大连庄河市巴黎春田二期“4.6”较大起重伤害事故调查报告

大连庄河市巴黎春田二期“4.6”较大起重伤害事故调查报告2014年4月6日13时45分左右，庄河市巴黎春田二期35＃楼发生一起塔式起重机倒塌，造成2人当场死亡，1人送医院抢救无效死亡，2人受伤的较大生产安全事故。

接到事故报告后，大连安全生产监督管理局副局长宋砚敏、监察支队长于德利及相关处室人员第一时间赶到事故现场了解情况，指导做好事故调查及善后工作。

大连市人民政府副市长刘岩接到事故报告后作出批示“请庄河市组织人员抢救，安监局立即组织事故调查”。

18时10分，副省长潘利国对事故作出批示“请大连市政府全力救治伤员，做好善后工作，并查明事故原因，防止再次发生类似事故”。

大连市人民政府成立了由市安监局任组长单位，市监察局、市总工会、市公安局、市建委、庄河市人民政府等相关单位人员参加的大连市人民政府“4.6”较大起重伤害事故联合调查组,事故调查组连夜展开事故调查工作，同时聘请了大连理工大学机械学院的相关人员对事故塔式起重机进行了技术鉴定。

经联合调查组对事故现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施，现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位、项目建设、事故塔吊等情况（一）事故涉及单位情况业务范围：受建设行政主管部门委托，负责本地区建筑施工现场安全施工监督检查、建筑工程安全措施技术审查；组织施工人员培训；负责建筑施工安全生产技术开发、推广应用和经验交流；参与建筑施工重大安全生产事故调查。

（二）项目建设情况1.巴黎春田二期项目立项情况2011年1月20日至2011年5月6日，庄河市发展和改革局分别批准金鹏置业（大连）有限公司（以下简称金鹏公司）使用庄河市延安路以东、建设大街以南、海港路以西地块，建设用地（庄发改投备〔2011〕5号、12号、38号）。

2013年12月27日，大连莲禾建筑咨询有限公司受金鹏公司委托为其办理了巴黎春田二期工程项目的招投标业务，并向实达公司下达了中标通知书。

2.工程发包情况2014年1月20日，金鹏公司与实达公司签定了《建设工程施工合同》，工程名称：金鹏·巴黎春田二期；工程地点：庄河市建设大街南延安路东海港路以西；工程内容：土建、装饰、给排水、采暖、电气等，框架结构，层数6-7层，总建筑面积60726.05平方米；开工日期：2014年1月22日，竣工日期：2014年12月4日；合同总价：5161.7143万元；2014年3月6日在庄河市城乡建设管理局登记备案。

巴黎春田项目分一、二期二部分，一期项目开工建设时，金鹏公司与方圆公司于2013年1月23日签定了《建设工程委托监理合同》；二期项目开工建设后，双方除沿用了一期所签《建设工程委托监理合同》各项条款外，又续签了《补充监理合同》。

（三）事故塔式起重机情况1.事故塔吊型号及生产厂家情况。

型号：QTZ63(JY5013)塔式起重机（以下简称塔吊）；生产单位：大连佳弋建筑机械有限公司（以下简称佳弋公司）；生产许可证编号：TS2410B15-2010；产品编号：JY5013-0014；出厂日期：2008年7月。

2.事故塔吊所有人及备案情况。

2008年6月24日李晓萍（栾凤铎妻子）与佳弋公司签定了《购销合同书》，2008年7月从佳弋公司购买了QTZ63（JY5013）塔吊1台，单价36万元人民币。

李晓萍购买塔吊后，以大连市富强建设集团有限公司的名义向大连市建筑安全监督管理站提交并办理的该台塔吊的备案（塔吊备案登记不允许以个人名义办理），备案手续有效期三年，该塔吊最后一次办理备案手续时间是2011年9月，有效期至2014年9月。

