医疗安全不良事件报告制度

医疗安全(不良)事件报告制度医疗安全（不良)事件报告就是发现医疗过程中存在得安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展与保护患者利益得重要措施。

为达到卫生部提出得病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良)事件与隐患缺陷得要求,特制定本制度。

一、目得规范医疗安全(不良）事件得主动报告,增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件与安全隐患,将获取得医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性得持续改进。

二、适用范围适用于院本部发生得医疗安全(不良）事件与隐患缺陷得主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定得报告表格与程序上报,不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。

三、医疗安全(不良)事件得定义与等级划分(一) 定义医疗安全(不良)事件就是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人得诊疗结果、增加病人得痛苦与负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作得正常运行与医务人员人身安全得因素与事件。

（二) 等级划分医疗安全(不良)事件按事件得严重程度分4个等级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件）——在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。

四、医疗安全(不良)事件报告得原则（一) Ⅰ级与Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发［１987]6３号）、卫生部《重大医疗过失行为与医疗事故报告制度得规定》(卫医发[2002］２0６号)执行。

（二) Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性与公开性得特点。

１、自愿性:医院各科室、部门与个人有自愿参与(或退出)得权利,提供信息报告就是报告人(部门)得自愿行为。

2、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及得其她人与部门得信息完全保密。

报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或她人违章处罚得依据,也不作为对所涉及人员与部门处罚得依据。

4、公开性:医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开与公示,分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院与科室得质量持续改进。

公开得内容仅限于事例得本身信息,不涉及报告人与被报告人得个人信息。

五、职责（一）医务人员与相关科室：1、识别与报告各类医疗安全(不良)事件,并提出初步得质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全(不良)事件得持续质量改进措施得实施。

(二）护理部：１、指派专人负责收集有关护理得《医疗安全(不良）事件报告表》,并对事件进行分类统计与分析,于每月8日前将上月所有护理安全(不良)事件汇总。

２、对全院上报得护理医疗安全(不良)事件,进行了解与沟通，作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

(三）医疗科:1、指派专人负责收集有关诊疗得《医疗安全（不良)事件报告表》,并对事件进行汇总、统计与分析。

２、对有关诊疗得医疗安全(不良)事件,进行了解与沟通,作出初步分析,并在１0个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次)得医疗安全(不良)事件汇总,组织相关部门或科室讨论并提出改进建议,必要时上报医疗质量管理委员会或院办公会讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全(不良）事件报告知识培训。

（四)医疗质量管理委员会１、每季度讨论质量控制科提交得医疗安全(不良）事件,并制定相关事件得质量持续改进措施或建议。

2、根据事件得性质、就是否主动报告、报告得先后顺序以及事件就是否得到持续质量改进等方面,给予报告得个人或科室一定得奖惩建议。

六、医疗安全(不良)事件得上报(一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故得医疗安全(不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务部或护理部报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程１、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时,以下程序进行上报：说明：(1)当发生不良事件后,当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》,记录事件发生得具体时间、地点、过程、采取得措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告,重大事件、情况紧急者应在处理得同时口头或电话上报告医疗科,由其核实结果后再上报分管院领导。

(２）医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生得原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成得影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

(3)涉及药物不良反应、院内感染、输血反应得实行双重填报。

(4)以上处理结果(《医疗安全不良事件报告表》)最后统一报医务科备案。

２、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全(不良)事件报告表》,并上交护理部或医疗科。

(三) Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在５个工作日内填报《医疗安全(不良）事件报告表》,并提交至护理部或医疗科。

七、奖惩１、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或处罚。

对阻止重大安全事故发生得报告者予以200~５０0元现金奖励。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予５0-20００元得处罚。

３、医疗科每季度对收集到得不良事件报告进行分析,公示处理结果及有关得好建议,跟踪处理、整改意见得落实情况。

4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展得;医务部从其它途径获知得,虽未对患者造成人身损害,但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要得经济负担得予当事人或科室相应得处理。

5、已构成医疗事故与差错得医疗安全(不良)事件,按《沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则》执行。

