胸痛与腹痛的鉴别分诊

急性胸痛

急性胸痛诊断思路

1、病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）

2、区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性

3、判断危险度

常见的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)

高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸

有助于胸痛的诊断和鉴别诊断

⏹疼痛的部位

⏹疼痛的性质

⏹疼痛的时间及影响因素、缓解因素

⏹疼痛的伴随症状

⏹即往史

胸痛的部位

心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。

食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。

自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。

胸痛的性质

⏹肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。

⏹肌痛则常呈酸痛；

⏹骨痛呈酸痛或锥痛；

⏹食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；

影响胸痛的因素

⏹心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性

剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解

⏹胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧

胸痛的性质

⏹心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。

⏹主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。

⏹原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

影响胸痛的因素

⏹胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常

于吞咽食物时发作或加剧

⏹脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧

⏹过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。

胸痛的伴随症状

⏹胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。

⏹胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；

⏹胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

⏹胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变

⏹胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死

⏹胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等

⏹胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位

⏹胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等

⏹胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺

栓塞、主动脉夹层）

即往史

⏹有无类是胸痛发作史或其他系统病史

胸痛的分类

⏹呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。

⏹心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。

⏹腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因

⏹纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深食道炎和进食、体位有关

急诊常见疾病的胸痛特点

⏹疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直

达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。

⏹疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。

⏹疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。

⏹发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。

⏹心肌酶学无改变

急性心肌梗死

⏹胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸

甘油不能缓解。

⏹常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。

⏹心电图和酶学检查有相应的特异性演变。

主动脉夹层血肿

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。

突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。

虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。

可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异

冠脉－急性心梗

肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血

几种致命的胸痛

张力性气胸

症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；

病史：常有用力或屏气的病史；

张力性气胸

辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；

处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。

张力性气胸

辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；

处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。

肺栓塞

症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；

病史：多有高凝倾向；

体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；

肺栓塞

辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出现SIQ ⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊；

处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。

其他胸痛：颈椎病、自发性胸、主动脉瓣病、胆道疾病、心脏神经官能症、食管疾病、急性胸膜炎等

危重症指征

凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉通道。

急性腹痛

急性腹痛早识别早诊断的意义

⏹患者最常见的主诉

⏹医师最头痛的症状

⏹处理不当最易产生纠纷

⏹起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。

⏹尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。

急性腹痛常规的诊断流程

迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）

选择作一些辅助检查

综合全面的材料分析

动态观察病情变化，及时扑捉新的信息