疼痛诊疗学第三章_疼痛的诊断学基础
疼痛的诊断学基础
耐药性、依赖性。
滥用的危险。
副作用。
应用受到控制。
目前常用镇痛药物的比较
合理应用辅助药物能明显提高治疗效果，常用的药物有：
01
抗忧郁药、抗痉挛药、α2受体激动剂、皮质激素、钙代谢调节药、交感神经阻滞药、NMDA受体拮抗剂、抗心律失常药等。
02
疼痛辅助药物
急性疼痛
1
要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药途径。
06
医嘱要有灵活性，一定范围内可据镇痛需求增加剂量。
07
门诊患者应告知家属详细记录镇痛情况、副作用、剂
08
量、间隔等。
应用吗啡类药物的注意事项
01
具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。
02
种类繁多，多数具有不同的化学结构。
03
共同作用基础—抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素
04
的生物合成。
05
髋及下肢特殊检查1
抽屉试验
半月板弹响试验
跖（zhi）骨头挤压试验
足内、外翻试验
跟骨叩击试验
髋及下肢特殊检查2
腰椎正侧位片
颈椎片
腰椎斜位片
THANK FOR YOU WATCHING
演讲人姓名
演讲时间
抗链球菌素O试验（ASO)
类风湿因子检查(RF)
血尿酸检查(UA)
C-反应蛋白检查(CRP)
第三节 常用实验室检查
肌电图检查(EMG)
脑电图检查(EEG）
第四节 其他辅助检查
点击此处添加正文，文字是您思想的提炼。
第三讲 疼痛的药物治疗
04
2020
临床应用的此类药物有两大类
01
2021
阿片类生物碱：吗啡、可待因等
疼痛的诊断学基础-疼痛病史采集和评估、找痛源思路
思考题
1.麻痛、酸痛、烧灼痛、胀痛分别是什么痛？ 神经痛、关节痛、内脏痛、软组织痛 2.何处病变可引起腘窝和小腿后侧疼痛？ 3.何处病变可引起右肩痛？ 4. “疼痛能忍受，睡眠不受干扰，不需止痛药”，按疼
痛4级语言测定评分法，属 A 0级 B 1级 C 2级 D 3级 E 4级
10.病后一般情况：睡眠、食欲、大小便、体重
11.既往病史：有否患其他病？如高血压、糖 尿病、胃肠溃疡等。是否做过手术？
12.补充：体查过程或体查后，补充询问不明 确或漏缺的病史；开药过程，补充询问相 关药物过敏史、胃肠最近有何不适等
二、寻找痛源的思路
三个路径找痛源
一、痛源在痛区内---感受痛 二、痛源在支配痛区的神经上---放射痛 三、痛源在与痛区有神经牵涉关系的痛
姓名：
一 部位 二 时间 三 程度 四 疼痛性质
五 加重原因 减轻原因 备注
三、疼痛五分量表
性别：□男□女 年龄： 岁 床号： 填表者：
①
□ 持续 □ 加重 □ 天 □周 □月 □年
无□ 轻□ 中□ 重□ 剧烈□
持续□ 阵发□ 酸胀□ 灼热□ 刀割□ 闪电□ 针扎□ 重压□ 膨胀□ 伴发：麻木□ 头晕□ 耳鸣□ 其他：
1.主要症状：哪里不舒服？
2.部位：疼痛从哪里到 哪里？哪里最痛？
◆患者用手或笔画出 3.时间（起病方式、病程、发作频率等）：
该处疼痛何时开始？再发/加重多长时间？ ◆清楚是急性还是慢性起病、是否有间歇期
4.性质：疼痛像什么样？ ◆区分神经痛、关节痛、内脏痛、软组织痛
5.程度：疼痛影响睡眠？影响工作？每天何时 最痛？ VAS或VRS评分
6.加重因素：什么情况使疼痛加重？ ◆如弯腰、行走、上下楼、劳累、休息后等
第三章 疼痛的诊断基础
40
五、超声诊断
• B型超声最常用 • 非损伤性、重复性，价格较低廉的优点 • 对骨骼的分辨效果较差，在诊断椎管疾
病时受一定限制
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六、医用红外热成像图 infra-red thermogram
最有效的评估指标，也是目前疼痛测量的“金标准”。
2．全面评估疼痛
疼痛性质、程度、部位、持续时间、伴随症状、加重或缓解的因素、治疗经过、 效果、对生活质量影响。
重点包括确定病变的病因和部位、对先前治疗反应，合并疾病、生活质量。
3．动态评估疼痛
意义：治疗的基本步骤；判断治疗反应；监测病程进展；对患者及家属教育。
20
21
22
特殊试验
• 直腿抬高试验(straight-leg raising test，Laseque sign)
• 仰卧伸直患腿，踝关节自然位，检查者手托患足抬高患腿。 • 如抬高＜600 下肢后侧 闪电样痛，屈膝缓解者为 阳性； • 如抬高＜400 出现疼痛者为 强阳性。 • 常见 椎间盘突出症（腰3~骶1 ） 。 • 假阳性！