3.事故塔吊安装及手续办理备案情况。

2014年2月16日左右，栾凤铎看到旁边栋号的塔吊已安装完毕，就打电话给旁边栋号负责人刘福生，询问塔吊是谁给安装的，刘福生说是孙忠凯安装的，栾凤铎向其要了电话后，让下属李瑞波找孙忠凯谈塔吊安装事宜，双方以6000元达成协议（合同价格为7000元），并由孙忠凯办理相关手续，李瑞波将塔吊相关资料交给孙忠凯后，孙忠凯找到永兴公司庄河片负责人赵文德说“巴黎春田要安装2台塔吊要永兴公司资质用”（孙忠凯使用永兴公司资质安装1台塔吊给赵文德2000元钱），赵文德给公司（永兴公司庄河片办事处）打了个电话后，让其到公司去拿，同时赵告诉孙说，“办手续可以，但必须我们公司人参加安装”。

孙忠凯先用电话将塔吊等相关信息告诉了永兴公司庄河片打字员丛宇，丛宇为其打印了2张塔吊安装审批表和合同后交给孙忠凯到实达公司等单位盖印章，盖完印章后，孙忠凯将审批表等相关资料返给了丛宇，丛宇盖上公司印章后，到庄河安监站办理了塔吊安装审批手续。

2014年2月20日，庄河安监站签发了《大连市建筑施工塔式起重机安装开工审批表》，审批意见为“待施工手续齐全和检测合格后方可使用”。

2014年2月20日，孙忠凯准备安装塔吊前，给赵文德打电话，告诉赵文德要去巴黎春田二期安装塔吊，赵文德说：我很忙，抽不出时间，要是你找的人必须有保险和特种作业证，于是孙忠凯组织于志敏、郭文华、王云喜、冷旭义安装了塔吊。

塔吊安装好后的第二天开始使用至事故发生未对塔吊进行检验。

2014年4月6日6时20分左右，李瑞波打电话给孙忠凯让其上午或者下午来工地把塔吊给顶升一下，孙忠凯回答说“好”。

孙忠凯在未办理审批备案手续的情况下，安排人员实施了塔吊顶升作业。

4.事故塔吊顶升作业人员教育情况。

2014年4月6日，参与巴黎春田二期项目35＃楼塔吊顶升作业的有孙忠凯、王云喜、冷旭义、于志敏、蒋玉晓5人，孙忠凯是此次塔吊升节的组织者，事故当天升节时未到场，升节由王云喜、冷旭义、于志敏、蒋玉晓4人实施。

王云喜、冷旭义，2012年3月以大连意诺建筑机械安装工程有限公司的名义报告参加了建筑施工起重机械拆装资格证学习，并取得资格证，2013年未参加继续教育。

孙忠凯、于志敏，2012年3月以大连永兴建筑机械安装工程有限公司的名义报名参加了建筑施工起重机械拆装资格证学习，并取得资格证。

2013年11月又以大连永兴建筑机械安装工程有限公司的名义报名参加了继续教育。

蒋玉晓，没有参加学习的记载。

二、事故发生经过及报告、救援情况（一）事故经过2014年2月20日，借用永兴公司资质的孙忠凯带领于志敏、郭文华、王云喜、冷旭义在巴黎春田二期35＃楼施工现场进行了塔吊安装作业。

塔吊安装好后第二天，该塔吊既投入了使用。

2014年4月6日13时左右，于志敏、王云喜、冷旭义、蒋玉晓4人来到该施工现场，准备为巴黎春田二期35＃楼塔吊实施顶升作业（当天计划顶升4个标准节），实达公司塔吊司机陶传生协助顶升作业。

在实施顶升作业时，作业人员发现该塔吊没有液压泵站，于是于志敏、冷旭义一起到旁边32＃楼塔吊借用液压泵站，然后冷旭义站在35＃楼塔吊爬升架二步平台上指挥吊车将液压泵站吊到爬升架二步平台上（塔吊吊臂朝西，配重臂朝东），冷旭义将液压泵站安装好并试了一下后，将爬升架向上顶升（此时爬升架上端距回转支座底部有半个标准节的距离），此时站在爬升架一步平台上的于志敏、王云喜、蒋玉晓3人发现爬升架耳板与回转支座连接板对不上，销轴无法插入，需借助撬杠对孔，以便使销轴插入销孔，于志敏让塔吊司机陶传生帮忙找撬杠，于是陶传生给工长温天凯打电话，要人帮忙找撬杠。

在此期间，永兴公司于志敏、王云喜、蒋玉晓3人开始拆卸回转支座与标准节之间的连接螺栓（每个角有2个螺栓，共计8个螺栓），至事故发生前，起重臂一侧两个角的4个螺栓已经卸掉，平衡臂一侧2个角的每个角都有1个螺栓的螺帽已经卸掉，另1个螺栓的螺帽已经旋松。

