诊断学 疼痛
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西医诊断学胸痛
西医诊断学胸痛胸痛胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。
痈阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。
病因与发生机制引起胸痛的原因主要为胸部疾病：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下海窝织炎、带状疤疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨拆、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2．心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破型、夹层动脉瘤、肺梗塞；肺动脉高压和心脏神经官能症等。
3．呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管—支气管炎、肺癌等。
4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5．其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。
胸部的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维：④膈神经的感觉纤维。
非胸部内脏疾病也引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传人神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。
如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
临床表现1．发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。
2．胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位。
胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。
带状疱疹是成族水庖沿一侧肋间神经分布伴剧痛，庖疹不越过体表中线。
非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。
诊断学-胸痛 PPT医学课件
充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地行鉴别诊断， 对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理， 是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。
25
目前胸痛诊治中存在的主要问题
高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。
9.肺尖部肺癌：疼痛多以肩部、腋下为主 放射至： 上肢内侧
15
胸痛的性质
16
胸痛的性质
17
持续时间
阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血
持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗塞
心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗塞则为持 续时间长不易缓解
18
影响疼痛的因素-诱因、加重、缓解
19
胸痛的伴随症状
20
肺肿瘤
5
4.纵隔疾病
纵隔炎 纵隔肿瘤 纵膈气肿
6
其它
隔下脓肿 肝脓肿 脾梗塞等 食管炎 食道癌
食管裂孔疝
7
胸痛的产生机制
以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力 改变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、 化学因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维， 产生疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢 引起胸疼。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
26
急性胸痛的鉴别与处理对策
A.筛选可能危及生命的高危 患者；
B.剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用
27
思考题
1.可能危及生命的高危胸痛相关疾病有哪些？
28
选择题
1.心肌梗死所致胸痛，下列哪项描述不准确 A.胸痛发生在胸骨后或胸前 B.常伴高血压动脉硬化 C.常伴高血脂症 D.呈持续性剧痛 E.用硝酸甘油制剂后缓解
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目前胸痛诊治中存在的主要问题
