、高龄和先心病等; (3)有急性或潜在的上呼吸道梗阻; ( 4)有潜在或诱发术中支气管痉挛的情况,如哮喘或气管炎; (5)有异常的气体或液体空腔,如含气囊肿、气胸、肺脓疡或脓胸; ( 6)有可能损伤胸膜的外科手术,如胸廓切开术、胸骨切开术、肾切除术、纵膈或颈部、肋骨等部位的手术。
围手术期间存在多种影响肺功能的因素,肺部并发症目前仍然是围手术期死亡和致残的主要原因,过去数十年中,尽管外科手术和麻醉安全有了长足进步,但从手术室和恢复室进入ICU内进行机械通气治疗的患者仍然十分常见,因此,围手术期医生必须熟知导致呼吸衰竭的高危因素并对肺功能进行有效的保护。
目前对术前肺功能的检查仍然缺乏统一标准,即使肺功能检查值是全身麻醉和外科手术的禁忌,但和抢救病人的生命或提高病人生命质量相比,肺功能的评估就意义不大;术中有限的肺功能监测和对术后肺功能变化的不可预测性,提示加强围手术期肺功能保护极为重要第二节肺功能的评估方法、注意事项及结果判读呼吸功能是人体生命功能之一。
简单的说，呼吸过程就是给全身组织输送氧气，排出二氧化碳的过程，受呼吸影响最重要的器官是脑和心。
但从自然界生物体的生命现象中发现呼吸却不是一个简单的转运过程。
有生物学家作过试验，一个半径为0.5cm的单细胞生物体如果仅仅靠氧气的弥散摄取氧，那么在其中心获得氧气所需的外界压力要高达25个大气压，氧分压必须高达19000mmHg。
术前肺功能评估对老年食管癌围术期的意义
相应抗 原特 异 性 结 合 而具 有 免 疫 作 用 。
术 前 肺 功 能 评 估 对 老 年 食 管 癌 围术 期 的意 义
蔡吉祥
［ 图 分 类 号 ］ Ｒ７５ １ 中 ３ ［ 献标识码 ］ Ｂ 文 ［ 章 编 号 ］ １０—１８ ２０ ）３０６ —２ 文 ０３９ ９ （Ｏ ２ ０—１１０
肺 功能衰竭 ， 至导致死 亡 。 甚
１４ 疗 效 评 定 ． １４ １ 显 效 ： 温 正 常 ， 嗽 、 痰 明 显 ．． 体 咳 咯 减 少 ． 部 哕音 消 失 、 肺 白细 胞 总 数 和 分 类 降 至 正 常 范 围 ； 疗 后 心 功 能 改 善 ２ 或 治 级 恢复 至 １ 级 １４２ 有 效 ：体 温 下 降 ，咳 嗽 、咯 痰 减 ．． 少 ．肺 部 哕 音 减 少 、 白 细 胞 总 数 和 分 类 下降 接 近 正 常 范 围 ；治 疗 后 心 功 能 改 善
良反 应 。
综上所 述 ， 对肺 部感 染合 并 心 功 能
不 全 的 老 年 患 者 ， 丙 作 为 抗 感 染 和 抗 静 心衰 的 辅 助 用 药 ， 时 、 早 、 量 应 用 ， 及 尽 足
１４ ３ 无 效 ： 达 到 上 述 标 准 。 ．． 未
２ 结 果
互 为因果 ， 同作用 ， 共 使患者病 情加重 。
林 永德
崔恒 江
１９ ９５年 １ 至 ２０ 年 ６月 ， ｌ９例 月 ０１ 为 ｌ 老年食 管癌 患 者 施 行 手 术 切 除 ， 术前 在 对患 者 进 行 肺 功 能 测 定 和 临 床 评 估 分 组． 以此 指 导 围 术 期 的 处 理 ， 得 了 较 满 取
能 不 全 或 慢 性 支 气 管 炎 或 高 龄 患 者 用 药 时 间 需 延 长 到 ５～６ 。仅 个 别 患 者 因 原 ｄ 发 病 病 情 重 （ 并 血 液 病 ） 年 龄 大 （４ 合 、 ９ 岁 ） 治 疗 未 能 奏 效 。患 者 普 遍 对 静 丙 耐 ， 受 性 较 好 ， 用 药 过 程 中 未 出 现 明 显 不 在
肝脏移植围麻醉期监测：呼吸功能监测
呼吸功能监测
OLT围麻醉期亦需要全面的呼吸功能监测，主要用于评价肺部氧气和二氧化碳的交换功能及观察呼吸活动机制与通气储备是否充分、有效。
OLT围术期操作虽然对患者呼吸功能构成影响，但不如对循环系统功能影响那样剧烈。
呼吸功能监测主要包括通气功能、通气效应、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2浓度监测。
1.通气功能监测
OLT围麻醉期必须常规监测潮气量、呼吸频率、分钟通气量、气道压力、呼气末正压和肺顺应性等，并根据患者具体病情和手术进程适时调整各个监测项目。
以上各监测指标主要根据以下情况进行调整：①术前患者内环境和病理生理改变情况；②外科的影响；③新肝期开始；④环境变化；⑤血气结果；⑥氧供氧耗。
