医疗机构药品集中采购 文件范本

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GMP（GSP）证书
要求： （1）国内药品生产企业须提供 GMP 证书复印件； （2）进口产品国内总代理企业和国内生产企业设立的仅销售本企业产品的 药品经营企业须提供 GSP 证书复印件； （3）企业名称与营业执照、生产（经营）许可证一致； （4）在有效期内； （5）加盖企业公章。
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增值税纳税申报表
法人委托书
致： （省（区、市）药品集中采购工作机构） 本授权书声明：注册于 （企业名称）的 职务）代表本企业授权 （企业地址）的 （法定代表人姓名、
（被授权人姓名、职务、身份证号） 年度 （省
为本企业所有投标产品的唯一合法代理人， 就
（区、市）医疗机构药品集中采购项目名称）的（申报资料、报价、议标、销售） 工作，并以本企业名义处理一切与之相关的事务。本企业认可，被授权人的签字 与本企业公章具有相同的法律效力。本企业与该被授权人共同承诺本次（申报资 料、报价、议标、销售）的真实性、合法性、有效性。 本授权书于 年 月 日签字生效，有效期至本采购周期结束，如
生产企业（盖章）： 法定代表人（签字） ： 被授权人（签字） ： 日期： 年 月 （应与法定代表人授权书上一致） 日
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企业法人营业执照
要求： （1）企业法人营业执照正本或副本（含变更记录）复印件； （2）应有工商部门有效期内年检章； （3）过期营业执照应提供重新办理的相关文件； （4）加盖企业公章。
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生产企业授权书
致： 作为本企业生产的 规格、包装） （详见附表）拟参加 年 （省（区、市）药品集中采购工作机构） （药品通用名、 剂型、 （省（区、市）医疗机构药 （商业公司 （商业公
品集中采购项目名称） ，现委托本公司在 地址）设立的仅销售本公司产品的
司名称）作为唯一代理人用我企业生产的上述药品就本项目递交相关材料，并进 行合同谈判和签署合同,并附生产企业与商业公司关系证明文件。 本企业与该商业公司对上述药品相关资格证明文件的真实性、合法性共同承 担连带保证责任。
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价格证明文件
要求： （1）政府定价药品须提供国家发改委或省级价格主管部门最新公布的药品 最高零售价有效证明文件复印件； （2）政府指导价药品须提供国家发改委或省级价格主管部门最新公布的药 品最高零售指导价有效证明文件复印件； （3）市场调节价药品须提供企业自主定价的证明材料； （4）加盖企业公章。
生产企业（盖章）： 法定代表人（签字） ： 被授权人（签字） ： 日期： 年 月 （应与法定代表人授权书上一致） 日
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供应承诺函
致： 作为生产（代理）企业 （省（区、市）药品集中采购工作机构） （企业名称） ，我企业承诺在本次
采购周期内能够连续生产入围药品，保证货源充足，根据合同规定，组织配送企 业实施配送， 及时提供给医疗机构， 满足医疗机构的临床用药需求， 不出现缺货、 短货现象，同时保证向医疗机构提供退换货及伴随服务。如果采购周期延期，本 承诺书期限自动顺延到采购周期届满。如有违反，依法承担违约责任。 本承诺书有效期限为： 年 月 日至采购周期结束。
生产企业法定代表人签字： 生产企业法定代表人电话： 日期： 年 月 日
授权人（生产企业）盖章
被授权人（商业公司）盖章
来自百度文库
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报名承诺函
致 依据《 号： 年度 （省（区、市）药品集中采购工作机构） 省（区、市）医疗机构药品集中采购文件（编 ） 》 ，我方自愿参与本次药品集中采购项目，具体品种请
见“投标产品汇总表” ，同时保证提供所有文件及报价的真实性、有效性及合法 性。因我方原因所致的不良后果及损失，我方愿意承担相应责任。 我方承诺不会在药品集中采购过程中发生任何违法违规行为。
采购周期延期，本授权书期限自动顺延到采购周期届满。 特此声明。
授权法定代表人签字盖章： 授权法定代表人联系电话： 代理人（被授权人）签字盖章： 代理人（被授权人）联系电话： 授权企业盖章 授权企业联系电话：
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代理人（被授权人）居民身份证正反面复印件（骑缝处加盖企业公章）
代理人（被授权人） 居民身份证正反面复印件粘贴处
投标邀请函24 药品需求一览表 26 药品中标 （入围） 通知书27 中标目录格式要求29 药品集中采购购销合同范本31
要求： （1） 年度（上一年度）全年增值税纳税申报表复印件；
（2）表上应有当地税务部门印章（不要求鲜章）。若为网上直接纳税，需 同时提供反映全年纳税的完税凭证； （3）进口品种国内总代理企业不需提供； （4）加盖企业公章。
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投标产品汇总表
生产企业：
编号：
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物 价 文件 备 注
药品 药品 药品 包装 转换 定价 最 高 零 序 剂 规 包装 本位 通用 商品 材质 系数 形式 售 价 号 型 格 单位 码 名 名 （元）
卫规财规便函［２０１１］２６６ 号
医疗机构药品集中采购 文件范本
<试行>
卫生部规划财务司 二〇一一年九月
目
录
企业资质材料1 法人委托书 1 生产企业授权书 3 投标承诺函4 服务承诺书5 企业法人营业执照6 药品生产（经营）许可证7 GMP（GSP）证书8 增值税纳税申报表9 投标产品汇总表10 生产 （注册） 批件11 质量层次证明12 价格证明文件13 药品质量标准14 药品检验报告15 药品说明书 16 进口代理协议17 药品委托批件18 其他文件范本19 采 购 文 件 19 采 购 公 告 22
批准文 号
生产企业（盖章）： 法定代表人（签字） ： 被授权人（签字） ： 投标日期： 年 （应与法定代表人授权书上一致） 月 日
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药品生产（注册）批件
要求： （1）国产药品须提供药品生产批件复印件； （2）进口药品须提供药品注册批件（或进口药品注册证）复印件； （3）国产药品生产批件和进口药品注册批件（或进口药品注册证）过期的， 需提供药品再注册批件或再注册受理通知书的复印件； （4）在有效期内； （5）加盖企业公章。
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质量层次证明
要求： （1）国内相关证书：国家自然科学一、二等奖，国家科技进步一、二等奖 等； （2）国外相关证书：FDA 认证、CGMP 认证证书等，须提供证书相应的中文 翻译文本和公证部门的公证文件； （3）其他相关质量层次证明： ①国家新药证书； ②专利证明； ③原研药品相关证明； ④单独定价药品相关证明； ⑤中药保护品种相关证书； ⑥优质优价中成药相关证书； ⑦国家保密药证书； （4）原件的复印件； （5）在有效期内； （6）加盖企业公章。
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药品生产（经营）许可证
要求： （1）国产药品生产企业须提供药品生产许可证（含变更记录）（正本或副 本）复印件； （2）进口产品国内总代理企业和国内生产企业设立的仅销售本企业产品的 药品经营企业须提供药品经营许可证（副本）复印件； （3）企业名称、法定代表人与营业执照一致； （4）在有效期内； （5）加盖企业公章。