肺功能对手术风险评估的意义

负荷心电图
阳性
阳性 是
心脏：病史、心电图
阴性
治疗： 内科、外科
<40%预计值或 <10ml/kg/min 都<40% 预计值
肺脏：FEV1 、DLCO
任一<80%预计值
都>=80%预计值 >75%预计值或 >20ml/kg/min
运动试验：VO2max
40%~70%预计值 或10~20ml/kg/min
支气管舒张试验临床应用
• 鉴别诊断哮喘和COPD • 确诊COPD并进行严重程度分级 • 评估支气管舒张剂及激素的疗效
2、肺弥散功能（肺换气功能）
肺弥散功能：是指某种肺泡气通过肺泡毛细血管膜（由肺泡上皮及其基底膜、 肺泡毛细血管内皮及其基底膜以及2个基 底膜之间的结缔组织所构成）从肺泡向 毛细血管扩散到血液，并与红细胞中的 血红蛋白（Hb）结合的能力。
分侧肺功能FEV1-PPO、DLCO-PPO
任一>=40%预计值
<35%预计值
分侧肺功能检测：VO2max
>=35%预计值且 >=10ml/kg/min
或<10ml/kg/min
禁忌手术
根据情况部分切除
周明娟，中华结核和呼吸杂志2012年6期35卷
全肺切除
小结
• 肺功能检测是评估患者手术耐受程度、麻醉风险、 手术方式选择以及预测是否发生术后并发症的重 要检测方法。 • 术前要结合患者年龄和基础疾病病史，手术部位 和手术方式综合考虑手术耐受性和风险。 • 目的在于鉴别手术高危患者，并根据肺功能损害 程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案， 以减少术后并发症的发生。
FVC
流速 呼气
用力呼气肺活量 第1秒用力呼气量（一秒量） 前3秒用力呼气量（三秒量） 前6秒用力呼气量（六秒量） FEV1占最大肺活量百分比 FEV1占用力呼气肺活量百分比 FEV1占FEV6百分比 呼气峰值流速 25~75 % FVC间的平均最大呼气流速 剩余75%最大肺活量时的最大呼气流速 剩余50%最大肺活量时的最大呼气流速 剩余25%最大肺活量时的最大呼气流速 呼出25%用力肺活量时的最大呼气流速 呼出50%用力肺活量时的最大呼气流速 呼出75%用力肺活量时的最大呼气流速 用力呼气时间
支气管激发试验
是诊断哮喘的金标准。 通过吸入激发剂，诱发气道平滑肌收缩， 借助肺功能指标的改变来判断支气管是 否缩窄及其程度，是测定气道高反应性 （AHR）最常用、最准确的临床检查。
支气管激发试验结果判读
• 支气管激发试验阳性：在试验过程中，当 FEV1较基础值下降≥20%，可判断为激发 试验阳性，即气道反应性增高。 • 支气管激发试验阴性：如果吸入最大浓度 激发剂后，以上指标仍未达上述标准，则 为气道反应性正常，激发试验阴性。
FEV1 FEV3 FEV6 FEV1%VCma x FEV1%FVC FEV1% FEV6
容积
PEF MMEF75-25 MEF75 MEF50 MEF25 FEF25 FEF50 FE文全称：Forced vital capacity • 中文名称：用力肺活量 • 单位：L • 定义：指完全吸气至TLC位后以最大的努 力、最快 的速度作呼气，直至RV位全部肺 容积。 • 意义：反映机体呼气肺活量的多少。
4、分侧肺功能测定
• 早期做侧卧位和气管插管分侧堵塞左右主支气 管肺功能检测，前者简便，但数据不准，后者 具有侵入性 。 • 放射性核素肺扫描显像并具有创伤性小、安全、 方便的特点，但费用昂贵，难以在国内普及。 • 多排螺旋CT结合肺通气及肺弥散功能分析，逐 步代替了其它分侧肺功能检测。
4、分侧肺功能测定
• 目前很多手术（如开胸手术、重要脏器移 植手术等）已将肺功能检测列入为手术准 入的必备条件。 • 术前肺功能是评估患者对手术耐受力的较 好方法，特别是对于一些边缘型的病人 （介乎与判断手术能否进行之间）有非常 重要的指导作用。
• 胸部外科手术患者 • 腹部外科手术(尤其是上腹部) 患者 • 重度吸烟者、COPD、哮喘患者 • 已知或疑有心肺疾患者 • 老年(>60岁) • 肥胖
支气管舒张试验
• 痉挛收缩的气道可自然或经支气管舒张 药物治疗后舒缓的现象称为气道可逆性。
• 通过给予支气管舒张药物的治疗，观察 肺功能指标改变的方法，称为支气管舒 张试验。
支气管舒张试验结果判读
• 若用药后FEV1变化率较用药前增加12%， 且FEV1绝对值增加＞200ml，则判断支气 管舒张试验为阳性。 • • 达不到以上标准的为支气管舒张试验阴性。
广东省中医院 周明娟
肺功能临床意义
• • • • • • 鉴别呼吸困难的原因 鉴别慢性咳嗽的原因 诊断支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病 手术风险评估 疗效评估 ……
中国首部肺功能指南简介
本系列指南2014-17年分别发表在中华结核和呼吸杂志 （1）肺功能检查概述及一般要求； （2）肺量计检查； （3）支气管激发试验； （4）支气管舒张试验； （5）肺弥散功能检查； （6）肺容量检查； （7）气道阻力检查； （8）心肺运动试验。