2.通气效应
通气效应临床监测主要是指氧浓度。
OLT手术时间长，为防止发生氧中毒，需要吸入混合氧，一般氧浓度在50%～60%。
但在无肝期、肺交换功能差、失血、氧供减少等情况下可以适当提高氧浓度，必要时可间断吸入纯氧。
3.脉搏氧饱和度（SpO2）
SpO2是呼吸功能监测主要参数，OLT围术期SpO2主要注意低体温对其的影响，其次是长时间可以影响指端血运，进而影响SpO2的
准确性。
4.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）PETCO2是呼吸功能监测比较重要的指标，尤其是新肝期开始阶段。
新肝期开始阶段呼气末二氧化碳上升主要是和纠正酸中毒应用碳酸氢钠和淤滞的血流重新回流有关。
肺部手术心肺功能评估及围术期管理
Gilbreth等认为术后FEV1（FEV1-ppo）为0.8L是手术患者可接 受的最低值，此水平以下CO2潴留较易发生，且运动耐受力也大大 降低。
通常认为 MVV %< 50 %者手术危险性较大，应尽量保守或避免 手术，30 %以下者禁忌手术。
参考文献：Pate P，Tenholder MF，Griffin JP，et al. Preoperative assessment of the high-risk patient for lung resection. Ann Thorac Surg，1996,61（52）:1494-1500. 参考文献：Gilbreth EM，Weisman IM. Role of exercise stress testing in preoperative evaluation of patients for lung resectin. Clin Chest Med，1994,15（2）:389-403.
Ferguson 等发现 DLCO 明显下降的患者术后发生呼吸衰竭的危险性增 加。尤其是在术后早期，由于肺泡结构的改变，更易发生肺萎陷和感染。 提出：若 DLCO % < 60 % ，不论其它指标如何，都不应行肺切除手术。 1995 年， Ferguson 等进一步提出：DLCO 还是心脏并发症的较强预 测指标
肺部手术围手术期肺功能的评估与处理分析
１ ８ ． Ｏ ％ ａ ｎｄ ９ ２ ． ０ ％ ｏ ｆ ｈｅ ｔ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ， ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ｗ ｅ ｅ ｒ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｎ ｔ（ Ｐ ＜０ ． ０ ５） ． Ｃ ｏ ｎ ｄ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｗｅ ｓ ｈ ｏ ｕ ｌ ｄ ｐ ａ ｙ ｈ ｉ 出ａ ｔ ｔ ｅ ｎ ｉ ｔ ｏ ｎ ｏ ｔ ｈｅ ｔ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ ｍｅ ｎ ｔ ｆ ｏ ｐ ｕ ｌ ｍ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｌ ｕ ｎ ｇ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｐ ａ ｉ ｔ ｅ ｎ ｔ ｓ ｄ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｅｒ ｐ ｉ ｏ ｄ， ｎｄ ａ ｍａ ｋ ｅ
【 关键词 】 肺 部手术 ； 围手术期 ； 肺功能 ； 评估 ； 处理 【 中图分类号】 Ｒ ６ ５ ５ ． ３ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ６ ７ ４ — ３ ２ ９ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ５Ｂ一 ０ ０ ０ １ ７ — ０ ２
Ｅｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｎａ ａ ｌｙ ｓ ￣ｏ ｆ ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｆ ｕ ｎｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｄ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐ ｅ ｒ ｉ ｏ ｄ ｆ ｏ ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ Ｃ ＨＥ ＮＧ
Ｂ ｉ ｎ ． Ｔ ｈ ｅ Ｓ ｉ ｘ ｔ ｈ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆＣ ｈ ｅ ｎ ｇ ｄ ｕ ， Ｓ ｉ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ６ １ ０ ０ ５ １ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
围手术期护理评估制度
围手术期护理评估制度
围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。
围手术期评估内容包括：
1、责任护士手术前评估：
1）术前协助医生准确、及时地做好患者的全面检查，如：血尿便常规，术前检查系列及心肺功能检查等。
2）评估患者身心状况，减轻术前紧张、焦虑、恐惧等心理问题，建立稳定、乐观的态度，积极面对手术。
3）根据患者病情及个人情况进行术前健康指导，特殊情况及时与主管医生联系。
4）根据采取麻醉情况，做好术前准备，并于术晨检查皮肤准备、胃肠道准备情况，检查腕带信息是否完整准确，同时检查手术部位标记情况。
5）按手术麻醉类别准备用物。
2、手术室护士要对患者手术过程中情况进行评估，包括手术中风险的评估、手术体位安全的评估、手术用器械及设备安全的评估、手术过程中皮肤的评估等，根据评估结果采取相应的防护措施。
术中做好三方核查制度，确保患者安全。
3、手术后转运过程中，做好患者身份核查，手术室护士与病房护士共同交接患者生命体征、意识状态、伤口及引流管情况、液体、皮肤等并做好记录。
4、责任护士根据患者术后恢复情况及病情变化随时做好评估，严格按照医嘱，准确给药、治疗、积极开展术后训练指导。
5、围手术期患者压疮管理、跌倒坠床管理、患者约束管理、疼痛管理、VTE管理等评估时机。
围手术护理评估频次一览表
转入、术日患者：除入院评估其他均要重新评估；术前患者：评估压疮、管路、VTE、自理能力；术三日：评估压疮、跌倒、管路、VTE、自理能力出院评估：压疮、管路、自理能力、跌倒高危疼痛评估：术后患者无疼痛者需每日评估一次。
围手术期医学
估，必要时请专科
会诊。
中国麻醉指南与专家共识 2017版
预测评分＞40，术后呼衰发生率＞25%
手术前 p re op e rat ive p hase
2. 肺功能及 呼吸系统疾 病评估
三 二
如患者处于急性 呼吸系统感染期 间，如感冒、咽 炎、扁桃体炎、 气管支气管炎或 肺炎，建议择期 手术推迟到完全 治愈1周~2周后， 正常老年人氧分 压： PaO2=104.2－ 0.27×年龄 （mmHg），故 应正确认识老年 患者的PaO2、 脉搏血氧饱和度 （SpO2）水平
中国麻醉指南与专家共识 2017版
手 术 前 p re op e rat ive p hase
一
合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否 稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、 周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。老年人 糖耐量均降低，应引起重视，有的还合并有隐性糖尿 病，术前应常规检查血糖水平 肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质 激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时 间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药 剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。 甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或 抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表 明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期 麻醉和手术；大型及高风险手术需推迟择期手术，并 给予甲状腺素补充治疗。 糖尿病为常见病和多发病，术前病人均应常规检查血 糖和尿酮体，评估是否有糖尿病酮症酸中毒。一旦确 诊糖尿病痛症酸中毒，立即纠正水和电解质失衡，纠 正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去 除诱发酮症酸中毒的应激因素。
手 术 前 p re op e rat ive p hase
外科手术肺功能评估与相关围手术期管理
术后主要防治措施
I. 肺部扩张措施
I. 激励型肺量计 II. 深呼吸运动
II. 早期活动和下床 III. 疼痛治疗
I. 硬膜外镇痛 II. 静脉镇痛
IV. 预防深静脉血栓形成 V. H2受体拮抗药 VI. 预防恶心和呕吐
慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉 及围手术期管理专家共识
戒烟 药物治疗 体疗 减肥 改善营养 NPPV治疗
戒烟
戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 ~ 2 w后痰液分泌减少 4 ~ 6 w后肺功能有所改善 6 ~ 8 w后免疫功能恢复正常 8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失
药物治疗
舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染（二代头孢或左氧氟沙星；住院时
间长，基础疾病多，三代头孢联合左氧氟 沙星，或哌拉西林舒巴坦等） 掌握雾化吸入技术
抗菌药物
雾化药物
药名
用量
1 沙丁胺醇 /特布他林
2 异丙托溴铵
2.5mg-5mg /5mg
0.25-0.5
3 可必特（异丙托 2.5ml 溴铵与沙丁胺醇）
FEF25%–75% < 14 L/sec
安全界限
安全：住院患者FEV1>1.5L或FEV1%>60 目前为大家所接受的保证肺叶切除术后 长期存活的最低标准
术前FEV1% 50%，
肺叶切除后FEV1% （ PPO-FEV1% ） 40% PaCO2 50mmHg
七、围术期改善肺功能减少PPCs措施
影像学：常规胸片；胸科手术CT检查 肺功能：FVC、FEV1､DLco 活动耐量检查：6MWT、心肺运动试验 风险评估量表：ABCD评估工具；BODE评
患者病情评估制度围手术期管理规定
患者病情评估制度围手术期管理规定一、背景介绍随着手术的不断发展和临床需求的提高，患者围手术期管理的重要性日益凸显。
在手术前，对患者的病情进行评估，可以更好地指导手术操作和术后恢复。
因此，制定一套患者病情评估制度围手术期管理规定是必要的。
二、目的和原则1.目的：规范患者病情评估制度，提高手术的安全性和成功率。
2.原则：科学、准确、全面、个体化、连续性。
三、内容和要求1.手术前病情评估（1）患者基本情况调查：包括年龄、性别、职业、既往病史等。
（2）身体检查：包括血压、心率、呼吸等生命体征的测量，以及相关系统的检查，如心肺系统、消化系统等。
（3）实验室检查：根据手术类型和患者个体情况，进行相应的实验室检查，如血常规、血生化、凝血功能等。
（4）麻醉评估：评估患者麻醉风险，包括分级、心肺功能等指标的评估。
（5）心理评估：评估患者的心理状况，预测术后心理反应，并提供相应的心理支持。
（6）其他辅助检查：如胸片、心电图、超声等。
2.手术期病情评估（1）手术操作前：再次评估患者的手术风险，确认患者适合手术。
（2）手术操作中：定期监测患者的生命体征，特别是血压、心率和呼吸，及时发现和处理异常情况。
（3）手术操作后：评估患者手术后的病情变化，包括伤口情况、并发症等。
3.术后病情评估（1）术后疼痛评估：评估患者术后疼痛程度，根据疼痛评分，制定相应的疼痛管理措施。
