职业健康体检人员信息表(新)
职业健康检查表
职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。
放射工作人员职业健康检查信息表2023年模板
姓名
性别
联系电话
工作单位
身份证号
体检类别
上岗前口在岗期间口离岗时口应急照身（说明：请在相应类别的“口”内打“J”）
寸口事故照射后口
职业病危害因素
X射线□Y射线□其它其它职业病危害因素
科室/部门
工种
昭，、、、射源
1核燃料循环
铀矿开采口铀矿水反应堆运行口燃料
冶口铀浓缩与转化口燃料制造口后处理□核燃料循环研究口其它口
2医学应用
诊断放射学口牙科放射学口核医学□放射治疗口介入放射学口其它口
3工业应用
工业辐照口工业探伤口发光涂料工业口放射性同位素生产口测井口加速器运行口其它口
4天然源
民用航空口煤矿开采口其它矿藏开采口石油和天然气工业口矿物和矿石处理口其它口
5其它
教育口兽医学口科学研究口其它口
放射工作职业史：（请按用人单位、放射危害因素名称、接触起始时间列出）
受检人签名：
年月日
用人单位盖章：
年月日
非放射工作职业史：（请按用人单位、职业病危害因素名称、接触起始时间列出）
目前不适症状：无口;有口
既往病史：无口;有口
吸烟史：无口;有口。饮酒史常口、是否怀孕：否□;是口。（女性填写）
声明：本人所填写情况属实，且了解本次体检项目，同意进行体检，如有虚假，由此产生的后果本人愿意承担全部责任。同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交给本人。
职 业 健 康 体 检 表
职业健康体检表身份证号体检号体检时间年月日岗前（）在岗（）离岗（）医学观察（）单位姓名性别出生年月婚姻状况现工种总工龄年职业危害工龄年一、职业史起至年月单位车间工种在害物质名称接触年限防护措施二、职业病史疾病名称诊断日期诊断单位是否痊愈三、其他重大疾病史（注明何病、何时及何处诊断，是滞痊愈）四、烟酒史：不吸烟；偶吸烟；常吸烟包/日，已吸烟年，已戒烟年；不饮酒；偶饮酒；常饮酒两/日，已饮酒年，已戒酒年；五、药物过敏、中毒史：六、生育史月经史贵阳市公共卫生救治中心制七、自觉症状（“”表示无；“±”表示偶尔；+、、、分别表示轻、中、重）症状持续时间程度症状持续时间程度症状持续时间程度头痛胸痛肢体酸痛头昏胸闷腰痛失眠气急乏力记忆减退咳嗽鼻衄恶梦咯痰牙龈出血食欲不好咯血口内金属味腹痛多汗腹泻心悸便秘情绪改变关节病八、体检记录：①血压mmHg 脉博次/分体温℃身高Cm 体重Kg皮肤淋巴结甲状腺②心脏肺肝脾腹部肾区叩击神经系统脊柱四肢锥体外系其它医生签名③头颅五官色觉耳疾咽口腔牙龈视力右左鼻疾喉眼眼底晶体其它医生签名九、化验单粘贴处：十、实验室检查结果胸透胸片肺功能电测听心电图其它体检结论（加盖公章有效）：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）：建议从事有毒有害工种的劳动者，根据《职业健康监护技术规范》GBZ 188-2014规定，定期进行职业健康监护。
职业健康体检表(全、新)
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。
劳动者个人职业健康监护档案(样板)
附件6
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案 (本档案一式五页，每位员工需按此表填写、归档)
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
一、劳动者个人信息卡（表6-1）
二、工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
三、历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
四、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
五、其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
注：一人一档（根据体检报告进行填写）
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
注：一人一档（根据定期检测报告进行填写）
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
注：一人一档（根据体检报告进行填写）。
职业学校学生健康体检表模板
职业学校学生健康体检表模板学生信息- 学校名称：- 年级：- 班级：- 学生姓名：- 学号：- 性别：- 出生日期：- 联系身体状况1. 体重（kg）：____2. 身高（cm）：____3. 血压（mmHg）：____/____4. 心率（次/min）：____5. 呼吸频率（次/min）：____6. 视力状况：（请在括号内选择）- 近视（）是（）否- 散光（）是（）否- 美瞳（）是（）否7. 听力状况：（请在括号内选择）- 正常（）是（）否- 有听力问题（）是（）否- 若是，则请说明听力问题：____8. 牙齿状况：（请在括号内选择）- 健康（）是（）否- 有口腔问题（）是（）否- 若是，则请说明口腔问题：____9. 是否患有慢性疾病：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，则请说明患病情况：____生活惯1. 是否有吸烟惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）2. 是否有饮酒惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）3. 是否有熬夜惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明原因：____4. 是否有午休惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明午休时间：____心理健康1. 是否有压力过大的感觉：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明压力来源：____2. 是否有焦虑或抑郁情绪：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明原因：____饮食惯1. 是否有规律的饮食惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明饮食规律：____2. 是否有戒嗜好或限制摄入某些食物的惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明嗜好或禁忌食物：____运动惯1. 是否有固定的运动惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明运动方式和频率：____2. 是否参加学校运动课或俱乐部活动：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明参与活动的情况：____以上为职业学校学生健康体检表模板，敬请配合填写相关信息。