高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。
9.肺尖部肺癌：疼痛多以肩部、腋下为主 放射至： 上肢内侧
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胸痛的性质
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胸痛的性质
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持续时间
阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血
持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗塞
心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗塞则为持 续时间长不易缓解
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影响疼痛的因素-诱因、加重、缓解
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胸痛的伴随症状
20
肺肿瘤
5
4.纵隔疾病
纵隔炎 纵隔肿瘤 纵膈气肿
6
其它
隔下脓肿 肝脓肿 脾梗塞等 食管炎 食道癌
食管裂孔疝
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胸痛的产生机制
以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力 改变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、 化学因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维， 产生疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢 引起胸疼。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
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急性胸痛的鉴别与处理对策
A.筛选可能危及生命的高危 患者；
B.剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用
27
思考题
1.可能危及生命的高危胸痛相关疾病有哪些？
28
选择题
1.心肌梗死所致胸痛，下列哪项描述不准确 A.胸痛发生在胸骨后或胸前 B.常伴高血压动脉硬化 C.常伴高血脂症 D.呈持续性剧痛 E.用硝酸甘油制剂后缓解
疼痛的诊断学基础-特殊试验
疼痛的诊断学基础
主要内容
◆疼痛性疾病的问诊技巧、寻找痛源的思路
◆脊柱和四肢检查的特殊试验 ◆腰椎影像学
第二节 疼痛患者的体格检查
颈腰四肢特殊试验
目录
颈部：①压顶试验 ②椎间孔挤压试验 ③引颈试验 ④臂丛神经牵拉试验
骨盆：① “4”字试验 ② 骨盆分离或挤压试验
上肢：①腕伸抗阻试验 ②屈拇握拳试验
③耻骨联合部疼痛： 见于耻骨病变。 原理：耻骨联合部受分离。
仰卧：手压双侧髂前 上棘→外分或内挤
（二） ▲骨盆分离试验 ▲骨盆挤压试验
仰卧：手压双侧髂前 上棘→外分或内挤
阳性：骨盆某处疼痛
原理：炎症骶髂关节、 骨折处受分离/挤压挤
（二） ▲骨盆分离试验 ▲骨盆挤压试验
六、膝部特殊试验
• 关节积液： 浮髌试验
股神经（L2、3、4） 坐骨神经（L4~S3）
四、腰椎小关节及腰肌
伸腰试验（也称腰背伸试验）
操作：俯卧两下肢伸直→检查者固定其两小腿→ 患者双手抱住枕后部向上伸腰
阳性：出现腰痛
病灶：多在腰椎小关节或腰肌
原理：1.腰椎小关节上下关节突移位、关节面互 相摩擦，病变关节囊及其周韧带受牵拉，以及 病变的关节面摩擦，导致患侧椎旁疼痛。 2.病变腰肌（主要为肌腱附着点）受牵拉 ，导致肌肉附着处疼痛。
足背屈只加剧坐 骨神经及小腿腓 肠肌紧张
（三） ▲仰卧挺腹试验 枕（颈背）、足为支点→挺腹，或加深吸气
后屏气。 阳性：腰痛和下肢放射痛
原理：
椎椎
管管
腹腔内压力↑，腔 静脉回流受阻而返 回至椎静脉系统
内内炎 压静症 力脉神 升怒经 高张根
受
压
仰卧挺腹姿势可能使
加
髓核进一步向后突出
主要内容
◆疼痛性疾病的问诊技巧、寻找痛源的思路
◆脊柱和四肢检查的特殊试验 ◆腰椎影像学
第二节 疼痛患者的体格检查
颈腰四肢特殊试验
目录
颈部：①压顶试验 ②椎间孔挤压试验 ③引颈试验 ④臂丛神经牵拉试验
骨盆：① “4”字试验 ② 骨盆分离或挤压试验
上肢：①腕伸抗阻试验 ②屈拇握拳试验
③耻骨联合部疼痛： 见于耻骨病变。 原理：耻骨联合部受分离。
仰卧：手压双侧髂前 上棘→外分或内挤
（二） ▲骨盆分离试验 ▲骨盆挤压试验
仰卧：手压双侧髂前 上棘→外分或内挤
阳性：骨盆某处疼痛
原理：炎症骶髂关节、 骨折处受分离/挤压挤
（二） ▲骨盆分离试验 ▲骨盆挤压试验
六、膝部特殊试验
• 关节积液： 浮髌试验
股神经（L2、3、4） 坐骨神经（L4~S3）
四、腰椎小关节及腰肌
伸腰试验（也称腰背伸试验）
操作：俯卧两下肢伸直→检查者固定其两小腿→ 患者双手抱住枕后部向上伸腰
阳性：出现腰痛
病灶：多在腰椎小关节或腰肌