（2）术后并发症评估：根据手术类型和患者特点，评估术后可能出现的并发症，及时发现和处理。
（3）术后康复评估：根据手术类型和患者恢复情况，评估患者术后康复状况，为患者提供相应的康复指导和护理。
四、执行措施1.医护人员必须掌握病情评估的知识和技能，并定期进行培训。
2.加强团队合作，医生、护士、麻醉师之间要加强沟通和协作，确保病情评估的准确性和全面性。
3.加强信息管理，建立和完善患者病情评估的记录和档案，提供实时、准确的信息。
4.建立评估结果反馈机制，对评估结果进行总结、分析和改进，不断提高病情评估的质量和效果。
妇产科手术中的围术期并发症评估与处理
妇产科手术中的围术期并发症评估与处理在妇产科手术中，围术期的并发症评估与处理是至关重要的。
围术期是指手术前、手术中和手术后的整个过程，这个阶段需要医务人员密切观察病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。
本文将重点讨论妇产科手术中常见的围术期并发症的评估与处理方法。
一、术前评估术前评估是围术期管理的重要环节，它能帮助医务人员了解患者的病情和手术风险，为手术的顺利进行提供有力的保障。
在术前评估中，医务人员需要详细了解患者的病史、用药情况以及过敏史等信息，同时进行体格检查，特别是对心肺功能、生殖系统疾病和其他系统疾病进行评估。
在评估过程中，医务人员需要注意患者是否有严重的合并症，如高血压、糖尿病等，这些合并症对手术的安全性有一定的影响。
术前评估结束后，医务人员需要根据患者的情况，决定是否需要进一步的检查或者咨询专科医生的意见。
二、手术中的并发症评估与处理1. 出血在妇产科手术中，出血是最常见的并发症之一。
医务人员需要监测患者的术中出血量，特别是对手术部位进行细致的观察。
如果患者出血量超过正常范围，医务人员需要及时采取措施，如止血、输血等。
2. 感染密切观察患者的体温、白细胞计数和切口情况等指标，及时发现感染的征兆。
如果发现患者存在感染风险，医务人员需要给予适当的抗生素治疗或者其他治疗措施。
3. 麻醉风险麻醉是妇产科手术中必不可少的一环，但同时也伴随着一定的风险。
医务人员需要评估患者的麻醉风险，包括心肺功能、药物过敏等方面的评估。
在手术中，麻醉医生需要密切观察患者的生命体征，以及是否出现麻醉相关的并发症，如低血压、呼吸困难等。
三、手术后的并发症评估与处理1. 出血术后出血是妇产科手术中常见的并发症之一。
医务人员需要密切观察患者的出血情况，及时处理出血灶，如输血、止血等。
2. 深静脉血栓形成手术后的患者较容易出现深静脉血栓形成的症状，医务人员需要密切关注患者的下肢肿胀、疼痛等症状，并及时做相关检查，如超声检查等，以便早期发现、早期治疗。
围手术期护理-术前评估及准备的要点
高危病人
>25次/min <2.0L <55% <60mmHg >45mmHg
腹部手术高危病人的肺功能状态
肺功能
心肺储备 登楼试验 负荷后血气CO2
高危病人
一次<三层 PaCO2 >45mmHg
腹部手术术后可能需延长支持呼吸时 间或难以脱离呼吸机
FEV1% < 50%
FEV1/FVC<50%
5、内分泌系统准备
术前口服降糖药病人，应予术前1天改 用正规胰岛素控制血糖； 对使用中长效胰岛素病人，最好与术前 1～3天改用正规胰岛素，以免术中发生 低血糖。
6、血液系统准备
术前7天停用阿司匹林； 术前10天停用抗血小板药物； 血小板＜5x109 /L，建议输血小板； 大手术血小板﹥7.5x109 /L。
术前肝功能评估
1954年Child首先提出肝功能分级的概念 在此基础上，Child-Turcotte于1964年提 出Child-Turcotte分级，即通常所称的 Child分级。 1973年，Pugh 提出Child-Pugh肝功能分 级
Child-Pugh肝功能分级
A级(5-6分)病人经一般准备后即可手术；
1.术前护理评估
健康史 身心状况
身心状况
生理状况
年 龄 营 养 状 况
心理社会状况
各 系 统 状 况
心 理 状 况 家 庭 社 会 状 况
体 液 平 衡 状 况
感 染 情 况
各系统状况和高危因素
心血管系统----高血压、冠心病、心肌梗死 呼吸系统----肺部疾患、吸烟史、肺功能
泌尿系统----尿路感染、肾脏疾病、肾功能、前列腺
