西医诊断学--疼痛头痛胸痛腹痛

腹痛时的体位
• 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾 病；拒按多为肝、胆系疾病。
• 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多 为腹膜炎
• 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺 疾病
• 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化
不良所致
• 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、 十二指肠溃疡
• 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关 • 卵泡破裂者发作在月经间期
脊髓
顶叶感觉中枢
定位疼痛
网状，边缘系统
情绪反应
发生机制
作用于 释放
伤害因素 组织 致痛物质（组胺等）
作用于
痛觉感受器（位于皮肤及组织内的
产生
神经传导
游离神经末梢） 痛觉冲动 脊髓
投射到
产生
丘脑 大脑皮层 疼痛感
分类
• 1.皮肤痛 • 2.内脏痛 • 3牵涉痛 • 4深部痛
世界卫生组织疼痛分级
0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)
胸痛的伴随症状
• 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾 病所致
• 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所 致的
• 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原 发性肺癌
• 胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等
三、腹 痛 L/O/G/O
• 最常见症状之一
• 是一种复杂的感觉， 个体差异很大
腹痛的特点
• 持续性腹痛多反映腹内炎症和 出血
• 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻 或痉挛
• 持续性腹痛伴阵发性加重:炎症 和梗阻并存
• 初期呈进行性加重多为急性炎 症
诱发加剧或缓解疼痛的因素 注意：进食、体位、
• 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或 改变体位时加剧
• 铅绞痛时患者喜按 • 胆绞痛时常因脂肪餐诱发 • 急性胃扩张常有暴食史 • 暴力作用常使肝脾破裂
伴随症状
• 恶心、呕吐:阑尾炎,溃疡穿孔,肠 梗阻
• 腹痛后停止排便排气:机械肠梗阻 • 腹泻或里急后重:肠炎或痢疾 • 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠
套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠 炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形 成)
• 小儿果酱样便:肠套叠
• 绞痛伴有尿频尿及尿痛:泌尿 系感染或结石
• 伴寒战高热:急性化脓性胆道 炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性 肺炎等
• 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
胸痛的临床表现
• 胸痛的部位 • 胸痛的性质 • 胸痛的时间 • 胸痛影响因素 • 胸痛的伴随症状
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，有的尚有固定的放射区
如带状疱疹呈多数小水疱群，沿神 经分布，不越过中线，有明显的痛 感
胸痛的部位
• 有无转移痛,放射痛: • 阑尾炎----转移性右下腹痛 • 胆道病变----右肩背部放射 • 胰腺炎----左腰部放射 • 肾绞痛—会阴放射
腹痛的性质
• 腹膜炎呈持续性锐痛 • 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 • 脏器扭转或破裂呈强烈的绞痛或持续性痛 • 血管梗阻疼痛剧烈、持续 • 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位
头痛的分类
• 根据发病的缓急：急性、亚急性和慢 性
• 根据头痛的严重程度：轻度、中度和 重度
• 根据病因：原发性和继发性
临床表现
• 1头痛的发病情况 • 2头痛的部位 是整个头痛还是限于一
侧，是额部、顶区还是枕部或变动不 定 • 3头痛的性质和程度 胀痛、跳痛 钻痛、 裂开样痛、刀割样痛或隐痛 • 4头痛的发生和持续时间，头痛有无规 律性 是持续性、波动性，还是周期性 • 5头痛的影响因素
发病机制
内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，
信号经交感神经通路传入脊髓 疼痛特点：
疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛, 常伴恶心、呕吐、出汗等
躯体性腹痛
是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号， 经体神经传至脊神经根 疼痛特点：
定位准确 痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重
二、胸 痛
L/O/G/O
二、胸 痛
L/O/G/O
病因
胸壁胸廓疾病 带状疱疹，肋软 骨炎
心脏和大血管疾病 心绞痛、 AMI 、 心包炎、心脏神经官 能症、心肌
呼吸系统疾病 胸膜炎、肺梗死 纵隔疾病 纵膈炎，纵膈肿瘤 其他 食管炎、肝脓肿、脾梗死
急诊常见的高危胸痛
• 高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征（AMI)
迫感或窒息感 • 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛
胸痛的持续时间
阵发性痛----平滑肌痉挛，血管狭 窄
持续性痛----炎症，肿瘤，栓塞
心绞痛---1-5分钟 急性心肌梗死---持续不缓解
影响胸痛的因素
• 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心 肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘 油片仍不缓解
无痛
有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响
疼痛剧烈
疼痛明显
不能忍受
不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药
睡眠严重 受干扰
需要用镇痛药
疼 痛 的 共 同 特 征
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急性腹痛常规的诊断流程
• 迅速、细致的询问病史、详细的体 格检查（重视病人的生命体征BP、 R）
• 选择作一些辅助检查 • 综合全面的材料分析 • 动态观察病情变化，及时扑捉新的
信息
慢性腹痛病因
• 脏器慢性炎症 • 消化性溃疡 • 慢性扭转或梗阻 • 脏器包膜牵张 • 腹腔肿瘤压迫及浸润 • 腹腔内肿瘤 • 胃肠神经功能紊乱
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第二节 疼痛
南阳医专诊断教研室 L/O/G/O
• 最常见症状之一
• 是一种复杂的感觉， 个体差异很大
• 提示疾病的存在
发生机制
• 刺激（强度、损伤)
疼痛
• 刺激物：钾离子，氢离子，组胺，５-羟 色胺，缓激肽，前列腺素等
内囊
化学感受器
急性胰腺炎
• 暴饮暴食后急骤起病，先上腹中部偏左， 后可扩散,持续性剧烈刀割样痛，可向左腰 背放射;上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐 部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性 （出血坏死）
胃、十二指肠穿孔
• 中年男性多见，有溃 疡病史，多于食后突 然发作.先在中上腹， 随后可扩散至全腹, 剧烈持续刀割样;上 腹压痛，肌痉挛明显 呈板样强直，肝浊音 消失，转移性浊音 (+)，肠鸣音消失 ．
同时有贫血者 无贫血者
可能是腹腔脏器 破裂（如肝
脾或异位妊娠 破裂）；
见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻
肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎
既往史
应重点询问既往有否引 起急性腹痛病史，有无类似发 作史；手术史、月经生产史、 外伤史及有害物接触史等
做好诊断、鉴别诊断
• 内科急腹症常有发热 或其他前驱症状，而 后出现腹痛，常不能 准确定位，疼痛范围 不局限，缺乏固定痛 点，并无腹膜刺激征， 喜按
• 伴黄疸:急性肝胆道疾病、胰 腺疾病、急性溶血等
• 伴休克:急性腹腔出血、急性化脓 性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化 性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心 肌梗死等
• 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠 破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜 恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜 炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎
腹痛 伴
休克
贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、 月经期头痛、中暑等
• 四、神经官能症，如神经衰弱、更年 期综合征、癔病性头痛
头部的痛觉敏感结构
• 头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜 • 头颈部的血管和肌肉 • 颅底动脉及其分支、硬脑ຫໍສະໝຸດ Baidu动脉、颅内
大静脉窦及其主要分支
• 三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈 2~3神经
•总之，常考虑血管性头痛、偏头痛、脑血 管病性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤性 头痛、头部器官疾病、紧张性头痛、功能 性头痛等
面部表情测量图
头痛
病因
• 一、颅内病变
• 1、感染：脑炎、脑膜炎、脑膜炎、脑脓肿 等
• 2、血管病变：急性脑血管病、高血压脑病、 脑血管畸形等。
• 3、占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内 囊虫病或包虫病等
• 4、颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、 硬膜下血肿、脑外伤后遗症
• 5、其他疾病：偏头痛、丛集性头痛、头痛型 癫痫等
• 提示疾病的存在
腹痛 多数由腹部脏器疾病所引起，
但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也 可引起腹痛。 病变的性质可为器质性， 也可能是功能性
临床上一般可将腹痛按起病缓急、病 程长短分为急性与慢性腹痛
急性腹痛病因
• 脏器急性炎症 • 腹膜急性炎症 • 空腔脏器阻塞或扩张 • 脏器扭转或破裂 • 腹腔内血管阻塞 • 腹壁病变 • 胸腔疾病 • 全身疾病
牵涉痛 是指内脏器官或深部组织的疾
病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发 生痛感或痛觉过敏区
疼痛特点：
疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压 痛、肌紧张及感觉过敏等
牵涉痛的临床意义
牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性， 故对病变部位的判断有一定帮助
胆囊病疾有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点
早期疼痛在脐
，
周，常有恶心
、呕吐，为
内脏性疼痛
持续而强烈的炎症刺激影响相应
脊髓节段的躯体传入纤维，出现
牵涉痛
疼痛转移至右 下腹麦氏点
程度剧烈， 伴以压痛、
肌紧张及 反跳痛。
当炎症进一步发展波及腹膜壁层， 则出现躯体性疼痛
腹痛综合全面的分析
• 起病情况 • 腹痛部位 • 腹痛的性质和程度 • 影响腹痛的因素（饮食，年龄，体
• 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转
• 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧
影响胸痛的因素
• 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或 胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓 解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时 发作或加剧
• 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身 时加剧
• 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后 胸痛可缓解
临床常见的急腹症的特点
阑尾炎：
无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹;腹 痛性质：钝痛、胀痛;后右下腹持续性痛， 渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移需 动态观察。尤其是老年人,有糖尿病者、妊 娠者。
急性胆囊炎、胆石症
• 中年女性多见，多于脂 餐后发作，起病突然急 骤,中上腹扩张至右上腹, 先胀痛，继之绞痛，向 右肩及背部放射，右上 腹明显压痛，肌痉挛， Murphy征阳性，或可触 及胆囊炎性肿块,恶心、 呕吐、发热、毒血症， 可有轻度黄疸
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位 于胸骨后或心前区，且放射到左肩 和左上臂内侧
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛 也位于胸骨后
自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞 等常呈患侧的剧烈胸痛
胸痛的性质
• 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 • 肌痛则常呈酸痛 • 骨痛呈酸痛或锥痛 • 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感 • 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压
• 二、颅外病变： • 1、颅骨疾病如颅骨肿瘤 • 2、颈部疾病如颈椎病 • 3、神经痛 三叉神经、舌咽神
经、枕神经
• 4、眼、耳、鼻、牙疾病
• 三、全身性疾病 • 1、急性感染等发热性疾病 • 2、心血管疾病如高血压病、心力
衰竭 • 3、中毒性疾病如酒精、一氧化碳、
有机磷、铅、药物中毒 • 4、其他疾病，如贫血、尿毒症、
• 外科急腹症常先有腹 痛,疼痛范围局限,通 常有固定压痛点及
腹膜刺激征，拒按
内科外科急性腹痛的不同特点
• 外科疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理， 短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大 汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。 ③可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳 痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综 合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、 血压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高 度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥发 病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高， 中毒血象，进行性贫血等。
位，其他） • 伴随情况 • 既往史
起病情况
• 有无先驱症状 • 起病的急缓 • 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 • 外科急腹症则先有腹痛，继之发热
腹痛部位
• 腹痛起始和最明显 的部位（病变所在 部位）
胃 ： 病变压痛区
肝、胆 ： 病变压痛区 盲肠、阑尾 ：病变压痛区
肾脏：病变压痛区 输尿管：病变压痛区 附件：病变压痛区