护理文书书写规范及质量控制.ppt
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25
7、无重点、无意义，缺乏个性化
如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识 情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。
26
8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾
体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 医嘱上的禁食已停止，我们却迟迟不停，护理记录也未
体现。 如妇科保胎病人，医师记录少量阴道流血，护士写无阴
道流血。
27
8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾
如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入 睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危 重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少， 护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有 的证据作用大打折扣。
在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言， 如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。
20
5、记录语言不准确或不清楚
错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于 关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至 错误。
涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改， 给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将 在可信度上大打折扣。
例如重度子痫前期，遵医嘱予硫酸镁、硝笨地平、 安定，护理记录无效果评价；又如发热，遵医嘱予 药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变 化情况。
17
4、缺乏连续性、及时性、完整性
术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完 毕返回病房。
病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用 药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。
护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施 书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据 专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要
充分体Biblioteka Baidu出个性化的护理。
24
7、无重点、无意义，缺乏个性化
如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安 静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅， 液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。
14
2、病人转科记录不规范
记录内容： 当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体 征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转 入的科室名称等。
15
3、转入护理记录太简单?
转入记录内容同首次护理记录内容
16
4、缺乏连续性、及时性、完整性
上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班 次中无相关反映。
易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何
不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不
适”，意思就是护士主动观察病人的结果。
23
7、无重点、无意义，缺乏个性化
护理记录缺乏个性化，千篇一律，无专科特点，不能 反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东 西，记录中没有体现出观察要点。
6
（二）医嘱单常见问题
执行无效医嘱 1. 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开
写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一
个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
7
（二）医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要 下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误 后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医 嘱，护士填执行时间，并签名。
护理文件书写规范与质量控制
主讲:
2019年3月22日
1
1
一、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
2
（一）体温单常见问题
与病人实际情况不相符 1. 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数
据误差较大。 2. 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修
13
1、首次护理记录书写不完整
书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。 风险评估
记录不详，如病人药物或食物过敏，但无详细记录。
4
（一）体温单常见问题
漏项 1. 如大小便、体重、血压等 2. 漏画频次
5
（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟 1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是
错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医 嘱前执行； 2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间， 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。
21
6、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体
征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病 人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现
意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 词语使用不规范，语句不通顺，随意减
字：如“神清”，“丁卡”
22
6、语言表述不恰当
改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。
3
（一）体温单常见问题
格式不规范 1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。
（如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）； 灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、体温不升等。 2. 项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。
8
（二）医嘱单常见问题
皮试结果未记录。
9
（二）医嘱单常见问题
皮试结果记录时间不准确。
10
（三）输液卡常见问题
续液后未签字
11
（三）输液卡常见问题
存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以 伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱 有侥幸心理。
12
(四）护理记录常见问题
18
4、缺乏连续性、及时性、完整性
如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中， 病情变化，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病 情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不 收费都是不对头的。
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5、记录语言不准确或不清楚
使用非医学术语及含糊词语，如患者躁动不安，偶有 对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者 意识障碍的程度）
7、无重点、无意义，缺乏个性化
如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识 情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。
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8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾
体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 医嘱上的禁食已停止，我们却迟迟不停，护理记录也未
体现。 如妇科保胎病人，医师记录少量阴道流血，护士写无阴
道流血。
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8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾
如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入 睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危 重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少， 护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有 的证据作用大打折扣。
在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言， 如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。
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5、记录语言不准确或不清楚
错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于 关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至 错误。
涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改， 给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将 在可信度上大打折扣。
例如重度子痫前期，遵医嘱予硫酸镁、硝笨地平、 安定，护理记录无效果评价；又如发热，遵医嘱予 药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变 化情况。
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4、缺乏连续性、及时性、完整性
术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完 毕返回病房。
病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用 药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。
护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施 书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据 专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要
充分体Biblioteka Baidu出个性化的护理。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化
如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安 静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅， 液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。
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2、病人转科记录不规范
记录内容： 当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体 征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转 入的科室名称等。
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3、转入护理记录太简单?
转入记录内容同首次护理记录内容
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4、缺乏连续性、及时性、完整性
上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班 次中无相关反映。
易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何
不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不
适”，意思就是护士主动观察病人的结果。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化
护理记录缺乏个性化，千篇一律，无专科特点，不能 反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东 西，记录中没有体现出观察要点。
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（二）医嘱单常见问题
执行无效医嘱 1. 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开
写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一
个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
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（二）医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要 下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误 后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医 嘱，护士填执行时间，并签名。
护理文件书写规范与质量控制
主讲:
2019年3月22日
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一、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
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（一）体温单常见问题
与病人实际情况不相符 1. 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数
据误差较大。 2. 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修
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1、首次护理记录书写不完整
书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。 风险评估
记录不详，如病人药物或食物过敏，但无详细记录。
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（一）体温单常见问题
漏项 1. 如大小便、体重、血压等 2. 漏画频次
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（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟 1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是
错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医 嘱前执行； 2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间， 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。
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6、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体
征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病 人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现
意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 词语使用不规范，语句不通顺，随意减
字：如“神清”，“丁卡”
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6、语言表述不恰当
改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。
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（一）体温单常见问题
格式不规范 1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。
（如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）； 灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、体温不升等。 2. 项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果未记录。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果记录时间不准确。
10
（三）输液卡常见问题
续液后未签字
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（三）输液卡常见问题
存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以 伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱 有侥幸心理。
12
(四）护理记录常见问题
18
4、缺乏连续性、及时性、完整性
如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中， 病情变化，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病 情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不 收费都是不对头的。
19
5、记录语言不准确或不清楚
使用非医学术语及含糊词语，如患者躁动不安，偶有 对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者 意识障碍的程度）