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麻醉学围术期呼吸功能监测技术
麻醉学围术期呼吸功能监测技术呼吸功能监测对麻醉安全和围术期重危患者处理至关重要，应充分理解各呼吸监测指标的临床意义，指导气道管理、呼吸治疗和机械通气。
一、通气量监测通气量监测包括潮气量、通气量、补吸气量、补呼气量、余气量、肺活量、功能余气量、肺总量等的监测。
临床上在用仪器测的同时应观察患者胸、腹式呼吸运动，包括呼吸频率、呼吸幅度及有否呼吸困难等，并结合监测指标进行判断。
（一）潮气量（VT）与分钟通气量（VE）潮气量为平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。
正常成年人为6~8mL∕kgo潮气量与呼吸频率的乘积为分钟通气量，正常成年人为5~7L∕min o临床意义：酸中毒可通过兴奋呼吸中枢而使潮气量增加,呼吸肌无力、C02气腹、支气管痉挛、胸腰段硬膜外阻滞（麻醉平面超过T8）等情况可使潮气量降低。
可在机械通气时通过调整VT与呼吸频率，维持正常VE。
监测吸入和呼出气的VT,如两者相差25%以上，提示回路漏气。
（二）无效腔与潮气量之比1.解剖无效腔上呼吸道至呼吸性细支气管以上的呼吸道内不参与气体交换的气体量，也称为解剖无效腔。
正常成人约150mL,占潮气量的1/3。
随着年龄的增长，解剖无效腔也有所增加。
支气管扩张也会使解剖无效腔增加。
2.肺泡无效腔由于肺泡内血流分布不均，进入肺泡内的部分气体不能与血液进行气体交换，这一部分肺泡容量为肺泡无效腔。
肺泡内肺内通气/血流(V/Q)值增大使肺泡无效腔增加。
3.生理无效腔解剖无效腔和肺泡无效腔合称为生理无效腔。
健康人平卧时生理无效腔等于或接近于解剖无效腔。
4.机械无效腔面罩、气管导管、麻醉机、呼吸机的接头和回路等均可使机械无效腔增加。
小儿通气量小，机械无效腔对其影响较大。
机械通气时VT过大、气道压力过高也影响肺内血流灌注。
临床意义：无效腔气量/潮气量(VD/VT)值反映通气功能。
其正常值为0.3,增大则说明无效腔通气增加，实际通气功能下降。
计算公式如下：生理无效腔率：(PaCo2-PEC02)/PaC02解剖无效腔率：(PETC02-PEC02)/PETC02其中PaC02为动脉血C02分压，PEC02为呼出气体平均C02分压,PETCO,为呼气末C02分压。
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基本肺容量(静态肺容量)
• • • • • • • • (4)残气量(RV)：为补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。 正常参考值：M(男)：1.380+0.631LF(女)：1.301+0.466L (5)深吸气量(IC)：指平静呼气后能吸入的最大气量(潮气量+补吸 气量)。 (6)肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大(全部)气量。(潮气量+ 补吸气量+补呼气量) 正常参考值：M(男)：3.5L左右F(女)：2.4L左右 (7)功能残气量(FRC)：指平静呼气后肺内所含气量(补呼气量+残 气量)。 正常参考值：M(男)：2.77+0.8LF(女)：1.86+0.5L （8）肺总量（TLC）：为深吸气后肺内所含的全部气，即余气量、 补呼气量、潮气量、补吸气量之和。正常参考值：M(男)：5.02L左右 F(女)：3.46L左右
限制性通气障碍
② ③
④
①
肺顺应性降低
⑤
阻塞性通气障碍肺容量变化阻塞性通气障碍③来自④②①
气道阻力增加
⑤
• （1）闭合容积（CV）：指从肺总量位一次呼气 过程中，肺底部位小气道开始闭合时，所能继续 呼出的气量（L）。通常以 CV／VC％来表示。 • （2）闭合总量（CC）：是指肺底部位小气道开 始闭合时的总肺容量，即闭会容积（ CV）与残 气容积（RV）之和。常以 CC／ TI。C％表示。 • （3）Ⅲ相斜率：从Ⅲ曲线相与水平线的斜度计算 得出；即肺泡平段每升呼出气体，所增多的平均 氮浓度。通常以 ANZ／L表示。
xiv. 明显的精神萎靡，抑制
无氧阈（AT）
是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的