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特殊试验
• 仰卧挺腹试验
• 枕、足为支点，挺腹，腰背离床 • 腰痛并向下肢放射为 阳性；
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特殊试验
• 犁状肌紧张试验（内旋髋试验）
• 内收内旋下肢 • 臀部疼痛并向下肢放射为阳性 • 意义：坐骨神经在梨状肌处受损
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特殊试验
• 骨盆分离及挤压试验
• 于双侧髂前上嵴处向内挤压或向 外分离
• 骶髂关节病变或骨盆骨折 时疼痛 • 腰椎间关节疾患 无痛
疼痛的诊断学基础3疼痛的药物治疗4慢性疼痛5癌性疼痛
• 二、电子计算机体层成像
• 电子计算机体层成像(computerizedtomography，
CT)如同将一苹果切成具有一定厚度的薄片，每片各 自独立构成图像。CT扫描对骨质的分辨较好，无上 下结构的重叠(除颈椎外)和干扰，密度的测量准确 而恒定，但对软组织的分辨较差，需要进行增强扫 描。断面像由象素排列成矩阵(512X 512)，每个象 素反映了一定体积内结构的平均密度，若该象素含
靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。 患者因疼痛难忍，常采取特殊姿势，如颈 部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变， 腹部疼痛时患者可有躯干活动受限或蜷曲 姿势，腰痛时腰部伸直活动受限。
• (二)神经系统检查
• 1．脑神经检查 与疼痛性疾病关系较大
的主要有以下脑神经：
• (1)动眼神经、滑车神经、展神经：检查时
第二节 影像学诊断
• 影像学诊断在疼痛性疾病的诊断与鉴别诊断
中占有重要地位。许多疼痛症状都与器质性病 变有关，例如椎管内占位、腰椎间盘突出、膝 关节病变、椎管狭窄等，若没有影像学的检查， 有时是难以正确诊断的。目前常用的影像学检 查方法有X线摄影、电子计算机体层成像、磁 共振成像、超声波检查等。
• 影像的动态观察亦可诊断某些功能性病变，
8．骶髂关节压迫试验 患者侧卧，患侧向 上，检查者两手重叠压迫大转子和髂骨 处，如病人骶髂关节出现疼痛者为阳性， 常用于检查骶髂关节的疾病
9．床边试验(Gaenslensign) 也称骶髂关 节分离试验、分腿试验。患者仰卧于诊 查床，双手紧抱健膝，使髋膝关节尽量 屈曲，患侧下肢置于床下，检查者双手 分别扶患者的两膝，使其向相反方向分 离，若骶髂关节出现疼痛者为阳性，提 示骶髂关节有病变。
• (3)面神经：观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否
《疼痛诊疗学》(第二版)教学大纲
《疼痛诊疗学》（第二版）教学大纲《疼痛诊疗学》（第二版）共有19章，大课安排讲授11章（20学时），见习安排讲授8章（12学时）。
目的要求分三级：了解、掌握和熟悉；讲授要求统一分为一般介绍和重点讲解。
第一章绪论第二章疼痛的基础知识一、目的：1、了解疼痛诊疗学的概念与范畴、疼痛诊疗学发展史。
2、了解疼痛的机制和分类。
3、熟悉疼痛诊断与治疗的基本方法。
4、掌握疼痛的测量与评估。
二、讲授内容：一般介绍疼痛诊疗学的概念与范畴、疼痛诊疗学发展史以及疼痛的机制和分类。
重点讲解疼痛诊断与治疗的基本方法以及疼痛的测量与评估。
三、时间安排：2学时，大课讲授。
第三章疼痛的诊断学基础一、目的：1、熟悉疼痛性疾病的理学诊断。
2、掌握疼痛性疾病的影像学诊断。
3、了解疼痛性疾病的实验室诊断。
二、讲授内容：重点讲解疼痛性疾病的理学诊断和影像学诊断。
一般介绍疼痛性疾病的实验室诊断。
三、时间安排：2学时，大课讲授。
第四章疼痛的药物治疗一、目的：1、掌握疼痛治疗常用药物的分类、主要药理作用和临床应用的注意事项。
2、熟悉疼痛治疗常用药物的不良反应及禁忌证。
二、讲授内容：重点讲解疼痛治疗常用药物的药理作用、临床应用的注意事项。
一般介绍疼痛治疗常用药物的不良反应及禁忌证。
三、时间安排：2学时，大课讲授。
第五章神经阻滞疗法一、目的：1、掌握神经阻滞疗法的概念、作用机制、适应证、禁忌证和并发症。
2、熟悉临床上常用的神经阻滞方法的操作方法、适应证、并发症及注意事项。
二、讲授内容：重点讲解神经阻滞疗法的概念、作用机制、适应证、禁忌证和并发症。
重点讲解三叉神经、膈神经、肩胛上神经、椎旁神经、腰大肌间沟、坐骨神经、星状神经节阻滞疗法的操作方法、适应证、并发症及注意事项。
三、时间安排：2学时，大课讲授。
第六章病人自控镇痛术第七章疼痛的其它治疗方法一、目的：1、掌握病人自控镇痛原理、PCA的临床应用以及PCA的优缺点。
