耳鼻咽喉科病历书写要求

-----------耳鼻咽喉科病历书写要求（一）病史病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。

本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。

1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。

2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。

4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

（二）体格检查全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。

专科检查要求如下：1．鼻部检查（1）功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。

（2）外鼻部有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。

（3）鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

（4）鼻腔用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

（5）后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。

检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。

检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。

最后检查软腭背面及悬雍垂后面。

（6）鼻窦①观察鼻窦区有无肿胀、压痛；②上颌窦穿刺检查；③鼻窦X线摄片检查；④鼻部内镜检查。

2.咽喉部检查（1）口腔注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。

（2）口咽部注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形，运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块，挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。

（3）鼻咽部同后鼻孔检查。

（4）喉咽部及喉部用间接喉镜检查。

详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区、室带、声门裂、声带，前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。

（5）喉外部注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛，能否活动；用手指左右移动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部X线摄片检查。

3.耳部检查（1）耳郭有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿，耳屏有无压痛，耳郭有无压痛及牵引痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。

（2）外耳道有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。

如有分泌物，应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。

（3）鼓膜有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。

如有穿孔，注意其大小、形状、位置，有无搏动性溢液。

若为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。

（4）乳突部有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。

必要时，应进行X线摄片检查。

（5）听力检查有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查，有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。

（6）前庭功能检查包括自发性症状检查及诱发性症状检查。

有条件者可进行眼震电图检查。

（7）咽鼓管功能检查。

（三）X线检查1.鼻部检查①鼻窦鼻颏位，即华特（Water）位，适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。

②鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位，适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。

③侧位，可显示各鼻窦的侧位形态，但因两侧鼻窦互相重叠，故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。

④上颌窦造影。

⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。

2.乳突部检查①颞骨25°侧斜位，即许勒（Schüller）位：观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。

②颞骨侧位，即劳氏（Law）位：观察内容同许勒位。

③颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：适于观察颞颌关节、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。

④颞骨侧斜（35°）位，即伦氏（Runstr?m）Ⅱ位：观察内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。

⑤颞骨后前斜（45°）位，即斯汀文（stenver）位：适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。

⑥颞骨额枕位，即汤氏（Towne）位：适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道变化有意义。

⑦颞骨CT或MRI检查。

3.咽部检查①侧位平片：包括颅底至第七颈椎。

适于观察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有无阻塞和变形。

②鼻咽部造影。

4.喉部检查（1）侧位平片此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区。

观察有无声门下区狭窄及环后区异常。

（2）正位体层摄片①鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声门下区充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带位置与发“咿”音相同。

②吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完全外展，喉室闭合。

③发“咿……咿”摄片：喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角。

④喉部造影。

⑤喉部CT或MRI检查。

（四）检验和其他检查除一般常规检验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。

喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。

酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。

-----------耳鼻咽喉科病历举例入院记录赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。

因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。

自1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。

1987年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。

1989年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。

1990年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。

今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。

左耳间断性流脓已5年。

平素身体健康，否认急、慢性传染病史。

1975年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。

1978年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。

生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。

曾去甘肃居住1年。

1980年前调回奉化县任教师。

近年有赤足在桑地劳动史。

有酒烟嗜好。

30岁结婚，妻及一女孩身体健康。

父因患“肝癌”，于3年前病故。

体格检查体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。

皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。

颈软，气管居中。

胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。

两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。

心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹平软，无压痛，无包块。

外阴及肛门无异常。

脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

耳鼻咽喉科情况鼻部检查外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。

鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。

右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。

左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。

鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。

鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。

左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。

咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，表面无分泌物。

咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。

间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。

两声带表面光滑、无充血，运动好。

耳部检查耳郭及外耳道无异常。

右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。

左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。

乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

听力检查示传导性耳聋。

检验血红蛋白140g/L，红细胞计数4.1×1012/L，白细胞计数5.1×109/L。

尿常规无特殊。

粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

最后诊断（1992-2-17）初步诊断1.筛窦上颌窦炎，慢性，双1.慢性筛窦上颌窦炎，双2.鼻息肉，左2.鼻息肉，左3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右4.肠钩虫病4.消化性溃疡？5.肠蛔虫病5.肠钩虫病6.肠蛔虫病入院病历姓名赵志坚工作单位职别浙江奉化县第一小学教师性别男住址上海市新桥路19弄18号年龄39 入院日期1992-2-11婚否已婚病史采取日期1992-2-11籍贯浙江奉化病史记录日期1992-2-11民族汉病情陈述者本人主诉两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。

现病史患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。

一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。

1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。

手术后鼻塞明显改善。

两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。

1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。

同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。

1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。

近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。