经方在高血压病治疗中的运用_熊兴江

对于高血压前期的病机认识与临床治疗，笔者认为属于 《丹溪心法》“郁证”范畴。其在《六郁》中指出，“气血冲和， 万病不生，一 有 怫 郁，诸 病 生 焉。故 人 身 诸 病，多 生 于 郁 ”。 郁分为六，有火郁、痰 郁、食 郁、气 郁、湿 郁、血 郁。 高 血 压 前 期与六郁密切相关，其病位尤其与中焦脾、胃、肝、胆相关，正 如朱丹溪指出“凡郁皆在中焦”。脾胃为气机升降的枢纽，脾 胃不能健运，则 易 导 致 郁 热、痰 浊、食 滞、气 滞、水 湿、血 瘀 等 病理因素内 停。 治 疗 时 当 以 清 热、化 痰、导 滞、行 气、活 血。 针对火郁，可取大黄黄连泻心汤、三黄泻心汤； 针对痰郁，可 取小半夏汤、橘皮竹茹汤、小陷胸汤，以及由经方衍化而成的 黄连温胆汤； 针对食郁，可取半夏厚朴汤、厚朴大黄汤，以及 由经方衍化而成的保和丸； 针对气郁，可取四逆散、丹栀四逆 散； 针对湿郁，可取五苓散、泽泻汤； 针对血郁，可取桂枝茯苓 丸，或取水蛭粉冲服。临床常见各病理因素之间交互兼夹出 现，因此常需考虑合方治疗。 2 经方在高血压病不同阶段的运用
对于高血压前期的疾病归属及病因认识，笔者认为属于 刘河间《伤 寒 直 格 论 方》“逸 病 ”范 畴。 其 病 因 多 与 安 逸 少 劳、肥甘厚腻等现代不良饮食、生活习惯密切相关。“逸”有
［稿件编号］ 20130307005 ［基金项目］ 国家自然科学基金项目（ 90209011） ［通信作者］ * 王阶，教授，Tel： （ 010 ） 88001817，E-mail： wangjie0103 @ yahoo. com. cn
防治战略前 移 是 当 前 临 床 医 学 的 发 展 大 势［20］。 “高 血 压前 期 ”（ pre-hypertension ） 是 2003 年 JNC-7 提 出 的 新 概 念［21-22］。高血压前期不仅仅是指单纯血压数值的升高，而且 预示着在血压升高到临床高血压诊断水平之前，机体已经出 现了血管结构改变、心肌重构、代谢障碍等心血管疾病的危 险因素，进而出现心、脑、肾、血管等靶器官损害（ target organ damage，TOD） ［23-25］。因此，“高血压前期”的防治对于“心血 管健康”（ cardiovascular health） 尤为关键［26］。
［关键词］ 高血压病； 经方； 中医药疗法
对于高血压病的治疗，现代医学在降低血压方面优势突 出。其在治疗理 念 上 更 加 关 注 早 期 预 防、联 合 治 疗、综 合 干 预、平稳降压，在降压治疗的同时逆转危险因素以寻求更优 化的降压策略； 更加关注新技术新方法，如经导管射频消融 去肾脏交感神经术（ catheter-based renal sympathetic denervation，RSD） ，在顽固性高血压中的研究和应用等［1-2］。但由于 高血压病本身的复杂性，大多数患者需要终生用药和联合治 疗，有心、脑、肾等靶器官损害以及合并糖尿病等的高危人群 更需个体化治疗等［3-4］ ，因 此 而 带 来 的 诸 多 问 题 仍 未 得 到 有 效解决，如降压西药的不良反应，不合理用药，症状、体质的 改善以及血压难控因素的防治等［5-8］。中医学具有 病 证 同 治，整体综合调 治 优 势［9-11］，这 些 问 题 正 是 中 医 药 需 要 重 点 研究的领域和优势所在。课题组在多年临床实践基础上，以 中医学经典名方为切入点，探索高血压病的现代病因病机及 经典名方防治规律，提高了临床疗效［12-19］。 1 经方在高血压前期的运用