2、了解病人自控镇痛的分类及技术参数3、掌握疼痛的物理疗法和局部阻滞疗法。
第三章 疼痛的诊断学基础
酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？
会员免费下载 明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适
环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之
参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。《醉翁亭记》就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1．初读文章，结合工具书梳理文章字词。2．朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例
• MRI检查 • ECT检查： • 超声检查：内脏、肌肉肌腱和软组织
实验室检查
• 1.血液检查 • 2.ESR:炎症、结核、风湿、恶性肿瘤、组织损伤或坏死 • 3.ASO：链球菌感染、风湿等 • 4.RF：类风湿、风湿、结核 • 5.UA：痛风 • 6.CRP：见于组织炎症、坏死（风湿或类风湿性关节炎、强直性
• 1.年龄、性别、职业、民族、婚姻状况： 不同性质和类型的疼痛发生在不同的人群：
强直性脊柱炎疼痛多见于青年；骨质疏松疼痛多见于老年女性； 未婚少女腹痛多见于痛经，而已婚女性则多见于盆腔炎、子宫内 膜异位症
疼痛诊疗学第一至三章教案MicrosoftWord文档
疼痛诊疗学第一至三章教案MicrosoftWord文档包头医学院教案（理论）第一节疼痛的概念及疼痛诊疗的意义一、疼痛的概念二、疼痛诊疗的意义教学过程（教学内容、教学方法、时间分配等）：第一节疼痛的概念及疼痛诊疗的意义讲授法10分钟一、疼痛的概念二、疼痛诊疗的意义第二节疼痛诊疗发展史讲授法10分钟一、疼痛学简史二、我国现代疼痛学的发展成就第三节疼痛诊疗的范畴讲授法10分钟一、慢性疼痛性疾病一一非癌性疼痛（一）肌肉及软组织损伤为主的慢性疼痛（腱鞘炎）（二）骨关节炎的疼痛（膝关节骨关节炎疼痛）（三）头痛（四）神经病理性疼痛（带状疱疹）（五）创伤后慢性疼痛二、急性疼痛（一）急性创伤性疼痛：骨折、烧伤、软组织损伤等（二）术后疼痛：（三）分娩痛：（四）内脏痛：特点一一急性发作、治疗过程不可影响诊断和病情的观察。
心绞痛、胆绞痛、胰腺炎等（五）其他：如急性心梗、主动脉夹层等三、癌性疼痛：肿瘤浸润压迫神经第四节疼痛的分类讲授法10分钟一、疼痛发生部位分类：（一）据疼痛部位的组织器官、系统分类：如躯体痛、内脏痛、中枢痛等。
（二）据疼痛所在躯体部位分类：如头面部、上下肢等。
二、据疼痛的性质分类：三、据疼痛的原因分类：（一）伤害性疼痛：（二）炎性痛：（三）神经病理性痛：（四）癌痛：（五）精神（心理）性疼痛：四、按疼痛的持续时间分类（一）急性疼痛：疼痛持续时间小于6个月（二）慢性疼痛：疼痛持续时间大于6个月。
五、疼痛的五轴分类法：IASP 1994版据疼痛的部位、病变的系统、疼痛发生的类型、疼痛的强度、疼痛发生的原因五个方面进行疼痛划分。
第五节疼痛治疗的伦理观讲授法5分钟一、疼痛治疗的道德规范二、疼痛治疗的伦理观三、完善告知义务，和谐医患关系小结：复习思考题：疼痛的概念下次课预习要点：疼痛的外周与中枢机制教研室意见:教研室主任（组长）签字: 授课实施分析及改进:包头医学院教案（理论）教学工具：多媒体课件板书设计（提纲）：第一节概述第二节疼痛的外周机制一、初级传入纤维和伤害性感受器二、外周敏化三、其他外周机制教学过程（教学内容、教学方法、时间分配等）：第一节概述讲授法5分钟一、疼痛作为一种复杂的生理及心理活动，包括：1伤害性刺激作用于机体所致的痛感觉2机体对伤害性刺激的痛反应，表现为躯体运动性反应、情感反应、自主神经反应以及痛行为二、临床重要的疼痛类型：1伤害性感受性痛2炎性疼痛3神经病理性痛4特发性疼痛5心因性疼痛6功能性疼痛三、目前确认的疼痛机制:外周机制:2 中枢机制:第二节疼痛的外周机制讲授法20分钟一、初级传入纤维和伤害性感受器1初级传入纤维的分类2伤害性感受器的分类与分布二、外周敏化1激活和敏化小直径初级传入纤维的化学物质氨基酸类激肽类脂酸类物质细胞因子及其受体肽类物质氢/钾离子蛋白激酶类物质喋吟类2初级传入纤维的离子通道钠离子通道钾离子通道钙离子通道3其他外周机制神经损伤后长芽DRG和神经瘤中神经元间异常的通讯模式与交感神经有关的疼痛神经免疫与神经元-胶质细胞的相互作用第三节疼痛的中枢机制讲授法20分钟一、中枢敏化1神经元敏化和中枢易化2背角中枢敏化的机制神经递质前列腺素一氧化氮蛋白激酶和磷酸化细胞内钙离子二、脱抑制和扩大的易化1抑制性神经元活动减弱2下行通路的调制作用5-羟色胺能神经元下行多巴胺投射系统疼痛诊疗学第一至三章教案MicrosoftWord文档下行肾上腺素能通路中脑导水管周围灰质疼痛诊疗学第一至三章教案MicrosoftWord文档三、结构重组小结:复习思考题:疼痛的中枢和外周敏化下次课预习要点:疼痛患者的体格检查教研室意见:教研室主任（组长）签字: 