原理：1.腰椎小关节上下关节突移位、关节面互 相摩擦，病变关节囊及其周韧带受牵拉，以及 病变的关节面摩擦，导致患侧椎旁疼痛。 2.病变腰肌（主要为肌腱附着点）受牵拉 ，导致肌肉附着处疼痛。
足背屈只加剧坐 骨神经及小腿腓 肠肌紧张
（三） ▲仰卧挺腹试验 枕（颈背）、足为支点→挺腹，或加深吸气
后屏气。 阳性：腰痛和下肢放射痛
原理：
椎椎
管管
腹腔内压力↑，腔 静脉回流受阻而返 回至椎静脉系统
内内炎 压静症 力脉神 升怒经 高张根
受
压
仰卧挺腹姿势可能使
加
髓核进一步向后突出
《中医诊断学》问诊-疼痛、不适
中医诊断学Βιβλιοθήκη 三、问疼痛1.含义
询问患者机体不同部位疼痛的感觉，以诊察疾病的方法。
2.病因病机（下表）
类型 病因
病机
特点
因实致痛 感受外邪 气机阻滞， 新病暴痛、痛势较剧、持续不解、
（实痛） 气滞血瘀 气血不畅
痛而拒按
痰食虫积 不通则痛
因虚致痛 （虚痛）
气血不足 脏腑组织， 阴精亏损 经络失养
不荣则痛
多属痛痹、着痹。
冷痛 灼痛
疼 痛 伴 有 冷 感 喜 寒 证 （ 实 、 常见腰脊、脘腹、颠顶、四肢关节等
暖。
虚）
处。
疼 痛 伴 有 热 感 喜 热 证 （ 实 、 常见于咽喉、口舌、胸胁、脘腹、关
凉。
虚）
节等处。
中医诊断学
重痛 疼 痛 伴 有 沉 重 感 。湿邪困阻气机 肢体关节重痛不移，多属着痹；头
主病 实证 虚证 寒证 热证
部位 大腹
小腹 少腹
表现特点 大腹隐痛，喜温喜按 小腹胀满而痛，小便不利 小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发
少腹冷痛，牵及外阴
背痛
部位
表现特点 肩背作痛
后 背 两 侧 、 或 脊 背痛连项 背部位发生疼痛
脊痛不可俯仰
中医诊断学
主病 脾胃虚寒 膀胱气滞 胞宫气滞血瘀 寒滞肝脉
中医诊断学
部位
表现
主病
周身痛
头 身 、 腰 背 、 四 肢 新病周身痛 感受风寒湿邪，经气
均觉疼痛
不利，属实证
久 病 床 不 起 气血亏虚，筋脉失养，
而周身痛 属虚证
四、问头身胸腹不适 1.含义 指问头身、胸腹部位除疼痛以外的其他不适感觉等，以搜集病情资 料的方法。 2.询问方法 有无、特点、兼症等。 3.内容
询问患者机体不同部位疼痛的感觉，以诊察疾病的方法。
2.病因病机（下表）
类型 病因
病机
特点
因实致痛 感受外邪 气机阻滞， 新病暴痛、痛势较剧、持续不解、
（实痛） 气滞血瘀 气血不畅
痛而拒按
痰食虫积 不通则痛
因虚致痛 （虚痛）
气血不足 脏腑组织， 阴精亏损 经络失养
不荣则痛
多属痛痹、着痹。
冷痛 灼痛
疼 痛 伴 有 冷 感 喜 寒 证 （ 实 、 常见腰脊、脘腹、颠顶、四肢关节等
暖。
虚）
处。
疼 痛 伴 有 热 感 喜 热 证 （ 实 、 常见于咽喉、口舌、胸胁、脘腹、关
凉。
虚）
节等处。
中医诊断学
重痛 疼 痛 伴 有 沉 重 感 。湿邪困阻气机 肢体关节重痛不移，多属着痹；头
主病 实证 虚证 寒证 热证
部位 大腹
小腹 少腹
表现特点 大腹隐痛，喜温喜按 小腹胀满而痛，小便不利 小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发
少腹冷痛，牵及外阴
背痛
部位
表现特点 肩背作痛
后 背 两 侧 、 或 脊 背痛连项 背部位发生疼痛
脊痛不可俯仰
中医诊断学
主病 脾胃虚寒 膀胱气滞 胞宫气滞血瘀 寒滞肝脉
中医诊断学
部位
表现
主病
周身痛
头 身 、 腰 背 、 四 肢 新病周身痛 感受风寒湿邪，经气
均觉疼痛
不利，属实证
久 病 床 不 起 气血亏虚，筋脉失养，
而周身痛 属虚证
四、问头身胸腹不适 1.含义 指问头身、胸腹部位除疼痛以外的其他不适感觉等，以搜集病情资 料的方法。 2.询问方法 有无、特点、兼症等。 3.内容
诊断学课件：疼 痛(PAIN)
疼痛性质
刺痛：神经痛、干性胸膜炎、肺梗死 刀割样痛：带状疱疹、消化性溃疡穿孔 烧灼痛：食管炎、胃穿孔 胀痛：胃炎、肝炎、肝癌 绞痛：肠梗阻、肠痉挛、肾绞痛、心绞痛 搏动性痛：高血压、血管性及发热性头痛
疼痛强度
轻微痛或隐痛：消化性溃疡等 钝痛：消化性溃疡、胃肠炎等 锐痛或剧痛：肾绞痛、心绞痛、偏头痛、 脑膜炎等 注意：疼痛的强度与疾病的轻重不完全相关
（一）定义
疼痛通常是由于机体受到伤害 性刺激所引起的痛觉反应。疼痛是 常见症状，是促使病人就诊的主要 原因，可由许多疾病引起。
（二）发生机理
物理或化学刺激→组织损伤
致痛物质
（乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、K+、H+等）
神经末梢痛觉感受器
脊髓后根神经节
三叉神经
脊髓丘脑侧束
三叉神经丘脑束
内囊
大脑皮质中央后回第一感受区→痛觉
起病特点
年龄、性别 发病季节 起病急、缓 诱因 手术外伤史、食物毒物中毒史等
Байду номын сангаас
疼痛部位
皮肤痛与类似内脏痛：疼痛部位多为病 变部位 深部痛与内脏痛：定位模糊，但与神经 的节段分布有关。需特别注意牵涉痛：
急性阑尾炎早期→脐部上方→误诊胃炎 急性心肌梗死→上腹部→误诊急腹症 急性胰腺炎早期→背部痛→延误诊断 下叶肺炎及胸膜炎→上腹部→误诊急腹症
疼痛经过
间歇性：胃、十二指肠溃疡 阵发性：胆道蛔虫症、胆结石或泌尿系结石 周期性：女性偏头痛、痛经，十二指肠溃疡 持续性：脑肿瘤、急性弥漫性腹膜炎 持续性伴阵发性加剧：急性胰腺炎
诱发与缓解疼痛的因素
➢ 心绞痛→含服硝酸甘油缓解； ➢ 十二指肠溃疡疼痛→进食缓解； ➢ 胸膜炎疼痛→呼吸加重； ➢ 胆道、胰腺疼痛→脂肪餐后发作。
