腹痛胸痛

肾、输尿管结石
发作突然，过去可能有反复发作史，腹部
两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖 器放射,肾区叩痛，无肌痉挛,恶心、呕吐、 尿频、尿急，一般不发热 。
腹痛部位
急性胃肠炎 上腹部 脐周部
腹痛性质和程度 诱发因素
持续性急痛伴阵 发性加剧 可有不洁 饮食史
发展
胃、十二指肠 溃疡
中上腹部
持续性隐痛
急性胰腺炎
暴饮暴食后急骤起病，先上腹中部偏左，
后可扩散,持续性剧烈刀割样痛，可向左 腰背放射;上腹压痛，肌痉挛至严重强直， 脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳 性（出血坏死）．
胃、十二指肠穿孔
中年男性多见，有溃
疡病史，多于食后突 然发作.先在中上腹， 随后可扩散至全腹, 剧烈持续刀割样;上 腹压痛，肌痉挛明显 呈板样强直，肝浊音 消失，转移性浊音 (+)，肠鸣音消失 。
颈部或胸部组织 – 皮肤 – 胸部肌肉 – 颈、胸椎 – 肋软骨交接处 – 乳房 – 感觉神经 – 脊髓

– – – –
膈下脏器:
胃 十二指肠 胰 胆囊

功能性疼痛或人为的疼痛
（二）病因: 心源性

缺血性胸痛: 心绞痛 AMI 心包炎 二尖瓣脱垂 心尖炎
急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：
腹痛时的体位
辗转不安，腹痛喜按多为胃
肠道疾病；拒按多为肝、胆 系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛 减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多 为胰腺疾病。
发作时间

餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消 化不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、 十二指肠溃疡； 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关； 卵泡破裂者发作在月经间期。
血量少、有停经史，发病突然,先 一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以 下腹为显著;开始可能尖锐，继而 持续，伴阵发性加剧;下腹部压痛 伴肌紧张，有转移性浊音,失血性 休克征 ．
心绞痛、心肌梗死
不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部
疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有 心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌 酶可帮助诊断．
，
早期疼痛在脐 周，常有恶心 、呕吐，为 内脏性疼痛
疼痛转移至右 下腹麦氏点 （Mc Burney point）
持续而强烈的炎症刺激影响相应 脊髓节段的躯体传入纤维，出现 牵涉痛，
当炎症进一步发展波及腹膜壁层， 则出现躯体性疼痛，
程度剧烈， 伴以压痛、 肌紧张及 反跳痛。
腹痛综合全面的分析
起病情况 腹痛部位 腹痛的性质 腹痛的特点 诱发加剧或缓解疼痛的因素 腹痛时的体位 伴随情况 即往史
腹痛的特点
持续性腹痛多反映腹内炎症和
出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻 或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重:炎症 和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎 症
诱发加剧或缓解疼痛的因素
急性腹膜炎静卧减轻,腹壁
加压或改变体位时加剧 胃粘膜脱垂餐后右侧卧位 疼痛加剧 十二指肠淤滞症或胰体癌 仰卧位出现或加剧 胆绞痛时常因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴食史 暴力作用常使肝脾破裂
过敏性紫癜等
有无转移痛,放射痛:
阑尾炎----转移性右下腹痛 胆道病变----右肩背部放射
胰腺炎----左腰部放射
肾绞痛—会阴放射
腹痛的性质
腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂呈强烈的绞痛或持续性痛
血管梗阻疼痛剧烈、持续
中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位
脓肿、大叶性肺炎等
伴黄疸:急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性
溶血等
伴随情况
伴休克:急性腹腔出血、急性化脓
性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消 化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急 性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊 娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移， 腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出 性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性 腹膜炎.
伴随情况
恶心、呕吐:阑尾炎、溃疡穿孔、肠梗
阻 腹痛后停止排便排气:机械肠梗阻 腹泻或里急后重:肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、 溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病 (栓塞或血栓形成)
伴随情况
小儿果酱样便:肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛:泌尿系感染或结石
伴寒战高热:急性化脓性胆道炎症/腹腔脏器
慢性腹痛病因
脏器慢性炎症
消化性溃疡 慢性扭转或梗阻
脏器包膜牵张
腹腔内肿瘤
胃肠神经功能紊乱
发病机制
内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，
信号经交感神经通路传入脊髓。 疼痛特点 疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛, 常伴恶心、呕吐、出汗等。
躯体性腹痛
是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号， 经体神经传至脊神经根。 疼痛特点： 定位准确 痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重
认真了解病史 原因 复杂, 引起 腹痛 机制 各异
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）
综合分 析
作出正 确的诊断
联系病理 生理改变
急性腹痛病因
脏器急性炎症 腹膜急性炎症 空腔脏器阻塞或扩张 脏器扭转或破裂 腹腔内血管阻塞 腹壁病变 胸腔疾病 全身疾病
疼 痛
最常见症状之一
是一种复杂的感觉，
个体差异很大 提示疾病的存在
发生机制
刺激（强度、损伤)
疼痛 刺激物：钾离子，氢离子，组胺，５-羟 色胺，缓激肽，前列腺素等 内囊 顶叶感觉中枢 定位疼痛 化学感受器 脊髓 网状，边缘系统 情绪反应
问诊要点
疼痛部位 疼痛的性质 疼痛的特点 起病诱因与影响因素 疼痛时的体位
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 急性阑尾炎 小肠疾病 结肠疾病
疼痛多在中上腹部
疼痛多在右上腹 痛在右下腹Mc Burney点 疼痛多在脐部或脐周 疼痛多在左下腹部
膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂
急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏
疼痛在下腹部
疼痛多为弥漫性或 部位不定
死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型
急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
疼痛的部位
疼痛的性质、持续时间及影响因素、
缓解因素
疼痛的伴随症状 即往史
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的 部位，有的尚有固定的放射区。 如带状疱疹呈多数小水疱群，沿 神经分布，不越过中线，有明显 的痛感。
型紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外---腹外也可有急 性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科
做好诊断、鉴别诊断
内科急腹症常有发热 外科急腹症常先有腹
或其他前驱症状，而 痛,疼痛范围局限,通 后出现腹痛，常不能 常有固定压痛点及 准确定位，疼痛范围 腹膜刺激征，拒按 不局限，缺乏固定痛 点，并无腹膜刺激征， 喜按
临床常见的急腹症的特点
阑尾炎：
无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹；
腹痛性质：钝痛、胀痛;后右下腹持续性痛， 渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动 态观察。尤其是老年人、糖尿病、妊娠。
急性胆囊炎、胆石症
中年女性多见，多于脂
餐后发作，起病突然急 骤,中上腹扩张至右上腹, 先胀痛，继之绞痛，向 右肩及背部放射，右上 腹明显压痛，肌痉挛， Murphy征阳性，或可触 及胆囊炎性肿块,恶心、 呕吐、发热、毒血症， 可有轻度黄疸 。
起病情况
有无先驱症状
起病的急缓 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛
外科急腹症则先有腹痛，继之发热
腹痛部位
腹痛起始和最明显
的部位（病变所在 部位）
胃 ： 病变压痛区
肝、胆 ： 病变压痛区 盲肠、阑尾 ：病变压痛区
肾脏：病变压痛Hale Waihona Puke Baidu 输尿管：病变压痛区
附件：病变压痛区
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，
进食或空 腹
空腹时发作，进 食或服制酸剂缓 解 数小时后转右下 腹痛
急性阑尾炎 胆囊炎、胆结 石
中腹
隐痛伴阵发性加 剧 进食脂肪 餐后加剧
右上腹部 隐痛或剧痛，并 向右肩部放射
急性胰腺炎
中上腹
持续性剧痛
饱餐后突 然发作
胸
痛
病因
（一）病因: 非心源性 胸内非心脏结构
–主动脉 –肺动脉 –肺支气管树 –胸膜 –纵隔 –食管 –膈
急性腹痛早识别早诊断的意义
患者最常见的主诉
医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷
起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科
广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 从而改善预后。
急性腹痛常规的诊断流程
迅速、细致的询问病史、详细的体
格检查（重视病人的生命体征T、P、 BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的 信息
绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周、下腹部
其他特点
常伴有恶心、呕吐、 腹泻或便秘、肠鸣音 增加等 常有黄疸、发热、胆可 触及 或墨菲征阳性 常有尿频、尿急、 小便含蛋白质、 红细胞等
胆绞痛
位于右上腹，放射至 右背与右肩胛
肾绞痛
位于腰部，并从肋腹
向下放射，达于腹股
沟、外生殖器及大腿 内侧
牵涉痛
是指内脏器官或深部组织的疾病引起 的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感 或痛觉过敏区. 疼痛特点： 疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压 痛、肌紧张及感觉过敏等。
牵涉痛的临床意义
牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性， 故对病变部位的判断有一定帮助。 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点 。
外科疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及 时处理，短期内病情常迅速恶化。 ②表情 痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或 蜷曲静卧。 ③可有腹膜刺激征 (腹肌紧张 呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩 小或消失。 ④可有内出血综合征，如头晕、 心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降 等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀 气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 ⑥ 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核 增高，中毒血象，进行性贫血等。
伴随情况
即往史
腹 痛
腹痛
是临床上极其常见的症状，也是促 使病人就诊的重要原因。 对腹痛的性质、部位、时间、程度、 放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊 断及治疗是至关重要的。
腹痛
多数由腹部脏器疾病所引起， 但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也 可引起腹痛。 病变的性质可为器质性， 也可能是功能性。 临床上一般可将腹痛按起病缓急、 病程长短分为急性与慢性腹痛。
肠系膜动脉栓塞
中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，
心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈 持续性阵发加剧早期拒按，晚期有 腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠 麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样， 血便、可出现休克。大量镇痛剂、 解痉剂不能缓解。
肠系膜血栓形成
有腹腔内感染或门静脉高压（肝
硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中 部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠 麻痹，转移性浊音(±)可能触到 肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕 吐，呕出物暗黑,便臭 ．
内科外科急性腹痛的不同特点
内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 ②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著， 多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 ③发病短期内血象正常或稍高，无中毒 血象。 ④急 诊腹透无阳性发现。
内科外科急性腹痛的不同特点
绞窄性肠梗阻
剧烈的腹部阵发性绞痛． 呕吐：早期为反射性，以 后按梗阻部位的高低而有所 不同。高位梗阻呕吐早，次 数多；低位梗阻呕吐晚，次 数少，结肠肠梗时，很少呕吐。 完全性肠梗阻时,无排气排 便． 麻痹性肠梗阻时:腹胀，但 不发生绞痛，严重时,可有呕 吐.
异位妊娠破裂
见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流
可能是腹腔脏器 破裂（如肝 腹 痛 伴 休 克
同时有贫血者
脾或异位妊娠
破裂）；
无贫血者
见于胃肠穿孔
绞窄性肠梗阻 肠扭转、
急性出血坏死性胰腺炎
即往史
应重点询问既往有否引 起急性腹痛病史，有无类似发 作史；手术史、月经生产史、 外伤史及有害物接触史等。
做好诊断、鉴别诊断
判断是否全身疾病的腹部表现---腹型过敏