位点，通常以此时的氧耗量表示
最大氧耗量（VO2max）
是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗 量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。
＞20ml/kg/min
并发症 0-10%
＜10ml/kg/min
并发症 43-100%
2、肺通气量 （3）死腔与肺泡通气量： • 解剖死腔：从鼻到终末细支气管（不参 与气体交换）
• 人体解剖死腔毫升数=本人理想体重英镑数 成人约120~150ML（1英镑=0。45公斤）
• 肺泡死腔：通气良好而血液灌注不良的 肺泡 解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔 正常参考值：4.2L（升）左右
2、肺通气量
围术期肺功能评估 及其临床意义
南昌大学一附院 马龙先
一、肺功能的发展历史
• Borelli(1679) 首先进行肺容积测量 • Donder（1849）首先论证促发呼气的容积为 3.3~4.9 • Stroll（1919）首先提出用力肺活量（FVC）这一 检查方法 • Hermannsen（1933）首先直接测量最大通气量 • Tiffaneace（1947）介绍第一秒用力呼出量的概 念 • Leualler（1955）最大呼气中期流速
一、肺功能的发展历史
• 我国肺功能的研究与开展也有50多年的历 史。 • 1956年吴绍青等发表了通气功能测定方法 及我国人通气功能的常数。 • 汪士等1957年介绍并使用单腔支气管导管 分测肺功能测定方法。
二、呼吸功能监测意义
• ( 1)有提示异常呼吸机制的情况,指示术中要控制呼吸,也可 能术后短期内要控制呼吸; • ( 2)有可能致肺氧气交换异常的情况,如肺实质性病变或气 道疾病、肥胖、脊柱后侧突、高龄和先心病等; • (3)有急性或潜在的上呼吸道梗阻; • ( 4)有潜在或诱发术中支气管痉挛的情况,如哮喘或气管炎; • (5)有异常的气体或液体空腔,如含气囊肿、气胸、肺脓疡 或脓胸; • ( 6)有可能损伤胸膜的外科手术,如胸廓切开术、胸骨切开 术、肾切除术、纵膈或颈部、肋骨等部位的手术。
术前FEV1 >2 L 1-2L 安全 有一定风险
<0.8L
风险极大
缺点：没有考虑病人身高、体重、年龄、性别 没有考虑手术切除范围
安全手术的术前肺功能要求
VC FEV1 > 50%预计值 > 50%预计值
RV/TLC >50%预计值 DLco >50%预计值
缺点：没有考虑手术部位、手术范围
术后预测肺功能
4. 术后处理和监测的预案
.术前影响肺功能的因素
• 1
• •
• • •
年龄因素 PaO2 = 100 - ( 0. 4 ×年龄) mmHg 2 肥胖 3 慢性阻塞性肺病(COPD) 1 s用力呼气容积( FEV1)占预计值≤50% ,提 示COPD气流阻塞属重度; Hb > 160 g/L, Hct > 50% ,提示COPD合并慢性缺氧;屏气< 10 s,提示 有手术和麻醉危险 4 外伤骨折病人 5 吸烟 6 胸部外伤病人
三、呼吸功能监测内容
• 基本肺容量(静态肺容量) • (1)潮气容量(VT)：这是指平静呼吸时，每次吸入或呼 出的气量。 • 正常参考值：500ML(成人) • (2)补吸气量(IRV)：指平静吸气后再用力吸入的最大 气量。 • 正常参考值：M(男)：2.16L左右F(女)：1.5L左右 • (3)补呼气量(ERV)：指平静呼气后再用力呼出的最大 气量。 • 正常参考值：M(男)：0.9L左右F(女)：0.56L左右
5. 心肺联合功能试验
可精确控制患者的工作功率
可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电
图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧
化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/ VO2）、
二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、 无氧阈等
心肺联合运动试验的绝对禁忌证
i.
ii.
