诊断学课件

主诉必须包括症状、部位、时间。
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问诊内 容（现病史）
现病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的 开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全 过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。 现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后 描述。
主要包括以下内容：
1．起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急 骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱
2．性别 可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。
3．年龄 许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多 见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成” 字。
4．婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。
5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域 的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
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个人史(personal history)
特殊情况的问诊技巧—自学
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问诊注意事项
（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须友好.庄 重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的诊断,对病人 应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。
（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记 录时须应用医学术语。
6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工 作与矽肺等可能有关。
7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。 8．入院日期、病史记录日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分。
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问诊内 容（主诉）
（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病
人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1～2句
6、诊治经过 既发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何，
用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用 洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。
7、一般情况 对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状
态及体重增减等情况。
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既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、 月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状 及体征、治 疗结果、合并症或后遗症。
5、伴随症状 疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发 热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟， 继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生 前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询 问清楚，并加以记录。例如 考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病 历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。
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问诊内 容（一般项目）
问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入 院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其 与病人的关系。
1．姓名 记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。
问诊
问诊的重要性
疾病诊断过程：接诊病人-问诊（病史采集）-体格检查- 实 验室及辅助检查-初步诊断-治疗计划-治疗方案。
问诊是医生接触病人的第一步。
问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。
问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。
问诊是建立良好医患关系的20第20/7/一6 步。
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部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。
问诊的方法与技巧
从礼节性交谈开始—创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。
有序的病史询问—有目的、层次、顺序。
避免暗示和逼问病史—影响病史资料的真实性。
避免专业性强的医学术语—导致患者理解错误。
注意病史的真实性—姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。
注意医生的仪表与礼节—穿着、表情、语言、举止等。
6 因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日
下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如： ×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛
现病史
2、主要症状的特征 （2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程 度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。 如心绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散， 常在体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间 上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛， 活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指
7 肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。
现病史
3、病因与诱因 与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。诱因 如气候变 化、环境变化、情绪变化等。
4、病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如急性 阑尾炎穿空引起腹膜炎。
话，20个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注
明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。
咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出
现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1
年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。
如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据
其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。
（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该 病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料
（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合 必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。
（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍,可供参考。 （六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。