放射人员职业健康检查基本信息表
广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。
职业照射种类：
既往患病史（包括职业病史）：
月经史：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日备注：本页体检时由体检医师负责填写。
放射人员职业健康检查基本信息表实用文档
广东省惠州市职业病防治院放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。
月经史：初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：婚姻史：结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史：孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日子女健康情况：个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它：医师签名：年月日备注：本页体检时由体检医师负责填写职业健康检查制度第一条、为了规范公司职业健康检查工作,加强职业健康监护管理，保护劳动者健康，根据有关法律法规，制定本制度.第二条、本制度主要包括职业健康检查、职业健康监护档案管理等内容。
第三条、公司应当建立健全职业健康监护制度，保证职业健康监护工作的落实.第四条、公司应当组织从事接触职业病危害作业的员工进行职业健康检查。
员工接受职业健康检查应当视同正常出勤.第五条、公司不得安排有职业禁忌的员工从事其所禁忌的作业。
第六条、公司不得安排未成年工从事接触职业病危害的作业；不得安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业。
第七条、公司应当组织接触职业病危害因素的员工进行定期职业健康检查。
发现职业禁忌或者有与所从事职业相关的健康损害的员工,应及时调离原工作岗位，并妥善安置。
第八条、劳动者职业健康检查的费用，由公司承担。
第九条、公司组织员工进行上岗前、在岗期间和离岗职业健康检查。
为了掌握劳动者的健康状况、发现职业禁忌、分清责任,根据检查结果，评价劳动者是否适合从事我公司各工种作业，为劳动者的岗位安排提供依据，组织员工进行上岗前的健康检查；为了及时发现健康损害和健康影响，对劳动者进行动态健康观察,判断劳动者是否适合继续从事该工种作业，组织员工进行在岗期间的健康检查;为了了解劳动者离岗时的健康情况，分清健康损害责任，根据检查结果评价劳动者的健康状况、健康变化是否与职业病危害因素有关，公司组织员工进行离岗前的健康体检。
职业健康检查表
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史（由受检者本人填写）一、既往病史二、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、生育史：现有子女人、流产次、早产次、死产次、异常胎次；五、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；六、其它七、症状*有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示。
八、体征九、化验及其它检查主检医师：年月日体检单位：黄骅市中医医院（签章）术语解释：1、复查---职业健康检查时发现于目标疾病有关的单项或多项异常，需要复查确定者。
2、其他疾病或异常---除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常。
3、目前未见异常---本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内。
4、疑似职业病---检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者。
5、职业禁忌证----检查发现有职业禁忌的患者。
注：本报告中其他病症或异常的疾病仅供提示或参考，不作为临床诊断依据。
《职业健康检查表》填写注意事项一、体检职工根据表格要求认真填写体检表中的前4页，其他页由体验医师填写。
二、第1页（封面）：请认真填写本人姓名、工作单位及电话、填表日期（即体检日期），类别（即体检类别，这在括号里打√选择）。
三、第2页：请认真填写各信息项并加盖用人单位章，其中“毒害种类和名称”指工作环境中接触的有害因素。
四、第3页：请如实填写：职业史包括劳动者工作起始时间、工作单位、车间、工种、接触危害因素名称、防护措施（为工作环境中为防止职业危害而采取的预防措施）。
既往病史为既往患病史、过敏史等，过去无“既往病史”者，该项填无。
急慢性职业病史、个人生活史等。
五、第4页：具有所列症状写“+”表示，不具有所列症状写“--”表示。
职业健康检查信息表填写模板
南海狮山华立医院 体 检 编 码:
职业健康检查信息表
性别 部 门
年龄 车 间
个人电话
工号
接害工龄
邮
编
527422
体类别
上岗前□ 在岗期间□ ”内打“√”）
离岗时□ 应急□ （说明：请在相应类别的“ □
接触有毒有害因素种类与名称: 粉尘□ 高温□ 噪音□ （并盖个人右手食指指模）
苯□ （说明：请在相应类别的“ □”内打“√”）
起止时间 职 业 史
工作单位
车间 工种
有害因素
防护措施
不适症状：□有 □无（请在□内打“√”，如有并填写） 不适症状：
个人史：生育史： 月经史： 烟酒史：
最近一次健康体检结果：
既往病史
体检机构：
体检时间： 年 月 日
发现时间： 年 月 日
声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项 目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工 作单位，并由单位将体检结果转交本人。
用人单位签章
签名： 年月 日
备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。
