口腔健康档案

健康口腔幸福家庭

口腔健康档案家庭编码：

个人编码：

档案姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

社区名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

建档时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

档案使用说明

1、此档案用于社区卫生服务中心开展口腔健康检查时使用，建议每半年进行一次口腔健康检查。

2、家庭健康档案所含内容：

1)知情同意书

2)口腔健康调查问卷

3)口腔健康检查记录表

4)口腔健康干预治疗记录表

5)家庭指导记录表

以上内容中的1）、2）中的家庭问卷及5）的内容只在家庭联系人的口腔健康档案中填写及更新。

3、口腔健康检查问卷分为A,B,C,D四种，分别为家庭问卷、成人口腔健康问卷、小学及以下儿童口腔健康问卷、初中及以上儿童口腔健康问卷。其中问卷A由家庭联系人填写，问卷B和问卷D由个人填写，问卷C由家长填写。根据年龄选择不同问卷类型。

4、口腔检查表填表说明见《北京市健康口腔幸福家庭项目》工作手册。

5、问卷和检查表请用2B铅笔在相应空格内填写,或在相应选项前面的方格内划√，如果出现修改，必须用橡皮将错误答案擦干净。

（封二）

“健康口腔幸福家庭”项目知情同意书

家庭成员：你们好！

欢迎参加“健康口腔幸福家庭”示范社区创建活动，本活动是通过招募有意愿的家庭，参加在社区开展的口腔健康示范家庭创建活动。活动的目的是充分利用社区的优势，探索提高居民口腔健康水平的最佳途径，并为政府部门在更广泛的区域促进社区居民口腔健康提供政策依据和经验。

在自愿的基础上，你们家庭所有成员被邀请参加此项目，我们将于年月日在________________免费为你们家庭所有成员进行口腔健康状况检查和问卷调查。届时调查员将请每人回答一份与口腔健康相关的问卷，经过培训的有资质的口腔医生将为每位家庭成员进行口腔健康状况的检查。通过检查，每位家庭成员将获知自己的口腔健康状况和治疗需要，每个家庭将获得一个口腔护理包和相关健康宣传资料。同时，并请你们家庭定期记录有关口腔健康行为习惯的情况，我们还会定期了解你们家庭口腔健康相关行为习惯和参加活动情况。

谢谢合作！

社区卫生服务中心

2013年月日------------------------------------------------------------------------------------------------------

反馈表

我家各成员均同意参加以上活动。

户主签名：联系方式：

其他家庭成员签字（可由户主代签）：

2013年月日

基线调查

单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿检查者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

口腔健康调查问卷

问卷A 家庭问卷

第一部分家庭基本情况（家庭联系人填写）

1.户主姓名：

2.户主手机：

3．家庭住址：，邮政编码：

4．户籍地址：，邮政编码：

5．家庭电话：

6. 家庭人口数：

7. 您家共同生活的人在过去的12个月内总收入是多少？

①低于5000 ②5000-1万③1万-5万④5万-10万⑤10万-20万

⑥高于20万

3、文化程度：①小学及以下②初中③高中（职高/技校）④大学⑤研究生

4、婚姻状况：①未婚②在婚③离异/丧偶

5、职业：①行政管理人员②专业技术人员③商业、服务业工作人员④办事员

⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备的人员⑦军人

⑧其他从业人员⑨无业

6、是否有医保：①是②否

问卷B 成人口腔健康情况（本人填写）

一、行为生活方式

1. 您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）

2. 您每天刷几次牙？（如果选择4），则跳至问题4）

1) 2次及以上2) 1次3) 偶尔刷4) 从不刷牙

3.1 您现在用的是含氟牙膏吗？（如果选择4），则跳至问题4）

1) 是2) 不是3) 不知道4） 不用牙膏

3.2 使用的牙膏是：

4. 您吸烟吗？

1) 是2) 从不是3) 已戒烟

二、口腔卫生服务需求与利用

1. 在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）

1) 从来没有2) 有时候3) 经常4) 不清楚

2. 您上一次看牙距现在有多长时间？（若选“1）”，“2）”或“3）”，不回答第3-9题，直接回答第10题。）

1) 从来没看过牙2) 2年以上3) 1-2年

4) 6个月-1年5) 不到6个月

3. 您上一次看牙的医疗机构是：

1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院2) 综合医院口腔科

3) 公立口腔医院/诊所4) 私立口腔医院/诊所

5) 其他

4、您上一次看牙，往返路程上花费的时间是：_______小时。候诊等候的时间是---小时。

5、您上一次看牙的医疗花费是：元，往返路程上花费的交通费是：_______元。

6、在过去的一年里，您到医院看牙的次数是：_______次。

7、在过去的一年里，您看牙的医疗费总共是________元，

其中报销元。

8、您的医疗费报销形式是：

1) 基本医疗保险2) 农村合作医疗保险3) 商业保险

4) 公费医疗5) 其它报销形式

9、在过去的一年里，您因为看牙，未能正常上班的时间是：_________天。（填具体数字，如果没有耽误上班或上学，填“0”）

10、在过去的一年中，您是否进行过口腔常规检查？