近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌
2、肺通气量 （5）最大呼气流量容积曲线： • 呼出的流量为纵轴，与相应的呼出容积为 横轴。 • 图形可反映出正常、阻塞性和限制性通气 功能障碍。 • 最大呼气或吸气流量容积曲线对测定上呼 吸道阻塞有重要诊断价值。
2、肺通气量
（5）最大呼气流 量容积曲线：
2、肺通气量 （5）最大呼气流量容积曲线：
梗死或其它急性心脏事件 近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛
iii. 尚未控制的室性心律失常 iv. 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异 常 v. Ⅲ度房室传导阻滞，未安装起搏器
心肺联合运动试验的绝对禁忌证
vii. 急性充血性心衰
viii. 严重主动脉瓣狭窄 ix. 可疑或已有主动脉夹层分离 x. 活动性或可疑的心肌炎和心包炎 xi. 血栓性静脉炎或心内血栓形成 xii. 近期内体循环或肺循环栓塞 xiii. 急性感染
• 有效肺泡通气量:
每分钟进入肺泡可以进行气体交换的气量
其大小=（潮气量-死腔量）呼吸频率
分钟通气量相同时，深缓呼吸的肺泡通气量> 浅速呼吸 不足—缺O2和CO2潴留，过度—呼吸性碱中度
2、肺通气量 （4）用力肺活量（FVC）： 深吸气后以最大的力量所呼出的气量。
• FEV1.0:一秒用力呼气量 • FEV1.0%= FEV1.0/FVC100% • FEV1.0%的意义：考核通气功能损害的程度， 以及鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍。 • FEV1.0%正常>=80%， FEV1.0%<70%提示 气道阻塞。
6. 其它检查
（1） 肺动脉阻断试验
阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此 产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术 阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高 于35mmHg。
（2）支气管扩张试验
术前肺功能测定的意义
1. 估计手术的风险及术后并发症预测
2. 制订术前准备 3. 手术方案的设计和修改
FEV1% 50%，
PaCO2 50mmHg PPO-FEV1% 40%
对肺切除手术危险性的术前评价
• Index
• • • • • • • • •
Safe
Dangerous
Very dangerous or ontraindication
< 1. 0 < 40 % < 35 % < 0. 8 < 50 % < 50 > 45 10-15 (Very dangerous)
FEV1 (L) > 1. 5 1. 0-1. 5 FEV1 % > 50 % 40 %-50 % MVV % > 50 % 35 %-50 % FEV1ppo (L) > 1. 0 0. 8-1. 0 DLCO % > 60 % 50 %-60 % PaO2 (mmHg) > 60 50-60 PaCO2 (mmHg) < 40 40-45 VO2max > 20 15-20 (ml· - 1· - 1) < 10 (Contraindication) kg min
• 2．闭合容积（CV）、闭合总量（CC）采 用一口气氮测定法，受试者先缓慢呼气至 残气位，然后缓慢吸纯氮至肺总量位，再 缓慢呼气至残气位，测定呼出气体氮浓度 的改变，由肺量仪自动绘出曲线（称闭合 容积曲线）
2、肺通气量
上呼吸道不同阻塞情况下的最大吸气和呼气流量容积曲线图
正常肺容量
正常肺容量
限制性通气障碍肺容量变化
预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPOFEV1%) 其计算公式如下： PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数) 要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%
8 8 4 12 10
目前为大家所接受的保证肺叶切除术后
长期存活的最低标准为
（二）肺的通气功能（动态肺容量）
• • 单位时间内进出肺的气体量。 反映肺的通气机能。
2、肺通气量 （1）每分钟通气量：