《诊断学》名词解释和简答仅供参考
二、名词解释1.症状：是患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如疼痛、瘙痒。
2.管样呼吸音: 在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管呼吸音，即为病理支气管呼吸音，或称管样呼吸音。
3.牵涉痛: 即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉有关。
4.三凹征:上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度升高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹。
5.抬举性心尖搏动: 心尖部徐缓有力的搏动，可将手指指尖抬起且持续至第二心音开始的较大范围的外向运动，是左心室肥厚的指征。
6.脑膜刺激征: 为脑脊膜及神经根受刺激而引起的症状。
常见于颅内感染和珠血等。
临床表现为颈项强直、克匿格征（+）、布辛斯基征（+）。
7.生命征:是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。
8.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率,9.窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF, V4-V6导联直立，avR导联倒置余导联直立、倒置、或双相。
10.文氏现象：P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，R-P间期逐步缩短，直到QRS波群脱漏，脱漏后的第一个P-R间期最短，然后逐渐延长，直到QRS波群再脱漏，如此周而反复11.肾小球性蛋白尿：各种原因导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力所致。
12.红细胞沉降率：指红细胞在一定条件下沉降的速度。
参考值男：0～15 mm/1h末，女：0～20 mm/1h末13.高蛋白血症：指血浆中的CM、VLDL、LDL、HDL等脂蛋白一种或几种浓度过高的现象。
14.内生肌酐清除率：.肾脏在单位时间内能将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。
15.中性粒细胞核左移：正常时外周血中杆状核与分叶核之间的正常比值为1:13，如比值增大，即杆状核粒细胞增多，甚至出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞称为核左移。
诊断学常用体征
诊断学常用体征
（1）膀胱刺激征:①尿急②尿频③尿痛
（2）腹膜刺激征:①压痛②反跳痛③腹肌紧张
（3）溶血三联征:①脾大②黄疸③贫血
（4）胆道出血三联征:①绞痛②黄疸③出血
（5）阿司匹林三联征:①哮喘②鼻窦炎③阿司匹林类过敏
（ 6）主动脉狭窄:①呼吸困难②晕厥③胸痛
（7）肺栓塞三联征:①胸痛②咯血③呼吸困难
（8）腹主动脉瘤破裂三联征:①腹部搏动性②低血压或休克③剧烈腹痛或腰背部疼痛
（9）法洛四联征:①肺动脉狭窄②心室间隔缺损③主动脉骑跨④右心房肥大
（10）雷诺五联征:①腹痛②寒战高热③黄疸④休克⑤精神神经系统症状
（11）肺出血肾炎综合征:①急性肾小球肾炎②肺出血③血清抗肾小球基膜(GBM)抗体阳性
（12）吗啡中毒典型表现:①昏迷②瞳孔缩小或针尖样瞳孔③呼吸抑制
（13）颅内高压:①头痛②视神经乳头水肿③呕吐。
西医诊断学--14.疼痛头痛.胸痛腹痛
影响胸痛的因素
• 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或 胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓 解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时 发作或加剧 • 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身 时加剧 • 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后 胸痛可缓解
腹痛
多数由腹部脏器疾病所引起， 但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也 可引起腹痛。 病变的性质可为器质性， 也可能是功能性 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病 程长短分为急性与慢性腹痛
急性腹痛病因
• • • • • • • • 脏器急性炎症 腹膜急性炎症 空腔脏器阻塞或扩张 脏器扭转或破裂 腹腔内血管阻塞 腹壁病变 胸腔疾病 全身疾病
世界卫生组织疼痛分级
0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)
无痛
有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响
疼痛剧烈 疼痛明显 不能忍受 不能忍受 睡眠严重 睡眠受干扰 受干扰 要求用镇痛药 需要用镇痛药