授课实施分析及改进:疼痛诊疗学第一至三章教案MicrosoftWord文档包头医学院教案（理论）教学方法：讲授法教学工具：多媒体课件板书设计（提纲）：第一节疼痛病史的采集一、一般资料二、发病的原因与诱因三、疼痛的特征四、病程五、既往史、个人史和家族史教学过程（教学内容、教学方法、时间分配等）：第一节疼痛病史的采集讲授法5分钟一、一般资料二、发病的原因与诱因三、疼痛的特征四、病程五、既往史、个人史和家族史第二节疼痛患者的体格检查讲授法25分钟一、头面部检查二、颈部检查2、活动范围3、特殊检查椎间孔挤压试验臂丛神经牵拉试验压顶试验引颈试验三、肩及上肢检查1、一般检查2、肩关节运动范围3、特殊试验杜力口征：Dugas sign雅格逊征；Yergason sign密勒征：Mill sign屈肌紧张试验拇指屈收试验四、胸、背、腹部检查五、腰、舐、臀部检查1、站位检查2、俯卧位检查六微与下肢检查1、一般检查2、特殊试验大腿滚动试验“4”字试验欧伯试验浮版试验膝关节分离试验麦克马瑞试验第三节疼痛的影像学诊断讲授法5分钟一、X线检查二、CT检查三、MRI检查四、ECT检查五、超声检查六、医用红外线热像图七、正电子发射型计算机断层第四节疼痛的实验室检查讲授法5分钟二、红细胞沉降率检查三、抗链球菌素。
疼痛诊疗学：第三章 疼痛的诊断-特殊试验
。
3.下列有关颈腰四肢特殊试验的描述，正确的 是：
Ａ屈颈试验原理：脊髓上升高度 1~2cm ，同 时向上牵拉腰骶神经根及硬膜囊
Ｂ股神经紧张试验阳性体征：大腿后方痛
Ｃ浮髌试验阳性意义：膝关节腔有积液
Ｄ椎间孔挤压试验原理：椎间孔变小、椎间盘 突出加重，炎症颈神经根受压加重
Ｅ直腿抬高加强试验目的：区别膝后组织紧张 致抬腿受限
阳性：上举＜70~90°或比健侧小 ①小腿后/外侧放射痛 ②大腿后侧痛+小腿/足麻. 仅大腿后侧痛:可疑阳性
注意：先抬健腿
原理：腰5及骶1神经根 /坐骨神经(L4~S3)受牵拉， 加重了椎间盘对神经根的压迫和刺激。
病灶:
第5腰神经 第1骶神经
腰丛 第5腰椎
股神经 骶丛
坐骨神经
（二） ▲直腿抬高加强试验
4. 何为浮髌试验阴性？
5. 能使颈椎间孔变小的特殊检查试验有 。
6. 能使颈椎间孔增大的特殊检查试验有 。
7. 麦克马瑞试验（半月板弹响试验）：操作要点
，出现
体征为阳性，
阳性时主要是
组织病变，出现阳性体征
的机制是
.
第三章 疼痛的诊断学基础
广东医科大学附属第二医院 疼痛科 杨英俊
主要内容
◆疼痛性疾病的问诊技巧、寻找痛源的思路 1学时
• 椎间孔挤压：
①压顶试验 （后仰位椎间孔挤压试验）
②椎间孔挤压试验 （侧屈位椎间孔挤压试验）
• 椎间孔分离： 引颈试验
（颈椎间孔分离试验）
• 颈神经根牵拉：
臂丛神经牵拉试验
椎弓根 横突
椎体
颈椎相关解剖
小关节 关节面
椎间孔 椎板
神经根
椎
脊髓
疼痛诊疗学笔记
疼痛诊疗学第3版第一章绪论【目的要求】掌握疼痛和疼痛治疗学的概念。
熟悉疼痛诊疗学的范畴。
熟悉疼痛的分类。
了解疼痛诊疗学的发展史。
1. 疼痛的定义组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学等多系统的改变。
2. 疼痛诊疗学的概念疼痛学是现代医学的重要组成部分，同时又是麻醉学的分支学科。
是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病发生发展规律、诊断和处理的一门新学科。
3. 现代医学的五大生命体征呼吸、体温、脉搏、血压、疼痛。
4. 疼痛诊疗的范畴⑴非癌性慢性疼痛①肌肉及软组织慢性疼痛②骨关节疼痛③头痛④神经病理性疼痛⑤创伤后慢性疼痛⑵急性疼痛①急性创伤性疼痛②术后疼痛③分泌痛④内脏痛⑶癌性疼痛5. 疼痛的分类⑴根据疼痛发生部位分类①按器官、系统：驱体痛、内脏痛、中枢痛②按躯体部位：头痛、胸痛、下肢痛等⑵根据疼痛的性质分类刺痛、灼痛、酸痛⑶根据疼痛的病因分类①伤害性疼痛②炎性疼痛③神经病理性疼痛④癌痛⑴精神（心理性）疼痛⑷根据疼痛的持续时间分类急性痛、慢性痛第二章疼痛的基础理论与知识【目的要求】熟悉疼痛的周围神经机制。
熟悉疼痛的中枢机制。
