住院病人病情告知书

住院病人病情告知书

姓名: 性别: 年龄:

科别: 床号: 住院号:

为认真履行医师的告知义务～使患者充分了解病情～增加医

患间的信任～以利于各项医疗方案实施～特告知如下:

一、目前主要诊断:

二、简要病情分析:

三、治疗方案及依据:

四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品:

五、需要进行的重要特殊检查:

六、疾病转归情况:

七、个人需注意事项:

八、医院及医生承诺

1、保证遵守各项医疗规程～执行医务公开、价格和收费公示制度～尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级医师制度。

3、努力减轻病人医药费用负担～不开大处方～不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》～医护人员态度和蔼～服务热情～精心诊治。

5、保证廉洁行医～不索要收受病人红包、物品～不接受病人宴请。

患者或委托代理人意见:

患者或家属签名:

委托代理人与患者关系:

日期:

医师签名: 日期: