护理文书书写规范及质量控制.ppt

改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。
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（一）体温单常见问题
格式不规范 1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。
（如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）； 灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、体温不升等。 2. 项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。
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6、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体
征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病 人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现
意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 词语使用不规范，语句不通顺，随意减
字：如“神清”，“丁卡”
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6、语言表述不恰当
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2、病人转科记录不规范
记录内容： 当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体 征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转 入的科室名称等。
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3、转入护理记录太简单?
转入记录内容同首次护理记录内容
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4、缺乏连续性、及时性、完整性
上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班 次中无相关反映。
护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施 书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据 专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要
充分体现出个性化的护理。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化
如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安 静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅， 液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。
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4、缺乏连续性、及时性、完整性
如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中， 病情变化，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病 情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不 收费都是不对头的。
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5、记录语言不准确或不清楚
使用非医学术语及含糊词语，如患者躁动不安，偶有 对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者 意识障碍的程度）
易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何
不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不
适”，意思就是护士主动观察病人的结果。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化
护理记录缺乏个性化，千篇一律，无专科特点，不能 反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东 西，记录中没有体现出观察要点。
在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言， 如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。
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5、记录语言不准确或不清楚
错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于 关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至 错误。
涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改， 给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将 在可信度上大打折扣。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果未记录。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果记录时间不准确。
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（三）输液卡常见问题
续液后未签字
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（三）输液卡常见问题
存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以 伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱 有侥幸心理。
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(四）护理记录常见问题
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（二）医嘱单常见问题
执行无效医嘱 1. 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开
写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一
个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
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（二）医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要 下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误 后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医 嘱，护士填执行时间，并签名。
护理文件书写规范与质量控制
主讲:
2019年3月22日
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一、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
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（一）体温单常见问题
与病人实际情况不相符 1. 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数
据误差较大。 2. 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修
体现。 如妇科保胎病人，医师记录少量阴道流血，护士写无阴
道流血。
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8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾
如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入 睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危 重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少， 护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有 的证据作用大打折扣。
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1、首次护理记录书写不完整
书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。 风险评估
记录不详，如病人药物或食物过敏，但无详细记录。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化
如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识 情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。
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8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾
体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 医嘱上的禁食已停止，我们却迟迟不停，护理记录也未
例如重度子痫前期，遵医嘱予硫酸镁、硝笨地平、 安定，护理记录无效果评价；又如发热，遵医嘱予 药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变 化情况。
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4、缺乏连续性、及时性、完整性
术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完 毕返回病房。
病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用 药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。
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（一）体温单常见问题
漏项 1. 如大小便、体重、血压等 2. 漏画频次
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（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟 1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是
错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医 嘱前执行； 2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间， 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。