1. 疼痛的两个成分⑴伤害性刺激作用于机体所致的痛感觉⑵机体对伤害性刺激的痛反应2. 疼痛的外周机制⑴初级传入纤维⑵伤害性感受器伤害性感受是引起伤害性疼痛的唯一机制。
⑶外周敏化产生炎性疼痛和一些神经病理性痛（如带状疱疹后神经痛）的机制。
3. 初级传入纤维/感觉传入神经元⑴结构：外周端，胞体，中枢端①躯体初级传入纤维的胞体位于背根神经节（DGR）。
②内脏初级传入纤维胞的体位于DGR，也有部分位于交感神经节或源器官。
⑵分类① Aβ 纤维：有髓，传导速度最快，为低阈值机械感受器。
② Aδ 纤维：有髓，传导速度快，为低、高阈值机械或温度感受器。
③ C 纤维：无髓，传导速度慢，为高阈值机械、温度和化学感受器。
4. 伤害性感受器的分类与分布⑴伤害性刺激：对正常组织有损害的刺激。
疼痛学复习重点
疼痛学复习重点疼痛诊疗学复习要点（内部流通资料，勿上传到⽹络中去，谢谢！！）第⼀章绪论1、疼痛学概念？疼痛学：研究疼痛的产⽣机制以及疼痛性疾病发病机制、诊断、治疗的⼀门临床学科。
2疼痛：是第五⽣命体征。
临床意义：1)预告作⽤2)反映病情3)诊断定位4)有的疼痛是⼀种疾病3、疼痛的三维度是什么？1)痛感觉：疼痛位置、程度、性质、时间过程2)痛反应：患者对疼痛的躯体运动性反应、情绪反应、⾃主神经反应、痛⾏为3)痛认知：患者对疼痛或疼痛性疾病的认知程度4、疼痛的病因分类？按原因分类：1)伤害性疼痛：神经系统对感觉信号处理过程正常，⽣理状态下，伤害性刺激直接兴奋伤害性感受器引起的短暂疼痛。
2)A.B.C.第⼆章疼痛的基础理论与知识1、⼏个必须掌握的概念1)伤害性感受器：也称痛觉感受器，侧重于应答伤害性刺激。
分背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分，是没有特化的游离神经末梢，⼴泛分布在⽪肤、肌⾁、关节和内脏器官。
2)沉默性伤害感受器：⽣理状态下对常规的伤害性刺激不反应，3)痛觉过敏：对原先的伤害性刺激会感到更加疼痛4)痛觉超敏：原先的⾮伤害性刺激此时可感知的疼痛刺激5)6)2、. Aδ和C纤维主要差异是什么？Aδ纤维：有髓、快、局C纤维：⽆髓、慢、泛3、组织损伤和炎症后产⽣多种的致痛物质，分别是？①.受损组织释放：缓激肽、5-HT、组织胺、ATP、K+、H+、酸性产物②.伤害性感受器释放：P物质、降钙素基因相关肽③.免疫细胞产⽣：TNF、IL、⽣长因⼦、趋化因⼦④.受损局部合成：前列腺素、⽩三烯4、外周处病灶注射消炎镇痛药的镇痛机制？消炎镇痛药：⽣理盐⽔、局⿇药、⽪质醇激素。
镇痛机制主要为：①稀释局部致痛物质。
②局⿇药⽌痛，解除⾎管痉挛，改善⾎循环，带⾛致痛物质。
③⽪质醇激素抑制多种致痛物质的产⽣。
5、痛觉调控中起抑制作⽤的主要有那两个系统？背⾓抑制性中间神经元系统下⾏调制通路系统1)伤害性感受器致敏：致痛因⼦→Na+通道磷酸化→感受器兴奋↑②某些沉默性伤害感受器的激活→痛阈降低③低阈值机械感受器的损伤：低阈值机械感受器的同时激活，使伤害感受器所产⽣的疼痛在中枢受到抑制。
疼痛的诊断学基础
椎 间 孔 挤 压 试 验
臂 丛 神 经 牵 拉 试 验
压 顶 试 验
引 颈 试 验
疼痛患者的体格检查
肩及上肢检查
一般检查 肩关节自主运动范围
特殊试验
搭肩试验 肱二头肌抗阻试验 腕伸肌紧张试验——网球肘 屈肌紧张试验——高尔夫球肘 拇指屈收试验
杜 加 征 试 验 阴 性
杜 加 征 试 验 阳 性
疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸——适用于 3 岁及以 上人群
疼痛问卷表
麦吉尔疼痛问卷表（MPQ) 简化麦吉尔疼痛问卷表(SF- MPQ) 简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查
表(BPI)
疼痛患者的体格检查
头面部及颈项部检查
一般检查 颈部活动范围
特殊检查
椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验 压顶试验 引颈试验
(visual analogue scale ，VAS)
划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表 无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反 应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据 患者划的位置估计患者的疼痛程度。
数字分级法 (numeric rating scales,NRS）
用0-10的数字代表不 同程度的疼痛，0为无 痛，10为最剧烈疼痛， 让患者自己圈出一个 最能代表其疼痛程度 的数字。