急性腹痛常规的诊断流程
• 迅速、细致的询问病史、详细的体 格检查（重视病人的生命体征BP、 R） • 选择作一些辅助检查 • 综合全面的材料分析 • 动态观察病情变化，及时扑捉新的 信息
慢性腹痛病因
• • • • • • • 脏器慢性炎症 消化性溃疡 慢性扭转或梗阻 脏器包膜牵张 腹腔肿瘤压迫及浸润 腹腔内肿瘤 胃肠神经功能紊乱
腹痛的特点
• 持续性腹痛多反映腹内炎症和 出血 • 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻 或痉挛 • 持续性腹痛伴阵发性加重:炎症 和梗阻并存 • 初期呈进行性加重多为急性炎 症
诱发加剧或缓解疼痛的因素 注意：进食、体位、
• 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或 改变体位时加剧 • 铅绞痛时患者喜按 • 胆绞痛时常因脂肪餐诱发 • 急性胃扩张常有暴食史 • 暴力作用常使肝脾破裂
诊断学疼痛(头痛、胸痛、腹痛)-附病案分析
（四）产生机制
血管学理论认为脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。如 偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。
神经学理论认为系大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受 区域扩大等，致使出现痛觉过敏、痛觉超敏而引起头痛。
头痛主要由于头部疼痛敏感组织神经纤维的过度放电，或这些结构放 电正常但心理反应异常。对疼痛敏感的头颅结构有：①颅内痛敏结构： 三叉神经（V）、面神经、舌咽神经（IX）、迷走神经（X）、静脉窦、 脑膜前动脉、中动脉、颅底硬脑膜、颈内动脉近端部分及邻近Willis 环分支、脑干、中脑导水管周围灰质、丘脑感觉核等。②颅外痛敏结 构：颅骨骨膜、帽状腱膜、头皮、皮下组织、头颈部肌肉、颅外动脉、 眼、耳、牙齿、鼻旁窦、口咽部、鼻腔黏膜以及第1、2、3对颈神经。 其余颅内组织对疼痛不敏感。
(2)放射痛：指神经干、神经丛、神经根或中枢神经受到病变的 导， 使其分布区内也出现疼痛。
(3)扩散痛：指一个神经分支受到刺激时，疼痛除向该分支分布 区放射外，尚可扩散到另一个神经分支，甚至临近脊髓节段的其 他神经所支配的区域而出现疼痛。
(4)牵涉痛(referredpain):指深部疼痛(尤其是内脏痛)扩散到远 离脏器的体表，出现疼痛，为一特殊的扩散痛。常见的牵涉痛分 布如下表:
(1)头痛的起病方式 ①急性头痛：急性起病的头痛，病程在2周以内。 ②亚急性头痛：病程超过2周，在3个月以内。 ③慢性头痛：病程长于3个月。
2周内
2周~3月内
3月以上
(2)头痛的部位。 (3)头痛的性质。 (4)头痛的程度：一般分微、轻、中、重。 (5)头痛发生的时间与规律。 (6)头痛加重或缓解的因素。
(四)疼痛分类方法
1.按疼痛的程度分类
(1)微弱疼痛：似痛非痛，常与其他感觉复合出现,如酸、麻、沉 重、不适感等。
诊断学第七版-头痛、晕眩
硝酸盐药物)或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血压下降
导致脑供血不足所致。
(3)颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦
平衡失调等相关症状。
3．有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病
等病史。
4．有无晕车、晕船及服药史。
第二十四节 晕 厥
晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状
态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很
痛、中暑等。
4．神经症 如神经衰弱及癔症性头痛。
【发生机制】头痛发生机制有下列几种情况：
1．血管因素 各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展(颅
内占位性病变对血管的牵引、挤压)。
2．脑膜受刺激或牵拉。
3．具有痛觉的脑神经(5、9、10三对脑神经)和颈神经被刺激、挤压或牵拉。
无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。
(5)位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳呜及听
力减退。可见于迷路和中枢病变。
(6)晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。
2．中枢性眩晕(脑性眩晕)指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大
(4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
(5)其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。
2．颅外病变
(1)颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。
(2)颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。