６、对于已经进行医疗安全（不良)事件报告得医疗缺陷,医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

附件１医疗安全(不良）事件报告分类1 提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗(导管)、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它２所报告医疗安全(不良）事件得名称:3 所报告医疗安全(不良)事件得主要情况:a)信息传递与接受１)正确信息,传递与接受错误2)正确信息,信息传递与接受延迟3）正确信息，信息传递与接受不准确4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式b）治疗1)患者选择错误２)部位选择错误３)器材选择错误4)其它选择错误c)方法/技术1)遗忘,未治疗2)中止3)延期4)时间错误5)程顺序错误6）不必要得治疗7)灭菌/消毒错误８）体位错误9)其它诊疗错误１０)误吸1１)误咽12)其它ｄ)药品调剂分发１)多给药2)少给药３)重复发药4)配伍禁忌5)发药时机错误6)拿错处方7)其它８）用药速度过快9)用药速度过慢10)其它用药速度错误11)用法／途经错误１2)取药对象错误13)用药剂量错误１4)未核对药品1５)其它16)调剂管理17)重量错误18）规格错误19)包装错误2０)数量错误２1)违规调剂22）其它23)与说明书不一致24）发药时错误告知患者25)过期药品2６)血液制剂ＡBＯ不符合27)其它错误２8)异物混入29）细菌污染30）混合错误31）包装破损32)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36)药袋无说明3７)药品丢失38)其它调剂错误e)输血1)输血前检验项目未执行２）未输入3）血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误8)其它f）器械使用1）设置错误2)无电源3)条件设置错误４）故障5)修理状态6)停止运行7）操作失控８)漏电/触电9）未接地10)未定期检修11)未行剂量检测12）违反操作规程13)其它g)导管操作1）静点滴漏/渗2）导管脱落3)导管断裂4)连接错误5）未连接7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管内异物1０)混入空气11)其它ｈ)医学技术检查1)检查人员无资质2）患者识别错误3)方法／技巧错误4)技术不熟练5)有禁忌症６)无质量控制(室间质评、室内质控) ７)使用“计量”检测不合格设备8)标本采集时机错误9)标本采集储存错误10)采集标本破损11)采集标本丢失1２)采集标本不合格1３）未抗凝１４)标识错误１5)部位识别错误16）非医师检查申请单所要求得检查内容1７）试剂管理１8)分析仪器／准备19)检查仪表/准备20)图像编码错误21)信息记录错误２2)记录信息丢失２３)计算机系统故障２4)结果传递错误２5）结果报告丢失2６）结果未报告27)造影剂过敏反应28)患者病情意外变化2９)无应急抢救药械3０)需有医师随同监护而执行３1）未执行“危急值”报告制32)其它i）基础护理1)摔倒2）坠床3)误吸4)误咽5)误食6)其它7）禁食／禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9）其它控制医嘱不执行１０）约束固定无医嘱11)约束固定未告知１２)约束固定后未做到观察病情１3)其它14)错误获取１5)延迟1６)遗忘17)行动在先,未通告1８)其它错误行动19）患者自带药品➢忘服➢忘注射➢自带药品用完➢带药未告知医师➢其它2０)患者自动出院21）患者自行留宿院外2２)未告知院方得其它行动j）营养与饮食1)饮食类别错误２)未按医嘱用餐３）数量错误4)未按医嘱禁食5)未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它k）物品运送1)延迟２)遗忘３)丢失4)破损５)未按急需急送6)品种规格错误7)其它l)放射安全１)放射线泄漏2)放射性物品丢失3)未行防护4)误照射5)其它m)诊疗记录1）诊疗记录丢失2)应记录而未记录3)记录内容失实4)涂改记录内容5)无资质人员书写记录6)其它n）知情同意1)知情告知不准确2)未行知情告知３）未告知先签字同意4)告知与书面记录不一致5)未行签字同意6)其它o)设备设施1)停止运行２)故障３）损坏4)违规操作5）其它4 与当事人可能相关得因素:附件２医疗安全（不良)事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期: 年月日时分过程中, 任何可能影响病人得诊疗结果、增加病人得痛苦与负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作得正常运行与医务人员人身安全得因素与事件。

不良事件包括可预防得与不可预防得两种。