疼痛的影像学诊断
一、X线检查 1、脊柱平片检查 1）、正位片腰椎正侧位片 2）、侧位片颈椎片 3）、左右斜位片腰椎斜位片
常见疼痛性疾病的X线平片特点
颈椎病：
► ①生理曲度变浅、消失或反向成角。 ► ②椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。 ► ③椎间孔变小或呈8字形。 ► ④项韧带、前后纵韧带钙化。 ► ⑤钩椎关节不对称。
疼痛的诊断学基础
一、血液检查
❖ 1、正常参考值 ❖ （1）红细胞计数与血红蛋白的测定正常值 ❖ 成年男性 4.0-5.5×1012/L（RGB） ❖ 成年女性 3.5-5.0×1012/L （RGB） ❖ 新 生 儿 6.0-7.0 ×1012/L （RGB ❖ 成年男性 120-160 g/L （HB） ❖ 成年女性 110-150 g/L （ HB） ❖ 新生儿 170-200 ×g/L （ HB）
1、站立位检查（正常腰椎活动范围，前屈90°，后伸 35°侧屈、侧旋均为30°） 2、俯卧位检查 ❖梨状肌紧张试验（仰卧位、俯卧位） ❖股神经紧张试验
❖伸腰试验 ❖腰大肌挛缩试验
❖跟腱反射
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3、仰卧位检查 ❖ 屈颈试验
❖ 直腿抬高试验（正常范围：70°~90°） ❖ 直腿抬高加强试验
脊柱正位片检查
①脊柱有无侧凸
②椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽 ③椎体形态有否改变，有无棘突偏歪及畸形
④双侧椎弓根的形态和间距是否正常 ⑤关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰
⑥有无颈肋、横突肥大、移行椎及骸椎隐裂 等
⑦齿状突有否偏歪（张口正位） ⑧椎体两侧软组织情况。
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脊柱侧位片检查
膝 关 节 正 侧 位 片
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二、CT检查
CT检查具有很高的密度分 辨率，特别适用于脑、肝、胰 、肾、腹膜后和腹腔包块，以 及颈、腰椎椎管病变的诊断， 尤其是腰椎管内病变几乎常规 进行CT检查。
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腰椎间盘突出症CT影像
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三、核磁共振成像（MRI)
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《疼痛诊疗学》教学大纲解析
《疼痛诊疗学》教学大纲一、课程编号:适用专业: 麻醉学专业课程类别: 主干课程总学时数: 44学时(其中实验及实践教学16学时)二、课程性质、目的疼痛诊疗学是麻醉学的重要分支学科, 是麻醉学专业学生重要临床医学课程之一。
它的任务是研究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。
为麻醉学专业学生进入临床工作, 为患者及时、认真地诊断和进行有效的治疗, 尽快尽好地解除病人的痛苦, 改善病人的生活质量促进社会的安定与发展打下一定的基础。
三、课程的基本要求按照面同2l世纪课程教材的要求, 强调“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“五性”(思想性、科学性、先进性、启发性、适用性), 注重素质教育和启迪思维。
前7章为总论部分. 后12章为各论。
适用于全国高等医药院校麻醉学专业本科生、接受规范化培训的麻醉科住院医师, 也可供急诊科、ICU及疼痛门诊医师参考。
五、教学方法以教师讲授为主, 并结合学生的六、成绩考核方式本门课程为考查课. 期末考试以理论课内容为主, 以开卷形式进行。
卷面考试成绩占90分. 实验成绩10分。
学生实验成绩由实验报告、实验操作技能二部分构成。
其中实验报告占60％；平时实验操作技能占40％。
七、教学内容与目标要求理论部分第一章绪论目的要求:1.掌握疼痛诊疗学的概念。
2.熟悉疼痛诊疗工作的重要意义。
3.了解疼痛诊疗学的范畴、发展简史和目前状况。
教学内容:1.疼痛诊疗学的溉念、工作的重要意义及范畴。
2.疼痛诊疗学的发展简史和目前状况。
学时分配:理论授课1学时第二章疼痛的基础知识目的要求:1.掌握疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。
2、掌握疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法, 包括各种评估方法及其英文缩写。
3.熟悉疼痛的分类。
教学内容:1.疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛；治疗的原理。
2.疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法。
3.疼痛的分类。
学时分配理论授课1学时第三章疼痛的诊断学基础目的要求:1.掌握体格检查一些重要特殊试验的方法及临床意义。
疼痛-诊断学基础 PPT课件
问诊要点
5. 头痛发生时间与规律
清晨：颅内占位、高血压、鼻窦炎 夜间：丛集性头痛 长时间阅读后：眼源性 经期：女性偏头痛 慢性进行性：脑肿瘤 明显的波动性与易变性：神经性头痛
问诊要点
6. 激发、加重或缓解头痛的因素
摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变 精神紧张等诱发加重：神经性头痛 颈部运动加剧：颈部病变 组胺实验诱发：丛集性头痛 麦角胺治疗缓解：偏头痛
炎等
心 绞 痛
心绞痛累及部位
带状疱疹
假 如 鲁 迅 不 被 误 诊 ？
胸痛的性质
1. 阵发性的灼痛或刺痛：带状疱疹 2. 酸痛：肌痛 3. 压榨样痛：心绞痛 4. 剧烈胸痛或绞痛、濒死感：心梗、肺梗
死、主动脉夹层 5. 闷痛：肿瘤
胸痛的持续时间
1. 阵发性：心绞痛 2. 持续性：心梗、炎症、肿瘤、肺栓塞
问诊要点7. 头痛Fra bibliotek伴随症状 伴体温升高：急性感染、中暑等 伴剧烈呕吐：颅内感染、中风、脑肿瘤 伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足 伴意识障碍：颅内感染、中风、 中毒等 伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤 伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风 伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等
诊断学基础－疼痛
疼痛病例
吕××，女，55岁，因反复全身疼痛不适2年， 加重2周入院。年轻时，就有间歇发作头痛， 以单侧为主，似与月经周期有关。近2年开始， 周身酸痛，倦怠乏力。头部、胸部、腰部、臀 部时有剧烈疼痛，按压该部位疼痛更明显。在 当地医院治疗，以往使用止痛药可暂时缓解， 近2周止痛药无效，具体用药不祥。（MM)
检查要点
1. 观察病人一般情况：面容、意识状态、 气味等；
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㈤ 腰,骶,臀部检查
⒊病人取仰卧位 ⑴屈颈试验
阳性者主要 见于腰椎间 盘突出症的 “根肩型”
患者 。
㈤ 腰,骶,臀部检查
⑵直腿抬高试验
未达到正常 高度出现疼 痛，主要见 于腰椎间盘 突出症的 患
者。
㈤ 腰,骶,臀部检查
⑶直腿抬高加强试验
区别由于髂 胫束、腘绳 肌、膝关节 囊部紧张造 成的直腿抬
压痛点 有无包块
㈡颈项部检查
⒊特殊试验
①椎间孔挤压试验
阳性见于颈 椎间盘突出 压迫脊神经 根病
②压顶试验
阳性见于神 经根性颈椎 病
㈡颈项部检查
③臂丛神经牵拉试验
阳性见于颈 椎病，牵拉 同时患肢内 旋，为加强 试验
㈡颈项部检查
④引颈试验
阳性多见于 颈椎病，患 肢疼痛、麻 木感减轻
㈡颈项部检查
Ｘ线检查
X线摄片的空间分辨率很高，但密度分 辨率不足，因此适用于骨和含气组织的显 像。某些疾病依据X线表现可直接做出诊断 如骨骼畸形、脱位，另有些疾病的x线表现 却无特征，所以必须结合临床综合分析。
脊柱正位片检查
⒈脊柱平片检查 ⑴正位片 ①脊柱有无侧凸 ②椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽 ③椎体形态有否改变，有无棘突偏歪及畸形
脊柱侧位片检查
④椎间孔有否变形 ⑤前后纵韧带及棘上（项）韧带有无钙化 ⑥脊柱前后有无异常软组织阴影。
脊柱左右斜位片检查
⑶左右斜位片 ①椎间孔的改变 ②上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈
征，则提示椎弓峡部裂。
常见疼痛性疾病的X线平片特点
(1)颈椎病： ①生理曲度改变 ②椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。 ③椎间孔变小或呈8字形。 ④项韧带、前后纵韧带钙化。 ⑤钩椎关节不对称。