导致脑供血不足所致。
(3)颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦
平衡失调等相关症状。
3．有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病
等病史。
4．有无晕车、晕船及服药史。
第二十四节 晕 厥
晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状
态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很
痛、中暑等。
4．神经症 如神经衰弱及癔症性头痛。
【发生机制】头痛发生机制有下列几种情况：
1．血管因素 各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展(颅
内占位性病变对血管的牵引、挤压)。
2．脑膜受刺激或牵拉。
3．具有痛觉的脑神经(5、9、10三对脑神经)和颈神经被刺激、挤压或牵拉。
无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。
(5)位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳呜及听
力减退。可见于迷路和中枢病变。
(6)晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。
2．中枢性眩晕(脑性眩晕)指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大
(4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
(5)其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。
2．颅外病变
(1)颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。
(2)颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。
诊断学疼痛
蛋白、肌钙蛋白I和T的测定，有助于急性心肌梗死的诊断。
（3）胸腔穿刺或心包穿刺能发现胸腔或心包腔有无积液，并可做有关的实
验室检查，血性积液常由恶性肿瘤引起，可发现肿瘤细胞。
（4）X线胸片检查可发现与胸痛有关的肋骨、脊椎、胸骨、纵隔、主动脉、
心、肺与胸膜的病变；钡餐检查有助于发现上消化道疾病。胸部CT及MRI
食或吞咽时加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛，多位于患侧的
腋前线及腋中线附近。肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）以肩部、腋下
痛为主，向上肢内侧放射。
（2）胸痛的性质：带状疱疹——灼痛或刺痛；食管炎症——灼痛或灼热感：骨痛— —刺痛；肌痛——酸痛；心绞痛——压榨样感，可伴有窒息感；急性心肌梗死疼痛更 为剧烈，并有恐惧、濒死感。主动脉夹层动脉瘤——突发性胸背部撕裂样痛；干性 胸膜炎——尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸时加重，屏气时消失。肺梗死——突然剧烈刺痛 或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。原发性肺癌、纵隔肿瘤——胸部闷痛。 （3）胸痛的持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血——阵发性（心绞痛发作时间短 暂）；心肌梗死——持续时间长，不易缓解；炎症、肿瘤、栓塞、梗死——持续性 （4）胸痛的诱因与缓解因素：心绞痛——劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服 硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症在体力活动后反而 减轻。胸膜炎、自发性气胸——因深呼吸与咳嗽而加剧。胸壁疾病——局部压迫或因 胸廓活动时加剧。食管疾病——吞咽食物时出现或加剧。反流性食管炎——服用抗酸 剂后减轻或消失。
糖尿病酮症酸中毒患者由于血液中酮体升高，酮体可以刺激腹壁神经而导致腹部疼 痛、腹壁紧张。
铅中毒是指环境中的铅及其化合物经食物和呼吸途径进入人体，铅毒主要抑制细胞 内含巯基的酶类，引起消化，神经，呼吸和免疫系统急性或慢性毒性损害，通常导 致肠绞痛。
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放射痛（radiating pain）
某一神经根或起始
阶段受到病理刺激
而引起的沿着神经
走行和分布造成的
疼痛
疼痛划分为10级，0级为无痛，10级为剧痛
三叉神经痛、带状疱疹神经痛、癌性疼痛
10
严重腰椎间盘突出症
8-9
重度：重度烧伤、分娩、血管性头痛
7-8
中度：扭伤、网球肘
4-6
轻度
0-3
面部表情测量图
肾脏：病变压痛区
输尿管：病变压痛区
附件：病变压痛区
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，