中的“湿邪”致病特性极为相似； 第三，水饮内停证的脉象具 有一定的典型性，脉象多表现为沉，或紧，或无力，患者服用 化饮降浊方药 后，脉 象 多 能 转 沉 为 浮。因 水、湿、痰、饮 四 邪 异名而同类，所 以 常 综 合 考 虑。根 据 水 饮 内 停 的 部 位，可 以 将之分为上焦、中焦、下焦。水饮内停证常见有头痛眩晕，恶 心欲吐，胸闷心 悸，纳 呆，不 渴 饮，腹 胀，小 便 不 利，下 肢 酸 沉 乏力，舌淡苔腻，脉 沉 等 症 状。治 疗 当 以 化 饮 降 浊 为 主 要 治 则治法。代表方为泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘 草汤、小半夏汤、吴茱萸汤，以及由经方衍化而成的半夏白术 天麻汤。 2. 3 虚证 虚证多见于高血压病后期，与靶器官损害、肾 素-血管紧张素系统（ RAS） 激活有关［28］。本阶段病机极为复 杂，往往虚实 夹 杂，脏 腑 功 能 衰 退，气 血 阴 阳 亏 虚，水 饮、痰 浊、瘀血内阻，兼 夹 而 致 病。虚 证 包 括 脾 虚 和 肾 虚。 虚 证 的 形成是上述火 证、饮 证 的 最 终 转 归。火 邪 耗 伤 气 阴，容 易 导 致气虚阴虚； 水饮内停，损伤脾胃运化功能，容易导致脾气虚 证、肾气虚证。脾虚则见有食少，乏力，腹胀，便溏； 肾虚则见 有腰膝酸软，下肢无力，尺部脉弱。值得注意的是，肾虚证与 心血管的关系已经逐渐受到关注［32-33］，高血压病肾虚证的形 成与降压西药 的 长 期 运 用 高 度 相 关［5-8，27］。 针 对 虚 证，治 当 健脾益肾，益气、滋 阴、温 阳。健 脾 代 表 方 为 理 中 汤、苓 桂 术 甘汤、桂枝汤； 补肾代表方为金匮肾气丸，以及由经方衍化而 成的六味地黄 丸。这 一 阶 段 常 因 脏 器 亏 虚，水 饮 内 停，经 络 不利，而合并血瘀证表现，瘀血轻者取桂枝茯苓丸，瘀血重者 甚至合并脑血管病变者取抵当丸、大黄蛰虫丸、桃核承气汤。 3 经方在特殊类型高血压及继发性高血压中的运用 3. 1 白大衣高血压 本型患者多表现为胆小、易惊悸、失眠 等症状，多从心胆气虚，痰热内扰论治，代表方为小半夏汤、 橘皮竹茹汤，以及由经方衍化而成的黄连温胆汤。 3. 2 妊娠期高血压 本型患者病因病机特殊，多表现头痛， 头晕，心悸，水肿等症状，多从血虚、水饮内停论治，代表方为 当归芍药散。 3. 3 老年高血压 本型患者具有血压波动，压差大，交感神 经活动性高，肾 排 钠 能 力 下 降，向 心 性 肥 胖 等 特 征，多 从 郁 火、水饮、肾虚论 治，代 表 方 为 大 柴 胡 汤、泽 泻 汤、肾 气 丸，以 及由经方衍化而成的黄连温胆汤、保和丸、半夏白术天麻汤。 3. 4 顽固性高血压 本型患者往往寒热、虚实错杂，多表现 为肝火、胃火挟瘀血、水饮上冲于头面，湿热下注，兼见脾、肾 亏虚于下，多从 火、饮、虚、瘀 论 治，代 表 方 为 泽 泻 汤、小 半 夏 汤、白虎汤，以及由经方衍化而成的半夏白术天麻汤。 3. 5 肾实质性高血压 本病是继发性高血压最主要的病 因，多从气虚、阳虚、水饮内停论治，代表方为防己黄芪汤、当 归芍药散、五苓散、真武汤。 4 经方在血压难控因素中的运用
第 38 卷第 11 期 2013 年 6 月
38，Issue 11 June，2013
·学术探讨·
经方在高血压病治疗中的运用
熊兴江，王阶*
( 中国中医科学院 广安门医院，北京 100053)
［摘要］ 经方在高血压病的治疗中前景广阔，具有缓解症状，改善体质以及血压难控因素等优势。该文系统回顾了经方 在高血压前期、高血压病不同阶段、特殊类型高血压、继发性高血压以及血压难控因素中的运用。认为经方起效的前提在于 对其客观指征的深刻把握，在于对该病现代病因病机及其演变规律的深刻认识。