FVC FEV1 FEV1/FVC RV TLC 阻塞性 限制性 混合性
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？
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正常： FEV1%预计值 >80% 轻度≥70%，或FEV1/FVC比值<LLN 中度60%～69% 中重度50%～59% 重度35%～49% 极重度＜35% MMEF、V50、V75< LLN 为异常 中国首部肺功能指南新标准
肺弥散功能损害严重程度分级：
• 正常: DLCO占预计值%≥80%或LLN； • 轻度障碍：60%≤DLCO占预计值% < 80%或LLN； • 中度障碍：40%≤DLCO占预计值% < 60%； • 重度障碍：DLCO占预计值% < 40%
•术前肺弥散功能反映患者可利用的肺泡膜 面积、厚度及肺毛细血管容积；其测量值明 显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加。 •动脉血气分析一直是术前评价的一部分， 但异常也不能否定手术。 •DLCO%<40%预计值时，手术风险大； DLCO%>80%预计值时，手术风险轻。
指标——FEV1
• 英文全称：forced expired volume in one second • 中文名称：第1秒用力呼气容积、1秒量 • 单位：L • 定义：指完全吸气至TLC位后在1秒以内的 快速用力呼气量。 • 意义：FEV1既是容积检查也是流量检查。
指标——FEV1/FVC
• 英文全称：forced expired volume in one second to forced vital capacity ratio • 中文名称：1秒率 • 定义：是FEV1与FVC或VC的比值，百分数(%) 表示。 • 意义：是判断气流阻塞的主要指标。大部分 正常人1秒能呼出FVC的70%～80%。
一、肺功能评估手术风险的研究概况 二、外科手术对肺功能的影响 三、评估手术风险的肺功能指标 四、术前肺功能综合评估方案
• 肺功能用于手术风险评估已有50年以上历 史。 • 术前肺功能下降（多见于慢性心、肺疾 病），易发生术后并发症，且以术后肺部 并发症(PPC)最为常见，包括肺炎、肺不张、 肺水肿、肺梗塞、呼吸衰竭等。 • PPC的发生率报道不一致，16-70% ，PPC
3、运动心肺功能试验
•目 前 认 为 VO 2 m a x < 1 0 m l / k g / m i n 或 VO2max<35%预计值为手术禁忌； •VO2max<15ml/kg/min或VO2max<40% 预计值手术风险较大； •VO2max >20ml/kg/min或VO2max>75% 预计值手术风险轻。
3、运动心肺功能试验
•最早应用于临床的运动试验是登楼试验 及定时行走距离试验。 •6分钟步行距离大于1000步或一口气上5 楼（约18.4米）者可耐受手术。 •用此试验预测手术方法简便、无须特殊 设备，但标准难统一，受主观影响大。
3、运动心肺功能试验
运动心肺功能试验：踏车或平板运动，随着运 动负荷的增加，受试者的通气量、最大摄氧量 （VO2max）、二氧化碳产生量、脉率及心搏 出量都相应增加，即增加整个心肺系统及氧运 送系统的负荷，在某种程度上与手术对患者施 加的负荷相似，故能比较全面地评估患者对手 术的耐受力。
• 正常肺功能取决于胸廓完整、呼吸肌健 全、肺组织顺应性良好，气道通畅等。 • 胸肺手术对肺功能影响最大，上腹部次 之。 • 麻醉和术后疼痛对肺功能也有影响。
胸肺手术对肺功能的影响：
1、肋骨切除、胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、 敷料包扎过紧均可大大限制呼吸运动幅度，导致了肺 的限制性通气障碍 。 2、肺切除手术导致肺组织有效容量的减少，用力肺活量 （FVC）下降，可引起肺不张和肺炎等并发 症。 3、心、食道手术，影响患者肺的膨胀，使胸腔容积下降， 术侧膈肌与胸廓完整性被破坏，并损害肋间肌，胸膜 粘连等导致了肺的限制性通气障碍。
肺弥散功能检查指标
• DLCO和肺一氧化碳弥散因子（TLCO） • 肺泡容量(VA) • DLCO与肺泡容量比值(DLCO/VA) • 每升肺泡容积的一氧化碳弥散量(KCO 或 Krogh因子） • 校正后DLCO值（DLCOC）
肺弥散功能检查结果判断
• 肺弥散功能检查结果是否正常，需与正常预 计值进行比较。
麻醉和术后疼痛对肺功能影响：
1 、麻醉期间，病人全部或部分丧失知觉，肌肉 松弛张力低，因体位改变（卧位）限制了胸廓 或膈肌活动，并使肺内血容量增加，导致胸廓 和肺的顺应性降低。 2、手术切口疼痛限制患者术后的呼吸运动幅度， 怕痛而不敢咳嗽、咯痰，致呼吸道分泌物排出 受限等影响术后肺功能的恢复。