广州市职工生育保险待遇申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表格版

广州市员工生育保险就医确认申请表〔请正反双面打印〕参保人姓名XXX个人电脑号XXXXXX男员工未就业男员工未就业配偶配偶姓名身份证号码〔不属未就业配偶〔不属未就业配偶的无的无需填写〕需填写〕单位社保号XXXXXX单位经办人XXX 经办人XXXXXXXXXX联系计奏效力证XXXXXX预产期xx年xx月办理时孕周XX周编号xx日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 临盆选定XXXXXXXXX医院医院人流(引产)人流〔引产〕□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地点单位/ 个人建议赞同申报，本单位/个人赞同受权广州市医保经办机构经过信息共享方式查问本单位/个人与办理生育业务有关的信息，承诺所供给资料与信息均真切完好合法，切合办理业务条件，如假造资料或以任何方式欺骗生育保险待遇的，本单位/个人愿意担当全部结果；赞同广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和归入信誉管理系统，并就本次办理业务的其余承诺内容陈说以下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX自己署名：温馨提示：反欺骗法律提示：以虚假劳动关系、假造证明资料或许其余手段欺骗社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追查刑事责任。

单位名称〔盖印〕：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日2.填报须知3. 1.切合方案生育规定的资料，如没法经过信息共享查问且未带计生证的，在“单位/个人建议〞4.栏承诺以下：自己承诺本孕次切合国家方案生育政策。

5.男员工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人建议〞栏承诺以下〔须夫妇两方署名〕：．．．．．．．自己承诺在享受广州市生育保险医疗待遇时期，未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医疗保险或新式乡村合作医疗〕，且在本市及市外均无就业记录。

备注：本市户籍人员经过医保信息系统查问参保状况，无需供给。

此栏由医保经办机构填写核验方式切合方案生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件〔关于有多种核验成婚证□系统核验□核验原件方式的资料，请进男员工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医行勾选〕疗保险或新式乡村合作医疗〕的资料□系统核验□书面承诺确认回执编号经办部门办理人盖印办理时间注：1．此表由参保人填写〔选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份〕，经参保单位确认。

广州市职工生育保险就医确认申请表【模板】

异地医院等级
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章
办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：
填表日期：
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名配偶身份证源自码单位社保号单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
异地医院地址
以下由选定异地医院填写
3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

广州市职工生育待遇申请表

广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：20 年月日温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX
日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、
满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。

申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。

3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数
核发。

若申领“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。

广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)

同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下（已办理就医确认的除外）：本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式（对结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺

生育津贴申请表

广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称：单位编号：
个人基本信息
姓名
个人社保编号
性别ห้องสมุดไป่ตู้
身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用
□是□否
因何情形而申领
生育保险待遇
生育：生产日期年月日
□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）
流产：流产日期年月日
□怀孕2个月以下流产
□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产
□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术：手术日期年月日
□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通
产假工资领取情况
（丧失单位依托人员填写）
1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后
注明婚姻状况。
2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：经办人联系电话：申请日期：
□未领取产假工资□已领取产假工资
（以下为个人填写部分）
本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。
本人签名：
日期：
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。
（单位公章）
日期：
温馨提示：

广州市职工生育保险待遇申请表-2020年-黄浦区分中心

广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
以上表应该仅为广州市黄埔区分中心的格式，网上下载的有所不同，是根据现场工作人员给的表对应进行修改的。

如有区别与本人无关。

本表仅供参考，请以官方提供为准。

可先填红色圈部分，去到再勾选内容不迟。

各分中心地址
下面为官网下载的最新表格，可能适用与其他区，未经验证。

广州市职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

广州市职工生育保险就医确认申请表版

编号源自XXXXXX预产期
xx年xx月xx日
办理时孕周
XX周
申请选定医院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位 / 个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
广州市职工生育保险就医确认申请表版
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）
单位社保号
XXXXXX
单位经办人
XXX
经办人
联系电话
XXXXXXXXXX
计生服务证
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：

生育保险报销申请表常用

生育保险报销申请表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。

办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。

1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。

5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。

1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。

三、异地分娩（异地产检）。

1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。

四、产后并发症。

1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。

温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）：单位编码：单位经办人：申请时间：年月日生育津贴拨付申请注意事项①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。

广州市职工生育保险待遇申请表【模板】

医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）：本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式（对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填报须知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，

广州市职工生育保险待遇申请表范文.范文.docx

广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）单位编号：
温馨提示：
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

单位经办人：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

单位经办人：刘**申请日期：2018年7月1日。

广州市职工生育保险待遇申请

广州市职工生育保险待遇申请
您好！为了帮助您顺利享受广州市职工生育保险待遇，特提供以下申请流程供您参考：
一、准备材料
1.身份证明：身份证、户口簿等有效证件的原件和复印件；
2.工作证明：单位营业执照、聘用合同、工资单等证明您在单位工作的材料；
3.生育证明：医院出具的生育证明、新生儿出生证明等材料。

二、填写申请表
请下载并填写《广州市职工生育保险待遇申请表》，并附上以上
准备好的材料。

三、提交申请
请将填好的申请表和材料提交到您所在的社保局或人力资源社
会保障局窗口，或者通过邮寄方式发送至相关部门。

四、等待审核
您的申请将被审核，请耐心等待。

如有需要，审核人员可能会与您联系进行核实。

五、领取待遇
审核通过后，您可以到指定的银行领取生育保险待遇。

以上为广州市职工生育保险待遇申请流程，如有疑问或需要帮助，请联系相关部门或拨打服务热线。

感谢您的配合和信任，祝您和家人健康幸福！。

2020年广州市生育津贴申请表

广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称：单位编号：
个人基本信息
姓名
个人社保编号
性别
身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用
□是□否
因何情形而申领
生育保险待遇
生育：生产日期年月日
□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）
流产：流产日期年月日
□未领取产假工资□已领取产假工资
（以下为个人填写部分）
本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。
本人签名：
日期：年月日
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。
（单位公章）
日期：年月日
□怀孕2个月以下流产
□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产
□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术：手术日期年月日
□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通
产假Байду номын сангаас资领取情况
（丧失单位依托人员填写）
温馨提示：
1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后
注明婚姻状况。
2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六
条规定的情形。

广州市职工生育保险医疗费报销申请表

广州市职工生育保险医疗费报销申请表办理生育保险医疗费报销需携带资料（1）怀孕不到16周，符合领取《就医凭证》条件的参保女职工，因突然流产发生医疗费用的，报销时需提供：①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；②医院诊断证明原件和复印件；③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑤《生育保险医疗费报销申请表》；⑥以下资料之一：《生育证》原件和复印件、《计划生育服务证》原件和复印件、《同意生育通知书》原件和复印件、夫妇双方街道计生部门证明。

（2）经社保经办机构批准在境内选定的医疗机构产前检查（怀孕16周后）和分娩发生医疗费用的，报销时需提供：①在社保经办机构已办好的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；②医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；③医院诊断证明原件和复印件;④财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；⑤打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑥《生育保险医疗费报销申请表》；⑦《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件；⑧在本辖区内产前检查中最后一次就诊时未上缴《就医凭证》的须提供《就医凭证》原件。

（3）已领取《就医凭证》的参保女职工，因产科原因在非定点医疗机构或非本人选定的定点医疗机构急诊发生的医疗费用，报销时需提供：①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；②医院诊断证明原件和复印件；③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑤《生育保险医疗费报销申请表》；⑥《就医凭证》原件和复印件；⑦《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件。

（4）参保女职工在产假期间出现产科疾病，在本人选定的定点医疗机构（急诊不受此限）就医，经产科副主任（或以上）医师诊断属产科并发症的，其发生的医疗费用报销时需提供：①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；②医院诊断证明原件和复印件;③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑤《生育保险医疗费报销申请表》；⑥《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件。

广州市生育保险医疗待遇支付方式申请表

广州市生育保险医疗待遇支付方式申请表
参保人姓名
个人电脑号
身份证号码
单位社保编号
参保单位名称
经办人姓名
联系电话
选择医疗待遇支付方式
（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
申请对单位支付□
拨付单位社保编号
拨付单位名称
申请对个人支付
□
银行帐号
开户名称
开户银行
申请支付方式事由：
申请单位：（盖章）
申请日期:年月日
以上由申请单位填写，以下由医保经办机构填写
受理号
受理人
受理日期
审核人
医保经办机构审批意见：
负责人：日期：
备注：1、申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。
2、申请对个人支付的，请提供指定帐号的银行存折、借记卡复印件Байду номын сангаас开户银行名称应提供详细银行营业网点名称。