第 38 卷第 11 期 2013 年 6 月
Vol. 38，Issue 11 June，2013
对于高血压病 病 机 的 认 识，古 今 文 献 多 从 肝 风、肝 阳 论 治，如《内经》云： “诸风掉眩，皆属于肝”，秦汉之前多强调 “眩晕者，风家也，肝风病也”。因此，从肝论治已经成为当前 临床治疗高血压病（ 眩晕） 的中医专家共识。认为高血压病 的总体病机为“肝阳上亢，肝风上扰”，临床多以天麻钩藤饮、 镇肝熄风汤、建 瓴 汤 等 治 疗。但 笔 者 发 现，由 于 高 血 压 病 具 有病机复杂、缠绵难愈、终生服药的特点，在其疾病进展过程 中，病机不可能一成不变。特别是由于现代临床对高血压疾 病的早期诊断、降压西药的早期干预以及降压西药的不断优 化与广泛运用，使升高的血压被迅速控制，直接改变了高血 压病的自然进程，及时阻断了高血压病的自然进展，高血压 病的中医学病机动态演变规律已经发生了很大变化。因此， 必须重新认识高血压病的现代病因病机，探索其治则治法及 经典名方防治规律。笔者将高血压病的整个病程概括为“火 证、饮证、虚证”这三大阶段［13-14，27］。 2. 1 火证 火证多见于高血压病初、中期，与交感神经系统 兴奋性增强 有 关［28］。 火 证 包 括 肝 火、心 火、胃 火、肠 火。 其 中以肝火为核心，常在此基础上肝火扰心进而出现心火亢盛 证和心肝火旺证； 肝火侮及中焦脾胃进而出现胃肠积热证和 肝胃火盛证。心 肝 火 旺 证 常 见 瘦 长 体 型，容 易 头 痛 眩 晕，面 红目赤，心烦急躁，失眠多梦，小便黄赤，舌质红，脉弦劲有力 等。代表方为柴 胡 加 龙 骨 牡 蛎 汤、大 黄 黄 连 泻 心 汤、三 黄 泻 心汤、栀子豉汤、侯氏黑散、风引汤，以及由经方衍化而成的 黄连解毒汤。胃 肠 积 热 证 常 见 体 型 壮 实，面 色 暗 红，口 干 唇 干，口渴欲饮冷，口 苦 口 臭，急 躁 易 怒，胁 肋 胀 满，大 便 干 结， 小便黄赤，脉弦实，既往有胆囊炎、胆囊结石、脂肪肝等病史。 代表方为大柴胡汤、厚朴大黄汤、白虎汤、葛根芩连汤。值得 注意的是，既往认为，柴胡劫肝阴，而高血压病是以阴虚为本 阳亢为标，用柴胡多有升散耗阴之弊，现今临床多畏之如虎 而忌用禁用，笔者发现，柴胡恰为高血压病中最为常用的药 物［13，27］。《神农本草 经 》言 其“主 心 腹，去 肠 胃 中 结 气，饮 食 积聚，寒热邪气，推陈致新”，吉益东洞《药征》谓其“《本草纲 目》柴胡部中，往往以往来寒热为其主治也。夫世所谓疟疾， 其寒热往来 也 剧 矣，而 有 用 柴 胡 而 治 也 者，亦 有 不 治 也 者。 于是质之仲氏 之 书，其 用 柴 胡 也，无 不 有 胸 胁 苦 满 之 证。 今 乃施诸胸胁 苦 满，而 寒 热 往 来 者，其 应 犹 响 之 于 声，非 直 疟 也，百疾皆然。无 胸 胁 苦 满 证 者，则 用 之 无 效 焉。 然 则 柴 胡 之所主治，不在彼而在此”。由此可见只要能够准确把握柴 胡指征，即可安全取效［29-31］。 2. 2 饮证 饮证多见于高血压病中、后期，与血管内皮损 伤、血管活性物质水平改变、糖脂代谢紊乱等高血压病危险 因素有关［28］。饮 证 与 高 血 压 病 的 内 在 关 联 表 现 在 如 下 方 面： 首先，部分患者在服用降压西药数年后容易出现精神萎 靡，腰酸乏力，下肢酸软，甚至下肢水肿按之凹陷等症状，这 与水饮内停的表现类似； 其次，高血压病具有缠绵难愈、血压 波动、终生服药、顽固难治等特点，疾病的病程特征与中医学