疼痛多在中上腹部 疼痛多在右上腹 痛在右下腹Mc Burney点 疼痛多在脐部或脐周 疼痛多在左下腹部 疼痛在下腹部 疼痛多为弥漫性或 部位不定
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等
急性阑尾炎 小肠疾病 结肠疾病 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、 机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、 血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等
临床特点
1、发病的情况 2、疼痛部位
3、疼痛的性质与特点
4、牵涉或放射痛的部位 5、诱发与缓解的因素
胸
痛
发生机制
病因
临床表现
伴随症状
发病机制
发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张
力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因 子均可产生痛觉冲动，引起胸痛
感觉神经纤维：肋间神经、支配主动脉的交感神
4、慢性进行性头痛伴精神症状 5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍
脑疝
伴随症状（二）
6、伴视力障碍 7、伴脑膜刺激症 8、伴癫痫发作 9、伴神经功能紊乱
青光眼或脑瘤
脑膜炎 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 神经功能性头痛
问诊要点
临床特点 合并症状 相关病史 个人史（职业、接触史等） 诊疗经过
伴随症状
① 伴有发热寒战 ② 伴黄疸者 ③ 伴呕吐者
急性胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等 肝胆胰疾病、急性溶血性贫血 食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻
④ 伴反酸、嗳气
⑤ 伴腹泻者
提示胃、十二指肠溃疡或胃炎
消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤 泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致
⑥ 伴血尿者
可能是腹腔脏器
大 脑 皮 质 第 一 感 觉 区
疼痛的类型
根据发生部位和传导途径
1、躯体性疼痛
2、内脏痛
3、深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛
4、放射痛或牵涉痛
牵涉痛（referred pain）
内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表 某一部分也发生痛感或痛觉过敏区
发生机制：持续 而强烈的内脏疼 痛的冲动，经传 入纤维使相应脊 髓节段的神经元 兴奋并在后角发 生联系
认真了解病史
病因 复杂
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）
综合分析
作出正 确的诊断
机制 各异 联系病理 生理改变
病例：患者，男，65岁，腹痛1天
临床特点：发病的情况，疼痛部位，疼痛的性质 与特点，牵涉或放射痛的部位，诱发与缓解的因 素合并症状 相关病史 个人史（职业、接触史等） 诊疗经过
临床表现—发病情况
起病急，合并发热 持续剧烈疼痛 ，意识障碍，无发热 长期反复发作性，或搏动性 慢性进行性，合并颅内压增高 青壮年慢性头痛，无颅内压增高
肌紧张性头痛 感染性疾病
脑血管性疾病
血管性头痛 神经官能症 颅内占位性疾病
临床表现—头痛部位
偏头痛或丛集性头痛 颅内病变 高血压性 全身性疾病、颅内感染 蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎
痛（headache）
痛（chest pain）
痛（abdominal pain）
头 痛
发生机制
病因 临床表现 伴随症状
病 因
1、颅内病变： 2、颅外病变： 3、全身性疾病： 急性感染、心血管疾病、中毒、其他 4、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛
颅内病变
1、感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2、血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形
一侧
位置深且弥散 额部或全头 全头 合并颈部疼痛 表浅，局限于眼部、 额部或颞部
眼源性疼痛
临床表现—头痛程度及性质
三叉神经痛 重 脑膜刺激 偏头痛、神经性
脑肿瘤 中
高血压性 发热性 血管性
神经痛
搏动性
电击样
轻
肌肉收缩性
重压感 紧固感
临床表现—出现时间与持续时间
颅内占位性病变
鼻窦炎 丛集性头痛 女性偏头痛
经、支配气管和支气管的迷走神经、膈神经
病 因
1、胸壁疾病： 皮下蜂窝织炎 带状疱疹 肋间神经炎
2、心脏与大血管疾病 冠心病 主动脉夹层 心包炎
3、呼吸系统疾病 胸膜炎 气胸 支气管炎 肺栓塞
4、纵隔疾病
纵膈气肿 纵膈肿瘤
5、其他：食管炎、食管癌、 食管裂孔疝壮年
持续性
临床表现—影响因素