13时45分左右，实达公司力工张艳辉送来了3个撬杠，此时于志敏让张艳辉将撬杠放到塔吊吊钩吊的顶升塔吊保持平衡用的标准节上，此标准节底部距地面高度400mm，同时指挥陶传生起吊，以便将放在标准节上的撬杠吊上来使用，于是陶传生起吊，在吊钩向上运行时，吊件碰到在地面上放置的标准节，陶传生慌忙之中快速向内变幅回收小车，此时塔吊失稳，起重臂突然向上翘起，由于在塔吊回转支座与标准节螺栓没有可靠紧固的情况下同时进行塔吊起吊和变幅操作，使已配平的塔吊失去平衡，因配重臂较重，塔吊起重臂瞬间上翘并后仰，造成失稳倾覆，导致事故发生。

（二）事故救援情况2014年4月6日13时45分左右，29＃、32＃、35＃楼的施工员鞠延武准备将填完申报混凝土量的委托单送往甲方办公室，当其走到甲方办公室楼下（距离35＃楼150米左右）时，听到有人喊吊倒了，就往现场跑，到现场时看到3个人摔躺在吊的西侧，于是拔打了120急救电话，然后和赶到现场的工长温天凯、实达公司安全科长杨德东、安全员寇福生等人一起将吊车司机陶传生从操作室内救出，随后赶到的3辆120救护车将5名伤者送往庄河市中心医院救治。

庄河市人民政府接到事故报告后，立即起动应急预案，政府副市长李大民率应急办、安监局、公安局和卫生局等部门领导第一时间赶到事故现场，了解情况，指导救援。

救援工作结束后，李大民副市长在事故现场组织召开了事故调度会，提出了四条要求：一是卫生局负责组织庄河市中心医院做好伤者的抢救工作；二是组成由安监局任组长单位的事故调查组，负责事故的调查及协调等工作；三是由城建局负责组织在建项目安全大检查；四是全力做好事故的善后工作，防止事态扩大。

（三）事故的报告情况事故发生前，实达公司巴黎春田二期项目经理王崇祥正在工地巡视，听到有人喊吊倒了，就往事故现场跑，到达现场时受伤人员已被救护车拉走，于是王崇祥就往医院赶，在途中分别向公司总经理白永杰和庄河安监站长刘志专报告了事故情况，刘志专接到事故报告，并到现场确认后，于14时30分左右，分别向庄河市安监局长孙祥盛和庄河市城乡规划建设局长祝庆辉电话报告了事故情况，庄河市安监局接到事故报告到现场和医院确认后，于16时20分，向大连市安监局报告了事故情况。

三、事故死亡人员、直接经济损失和损失工作日情况1.死亡人员情况王云喜，建筑起重机械安装拆卸工，男，1964年1月28日出生，大连庄河市人，死亡。

于志敏,建筑起重机械安装拆卸工，男，1964年3月16日出生，大连庄河市人，死亡。

蒋玉晓，建筑起重机械安装拆卸工，男，1983年4月26日出生，鞍山市岫岩县人，死亡。

冷旭义，建筑起重机械安装拆卸工，男，1966年3月9日出生，大连庄河市人，受伤。

陶传生，建筑起重机械司机，男，1977年5月29日出生，大连庄河市人，受伤。

2.直接经济损失：人民币365万元。

3.损失工作日：本次事故死亡3人、2人受重伤，损失工作日按18240天计。

四、事故发生的原因经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员、目击证人，并调阅相关材料，认定造成此次事故发生的原因如下：（一）直接原因塔吊顶升作业过程中，在爬升架未安装就位的情况下，施工人员违反操作规程，将回转支座与标准节的连接螺栓卸掉和旋松（其中起重臂一侧两个角的4个螺栓已经卸掉，平衡臂一侧2个角的每个角都有1个螺栓的螺帽已经卸掉，另1个螺栓的螺帽已经旋松），由于在塔吊回转支座与标准节螺栓没有可靠连接并紧固的情况下，顶升作业人员违章指挥，塔吊司机违反操作规程，进行起吊和变幅操作，使原已配平的塔吊失去平衡，造成塔吊瞬间倾覆。