广州市最新职工生育保险待遇申请表

广州市最新职工生育保险待遇申请表广州市最新职工生育保险待遇申请表为了保障广州市职工在生育期间的权益，广州市政府推出了新的生育保险政策。

根据政策规定，广州市的职工在生育期间可以申请生育保险待遇。

本文将详细介绍广州市最新职工生育保险待遇申请表的填写方法。

一、确定文章类型本文属于说明文，旨在向广州市的职工介绍如何填写最新的生育保险待遇申请表。

二、了解关键信息根据广州市政府发布的最新政策，以下是关于广州市职工生育保险待遇申请表的关键信息：1、申请表适用范围：适用于广州市的职工申请生育保险待遇。

2、申请表填写人：广州市的职工。

3、申请表填写目的：为了申请生育保险待遇，保障职工在生育期间的权益。

4、申请表内容：包括个人基本信息、生育情况、工作信息和附加材料等。

5、申请表填写要求：填写准确、清晰，不得有虚假内容。

三、编写内容在了解关键信息后，我们可以开始编写申请表的内容。

以下是申请表的大纲：1、个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。

2、生育情况：包括预产期、实际生育日期、生育方式等。

3、工作信息：包括所在单位、职位、工资待遇、社保缴纳情况等。

4、附加材料：需要提交的相关材料，例如身份证复印件、社保卡复印件、产前检查报告等。

四、加入资料在完成申请表的各项信息后，需要加入必要的附加材料。

根据政策要求，需要提交以下附加材料：1、身份证复印件：用于证明申请人的身份。

2、社保卡复印件：用于证明申请人已在广州市参加社保。

3、产前检查报告：用于证明申请人在生育前已经进行过产前检查。

五、审校与修改在完成申请表的各项信息和附加材料后，需要进行审校和修改，确保信息的准确性和完整性。

具体修改内容包括：1、检查个人基本信息是否填写完整、准确。

2、确认生育情况是否填写清楚，包括预产期、实际生育日期、生育方式等。

3、检查工作信息是否填写准确，包括所在单位、职位、工资待遇、社保缴纳情况等。

4、确认附加材料是否齐全，包括身份证复印件、社保卡复印件、产前检查报告等。

职工生育保险待遇申请表

填表日期：
未就业配偶信息与承诺内容（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
本人及配偶承诺，女方在本市及市外未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。
参保人员及未就业配偶签名：
1.本人本孕次符合国家生育政策。 2.本次申请生育保险待遇为：
□报销生育医疗费（原则上拨付社保卡金融账户，个人原因可将报销款项拨付至
指定账户）。
○因个人原因，需拨付本人广州开户的指定账户。
账号：
所属银行：
□申请生育津贴。单位账户信息如下：
开户名：
账号：
开户行名称：
4.其他需承诺内容：
温馨提示：1.根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他医疗保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
2.用人单位通过经办人个人网办账户申办生育津贴的，视同已授权经办人查阅、打印资料，并查看办理进度。
3.用人单位网上申请生育津贴的，可通过穗好办 App，输入参保人员身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人员身份证号码与受理号，切勿泄露。
参保人员本人签名：
申请津贴单位盖章：
广州市职工生育保险待遇申请表
参保人员基本信息（必填）
姓名经办人姓名
身份证号码生育或手术时间
联系电话
参保人员与用人单位意见（必填）
本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：

广州市职工保险待遇申请表

广州市职工保险待遇申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
手机号码：
工作单位：
职务：
工作时间：
申请保险待遇项目：
1. 医疗保险待遇申请
- 疾病名称：
- 就诊医院：
- 就诊时间：
- 医疗费用明细：
- 诊断费：
- 检查费：
- 手术费：
- 药品费：
- 其他费用：
- 报销金额：
2. 养老保险待遇申请
- 退休日期：
- 退休工资：
- 养老金申领时间： - 养老金申领金额：3. 失业保险待遇申请
- 失业日期：
- 失业登记时间：
- 失业金申领时间： - 失业金申领金额：4. 工伤保险待遇申请
- 工伤发生日期：
- 事故地点：
- 事故经过：
- 工伤赔偿申请时间： - 工伤赔偿金额：
5. 生育保险待遇申请
- 生育日期：
- 生育登记时间：
- 生育津贴申领时间：
- 生育津贴申领金额：
其他申请事项：
1. 其他保险待遇申请：
- 申请项目：
- 申请内容：
2. 补充材料：
- 相关证明材料：
- 其他补充材料：
申请人声明：
本人承诺所填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：。

广州市职工生育保险待遇申请表

广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：
单位编号：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：经办人联系：
申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日
期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后
注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：XXX 经办人联系：XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月
XX日。

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