年月 日
职业健康体检表
职业健康体检表No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别:上岗前? 在岗期间? 离岗时?疾病预防控制中心姓名: 性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称: 受检人签名: 用人单位签章:年月日年月日一、职业史(由受检者本人填写)起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史:病名: 诊断单位及时间: 愈否: 经期四、月经史:(初潮——停经年龄): (体检时是否经期:是、否)周期五、生育史:现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史:不吸烟、偶吸烟、经常吸 /天，共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年七、其他:八、症状:头痛头(晕)昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*有上述症状的用“，”表示，无症状用“,”表示九、体征一般情况:一般状况脉搏次/分血压 mmHg内科:心脏肺肝脾医生签名外科:浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官:视力(裸视力:左右、矫正:左右 )晶体眼底外耳听力(左右 )鼻口腔咽喉医生签名神经系统:皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他: 医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查912血液:白细胞×10 中性% 淋巴% 单核% 红细胞×10/L9 血红蛋白g/L 血小板×10 医生签名尿液:尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能:ALT HBsAg 乙肝两对半医生签名胸部X线检查: 医生签名心电图检查医生签名 B超(肝、胆、肾、脾) 医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿:铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血:铅锌原卟啉医生签名全血:胆碱酯酶(μ) 医生签名肺功能:FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 医生签名其他检查: 医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检查结论与建议:主检医师(签名) 年月日体检单位(公章) 年月日下面是诗情画意的句子欣赏,不需要的朋友可以编辑删除!!谢谢!!!!!1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。
职业健康检查个人基本信息表
职业健康检Байду номын сангаас个人基本信息表
(温馨提示：请受检人体检前填写本表，于体检结束时交回我院存档。)
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
工作单位（盖章）
车间
接害 工龄*
体检类别
□上岗前 □在岗期间 □离岗时 □应急 □离岗后（请在相应类别的“□”打“√”）
接触危害因素种类与名称：（说明：请在相应类别的“□”内和物质名称上打“√”）
物理因素：□噪声、□高气压、□高温、□低温等。
特种作业：□电工、□视屏、□高处、□压力容器、□职业机动车驾驶、□刮研。
其他因素：
职业
病危
害因
素接
触史
起止日期
用人单位
车间
工种
有害因素
防护措施
年 月至 年 月
年 月至 年 月
年 月至 年 月
既往
病史
不适症状
声明：
本人已核实以上资料，所填写情况属实，若本人提供信息不准确、资料不真实导致职业健康检查结果不客观真实的，其后果由本人自行负责。已了解本次体检项目，同意进行体检,并通过以下方式获取本人体检结果（选择其中之一）：①由用人单位转交 ②□本人领取。
化学因素：苯、□甲苯、□二甲苯、□汽油、□正己烷、铬、□氧化锌、□锰、□二甲基甲酰胺、□四氯化碳、□1,2-二氯乙烷、□酮类、□酯类等、□一氧化碳、□强酸、□强碱、□氰及腈类化合物、□氯气、□氯乙烯、□氨气、□农药类、□甲醛、□酸雾或酸酐、□致喘物等。
粉尘：□矽尘、□煤尘、□石棉尘、□其它无机粉尘、□棉尘、□有机粉尘。
签名： 年 月 日
备注：本表由体检者填写和确认，经用人单位在“工作单位”栏签章确认，体检后正本由XXXXX人民医院存档。*此处接害工龄指本次体检用人单位的接害工龄。
放射人员职业健康检查基本信息表
广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。
月经史：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日
子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日备注：本页体检时由体检医师负责填写
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4年1个月
采煤工
煤尘
岗前
6
马永安
男
54
5年4个月
Байду номын сангаас采煤工
煤尘
岗前
7
张永星
男
52
6年11个月
采煤工
煤尘
岗前
8
马学海
男
42
4年1个月
采煤工
煤尘
岗前
9
曹立军
男
49
4年11个月
采煤工
煤尘
岗前
10
马有江
男
45
6年1个月
采煤工
煤尘
岗前
11
马晓奎
男
41
3年8个月
采煤工
煤尘
岗前
12
吴兆君
男
53
5年11个月
采煤工
煤尘
岗前
13
吴凤坤
男
46
4年10个月
采煤工
煤尘
岗前
14
袁洪臣
男
41
3年10个月
采煤工
煤尘
岗前
15
周旭
男
29
2年3个月
采煤工
煤尘
岗前
用人单位（盖章）2017年8月26
职业健康检查人员信息表
用人单位名称：黑河市军金原煤有限责任公司
序号
姓名
性别
年龄
接害工龄（年月）
工种
职业病有害因素名称
职业健康检查类别
1
王文彬
男
49
4年11个月
采煤工
煤尘
岗前
2
李秀江
男
44
5年1个月
采煤工
煤尘
岗前
3
张加秀
男
34
4年10个月
采煤工
煤尘
岗前
4
邢泽夫
男
54
4年11个月
采煤工
煤尘
岗前
5
张国华
男