高受限
㈤ 腰,骶,臀部检查
⑷仰卧挺腹试验
增加椎管内压力，刺激病 变神经根引起腰腿痛
㈤ 腰,骶,臀部检查
⑸骨盆分离及挤压试验
判断骨盆是 否骨折
㈤ 腰,骶,臀部检查
⑹4字试验
根据疼痛的 部位区别病 变位置，髋 关节、骶髂 关节、耻骨
炎
㈤ 腰,骶,臀部检查
⑺膝腱反射
检查腰2-4神经 的功能，反射 减弱或消失； 说明股神经、 腰2一4神经根 或脊髓损伤； 反射增强多见 于锥体束损害， 膝反射高度亢 进常可伴有膑
⒉病人取俯卧位
③伸腰试验
腰椎间关节或腰肌病变
㈤ 腰,骶,臀部检查
⒉病人取俯卧位
④腰大肌挛缩试验
阳性：髋关节过 伸，骨盆抬起， 腰大肌脓肿、早 期髋关节结核。
㈤ 腰,骶,臀部检查
⒉病人取俯卧位
⑤跟腱反射
属生理反射，极度 亢进时常伴有踝阵 挛，提示有锥体束 病变。坐骨神经受 损、腰间盘脱出、 坐骨神经炎、胫神 经麻痹时踝反射减
⒉病人取俯卧位 ①梨状肌紧张试验
向外侧推小腿，梨状肌 部位肌肉紧张、痉挛、 疼痛或反射下肢痛者
梨状肌上方有 臀上血管穿出， 下方有臀下血 管及神经穿出， 坐骨神经就在 其稍外侧通过
㈤ 腰,骶,臀部检查
⒉病人取俯卧位 ②股神经紧张试验
股神经来自腰2～腰4， 腰丛各支中最粗者
股神经根L2L4有受损
㈤ 腰,骶,臀部检查
㈥ 髋及下肢检查
⑵欧伯试验 患肢落在键肢后或保持上举外展为阳性
髂胫束 挛缩或 阔筋膜 张肌挛 缩
㈥ 髋及下肢检查
⑶浮髌试验
积液超过50ml
㈥ 髋及下肢检查
⑷膝关节分离试验
抽屉试验
检查副韧带、半月 板、交叉韧带。
㈥ 髋及下肢检查
⑸麦克马瑞试验
方法1：测定半月板内外侧损伤；方法2： 测定半月板后角与中央部损伤
第三章 疼痛的诊断学基础
西安医学院第二附属医院 麻醉教研室 郑仲磊
病史采集
㈠ 一般资料
㈡ 发病的原因或诱因 ㈢ 病程
㈣ 疼痛的特征 ㈤ 既往史 ㈥ 个人史和家族史
㈠ 头面部检查
头面部检查包括头颅、面颊、五官、 脑神经等检查，应特别注意寻找压痛点、 扳机点及眼底的检查。
㈡ 颈项部检查
⒈一般检查 ⒉颈椎正常活动范围
⑤斜角肌试验
扪及腕部桡动脉搏动后， 令其头颈过伸至不能再伸， 并逐渐转向检查侧和对侧 下颌向肩峰，动脉搏动减 弱或消失则为阳性。
向健侧旋转阳性，为 中斜角肌卡压，向患 侧旋转阳性，为前斜 角肌卡压。
㈢ 肩及上肢检查
⒉ 肩⒈ 一般检查 关 节 自 主 运 动 范 围
有无畸形 压痛点
㈢肩及上肢检查
⒊特殊试验 ①杜加征 ②雅格逊征 ③密勒征 ④屈肌紧张试验 ⑤拇指屈收试验
拇指屈收试验
㈣ 胸、背、腹部检查
• 除内科检查外，应特别注意胸廓外型、呼吸 动度、胸部皮肤和胸椎曲度。
• 触诊主要检查疼痛敏感点、结节、条索等。
㈤ 腰,骶,臀部检查
⒈ 病人取站立位 观察脊柱外形，生理弯曲否正常，两侧
骶棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否倾斜； 是否有压痛；检查并记录腰椎活动范围。
㈤ 腰,骶,臀部检查
阵挛。
㈤ 腰,骶,臀部检查
⑻足背伸肌力、伸拇肌力 ⑼足趾，足背及小腿的感觉 ⑽下肢病理反射(Babinski征 、
Chaddock征 、 Oppenheim征、Gordon征 ）
㈥ 髋及下肢检查
⒈一般检查
髋关节运动范 围：
膝关节运动范 围:
㈥ 髋及下肢检查
⒉特殊检查
⑴大腿滚动试验
主要用于髋关 节的检查
杜加征
阳性 见于 肩周 炎、 肩关 节脱 位
阳性：肱 骨结节间 沟疼痛； 肱二头肌 长头腱炎 或腱鞘炎
雅格逊征
阳性：肱 骨外上髁 剧痛；腕 伸肌损伤； 又名网球 肘
密勒征
患者握住 检查者的 手指(示指 至小指)， 强力伸腕 握拳，检 查者手指 与患者握
力对抗
屈肌紧张试验
阳性：桡 骨茎突处 疼痛；桡 骨茎突腱 鞘炎
㈥ 髋及下肢检查
⑺足内外翻试验（踝内外侧韧带） ⑻跟骨扣击试验（踝关节损伤） ⑼跖骨头挤压试验（跖骨痛、扁平足。跖痛
病：由于跖骨顶点的骨软骨病或脚结构异 常导致；病因还包括关节炎，足部肌肉软 弱，鞋不合脚等；常见于年老女性。又称 Morton`s ）
影像学检查与诊断
• Ｘ线检查 • 脊柱平片检查 • ＣＴ检查 • ＭＲＩ检查 • ＥＣＴ检查 • 超声检查
脊柱正位片检查
④双侧椎弓根的形态和间距是否正常 ⑤关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰 ⑥有无颈肋、横突肥大、移行椎及骸椎隐裂等 ⑦齿状突有否偏歪（张口正位） ⑧椎体两侧软组织情况。
脊柱侧位片检查
⑵侧位片 ①脊柱生理弯曲改变 ②椎间隙是否变窄或颈腰段出现前窄后宽现象 ③椎体骨质结构变化，有无椎体脱位、椎体融 合、棘突畸形