胸痛与腹痛的鉴别分诊

急性胸痛急性胸痛诊断思路1、病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）2、区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性3、判断危险度常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸有助于胸痛的诊断和鉴别诊断⏹疼痛的部位⏹疼痛的性质⏹疼痛的时间及影响因素、缓解因素⏹疼痛的伴随症状⏹即往史胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。

食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。

自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。

胸痛的性质⏹肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。

⏹肌痛则常呈酸痛；⏹骨痛呈酸痛或锥痛；⏹食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；影响胸痛的因素⏹心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解⏹胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸痛的性质⏹心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。

⏹主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。

⏹原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

影响胸痛的因素⏹胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧⏹脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧⏹过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。

胸痛的伴随症状⏹胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。

⏹胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；⏹胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

⏹胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变⏹胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死⏹胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等⏹胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位⏹胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等⏹胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史⏹有无类是胸痛发作史或其他系统病史胸痛的分类⏹呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。

⏹心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。

不能一个手指指出具体部位。

⏹腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因⏹纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深食道炎和进食、体位有关急诊常见疾病的胸痛特点⏹疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。

疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。

⏹疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。

⏹疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。

⏹发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。

⏹心肌酶学无改变急性心肌梗死⏹胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。

⏹常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。

⏹心电图和酶学检查有相应的特异性演变。

主动脉夹层血肿本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。

突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。

止痛药常无效。

虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。

可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血几种致命的胸痛张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；病史：常有用力或屏气的病史；张力性气胸辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。

张力性气胸辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。

肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；肺栓塞辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出现SIQ ⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊；处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。

其他胸痛：颈椎病、自发性胸、主动脉瓣病、胆道疾病、心脏神经官能症、食管疾病、急性胸膜炎等危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉通道。

急性腹痛急性腹痛早识别早诊断的意义⏹患者最常见的主诉⏹医师最头痛的症状⏹处理不当最易产生纠纷⏹起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。

⏹尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。

急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎----转移性右下腹痛网膜\回肠---中上腹/脐周胆道病变----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射肾绞痛—会阴放射腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点⏹持续性腹痛多反映腹内炎症和出血⏹阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛⏹持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存⏹初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。

活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。

前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。

伴随情况恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,溃疡穿孔胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻腹泻或里急后重---肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴随情况小儿果酱样便—肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结石伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。

脓性腹水：化脓性腹膜炎即往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。

做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点⏹内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。

②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。

③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。

④急诊腹透无阳性发现。

⏹外科疾病所致急性腹痛的特点①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。

②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。

③可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。

④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。

⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。

⑥发病短期内白细胞明显增高，中性粒细胞增高，中毒血象，进行性贫血等。

临床常见的急腹症的特点阑尾炎：上腹或脐周痛，右下腹有压痛上腹痛伴低热有典型的阑尾炎转移性右下腹痛持续的、局限的、固定的右下腹其他部位，持续、固定、局限压痛腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。

体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。

尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解墨菲氏征患者仰卧下肢屈曲，检查者站其右侧，用左手拇指按压于胆囊点处（右腹直肌外缘与右肋缘交点），中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。

让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因拇指压迫处疼痛而突然屏气者为Murphy征阳性。

见于急性胆囊炎尚未突出于肋下缘者。

急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热急诊工作方法尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。