心绞痛 劳力或精神紧张时 休息或含服硝酸酯类药 诱发 物1-2min可缓解 心肌梗死则无效 进食时发作或加剧 服用抗酸剂或动力药物 可缓解 咳嗽或用力呼吸时 加剧
食管疾病
胸膜炎 心包炎
伴随症状
1、伴苍白、大汗、休克 2、伴有咳嗽、咳痰、发热
心肌梗死、主动脉夹层
气管、支气管、肺部疾病 肺栓塞 支气管肺癌
急性弥漫性腹膜炎
6、隐痛或钝痛 7、胀痛
内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起 实质脏器的包膜牵张所致
3、诱发因素
① 进油腻食物历史
胆囊炎或胆石症
急性胰腺炎
② 发作前则有酗酒、暴饮暴食史
③ 腹部手术史
机械性肠梗阻 肝、脾破裂
④ 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克
4、与发作时间关系
1、餐后痛
胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良 胃窦、十二指肠溃疡
清晨加剧
清晨或上午
晚上
可能与月经周期有关
临床表现—加重或缓解的因素
咳嗽、俯身、打喷嚏、摇头 可加重 直立位可缓解
高血压性、颅内感染性、 血管性、颅内肿瘤
丛集性 颈肌急性炎症 偏头痛
活动颈部加剧
使用麦角新碱可缓解 按摩颈部可缓解
颈肌痉挛
伴随症状（一）
1、同时伴剧烈呕吐 2、伴眩晕 3、伴发热
颅内压增高 小脑肿瘤、椎—基底动脉供血不足 全身感染性疾病或颅内感染 颅内肿瘤
各种刺激（物理或化学性） 致痛物
游离神经末梢
大脑皮质第一感觉区
疼痛（定位疼痛、情绪反应）
致痛物质：引起疼痛的刺激物
乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺 缓激肽及其同类的多肽类 钾离子、氢离子、酸性产物等
痛觉传导途径
(头面)三叉神经
三叉神经丘脑束
(躯干)外周神经
(内脏)交感神经
脊髓后根
脊 髓 丘 脑 束
(气管、食管)迷走神经
临床表现—胸痛程度及性质
带状疱疹 食管炎 肋间神经痛 心绞痛 心梗 气胸 夹层动脉瘤 肺梗死 刀割样、烧灼样 烧灼样 阵发样刺痛或灼痛 压榨样、重压窒息感 疼痛更剧烈，伴有濒死感 早期撕裂样疼痛 胸背部撕裂样剧痛或锥痛 胸部剧痛、绞痛，伴呼吸困难或发绀
临床表现—持续时间
阵发性 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血引起 的疼痛，如心绞痛 炎症、肿瘤、栓塞、梗死 如心梗
3、占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病
4、颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症 5、其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫
颅外病变
1、颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 2、颈椎病及其他颈部疾病 3、神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛 4、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛
发生机制
腹痛多数由腹部脏
器疾病所引起，但腹腔
外疾病及全身性疾病也
可引起
临床上一般可将腹痛按起病缓急、
病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛
急性腹痛病因
1、腹腔器官急性炎症
2、空腔脏器阻塞或扩张
5.腹腔内血管阻塞
6.腹壁疾病
3、脏器扭转或破裂
4、腹膜炎症
7.胸腔疾病所致的牵涉性痛
8.全身性疾病所致的腹痛
慢性腹痛病因
1、血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张
2、脑膜受刺激或牵拉
3、具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉 4、头颈部肌肉的收缩 5、五官和颈椎病变引起的头面痛 6、生化因素和内分泌紊乱 7、神经功能紊乱
分类： 根据缓急-急性＜ 2周 亚急性＜3月 慢性＞ 3月 根据病因 1.原发性（丛集性、紧张性、偏头痛） 2.继发性（外伤、感染等）
疼 痛（pain）
武汉大学中南医院肾内科 高苹
疼痛
概述：
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现 有的或潜在的组织损伤（国际疼痛学会 IASP)
疼痛是常见的临床症状：个体差异很大 疼痛具有保护作用：提示疾病的存在，是机
体避开或除去损伤的信号，
疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克
发生机制
3、咯血
3、伴呼吸困难 4、伴吞咽难
大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液
食道疾病
问诊要点
临床特点 合并症状 相关病史 个人史（职业、接触史等） 诊疗经过
临床特点
1、发病的情况 2、疼痛部位
3、疼痛的性质与特点
4、牵涉或放射痛的部位 5、诱发与缓解的因素
腹 痛
是临床极其常见的 症状，也是促使病人就 诊的主要原因
2、饥饿痛发作呈周期性、节律性者 3、与月经周期有关
子宫内膜异位症、痛经
4、与体位的关系