教学查房示范

COPD的治疗
急性加重期治疗
一、控制性氧疗 二、抗生素 三、支气管舒张剂 四、糖皮质激素 五、无创性机械通气 轻 中度呼衰(PO2〈45 FiO〈200) 六、有创性机械通气
COPD患者如何进行呼吸功能锻炼？
进行呼吸功能锻炼的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹 笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出，深吸缓呼， 吸气与呼气时间比未1：2或1:3，每次10-20分钟，每天两 次，争取成为自然习惯。
教学查房----慢性阻塞性肺疾病伴急 性加重
南昌市第三医院 呼吸科第三 医院 呼吸科南昌市第十
Case
一、一般情况 患者，罗XX，男，84岁，已婚，湾里区人，家 住湾里区磨盘山北路22号，住院号377042。床 号06床。 主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘20年余，再发伴 加重2天。
既往史：有冠心病史，规律服用立普妥、阿司 匹林治疗，有胃炎史，无外伤及手术史，无药 物食物过敏史。有吸烟史50年，平均每天20支， 戒烟约10年。
何谓慢性阻塞性肺疾病 （COPD）
❖ 慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以气道不完全可逆 性气流受限为特征的疾病。
❖ GOLD2018沿用GOLD2017的定义”慢阻肺是可 防可治的常见病，以持续性呼吸道症状和气流受限为 特点，常与有毒颗粒或气体的显著暴露引起的气道和 /或肺泡异常有关”
COPD的临床表现有哪些？
自发性气胸
如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音， 听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过X线检查可确诊。
慢性肺源性心脏病
由于COPD肺病变引起血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑， 导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
诊断标准
根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室 检查等资料综合分析。
❖ 其他：如肺结核、弥漫性泛细支气管炎等。
COPD的治疗
GOLD2016，提出治疗的目标是：减少症状（缓 解症状、改善运动耐量、改善身体状况）、降低 风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降 低病死率）、防治和治疗合并症，防止或尽量减 少治疗的副作用。目前在我国临床针对慢性阻塞 性肺疾病急性加重期（AECOPD）的药物治疗尚 不规范，存在过度治疗、不合理用药等现象。
COPD的治疗
稳定期治疗
一、教育与管理：
二、控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及 有害气体吸入 三、药物治疗 1.支气管舒张剂：
β受体激动剂（短效有沙丁胺醇、长效有沙美特罗和福 莫特罗）
抗胆碱药：短效有异丙托溴铵、长效有塞托溴铵。 茶碱类药物：
COPD的治疗
3.其他药物：如祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗 及中医中药等。 四、戒烟治疗 五、氧疗 六、康复治疗 七、外科治疗：包括肺容量减容术、微创肺减容术、肺 大疱切除术、肺移植术。
COPD病情综合评估 (GOLD2017)
鉴别诊断 ❖ 支气管哮喘：早年发病，每日症状变化快，夜间和清晨 症状明显，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，哮喘家 族史，气流阻塞大部分可逆。
❖ 充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细湿啰音，胸部X 线示心脏扩大、肺水肿，肺功能测定示限制性通气障碍。
❖ 支气管扩张：大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿啰音、 杵状指，胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。
课后思考
COPD与支气管哮喘的异同？
建议阅读书目 《协和呼吸病学》（第二版）
慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 2012版 2018GLOD慢性阻塞性肺疾病指南
临床表现
慢性咳嗽、
晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液痰或泡沫痰，急性 发作期痰量增多。
Leabharlann Baidu咳痰
气短或 呼吸困 难
COPD的标志性症状。早起在劳累时出现，逐渐加
重。
喘息和 胸闷
重度病人或急性加重期出现喘息。
体征
早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：
视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下 角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快， 严重者可有缩唇呼吸等；
家族史：无家族性遗传病。
入院查体：体温：36.5℃ 脉搏：96次/分 呼吸： 24次/分 血压135/76mmHg，神志清楚，表情痛苦， 扶入病房，急性病容。唇无发绀，桶状胸，肋间 隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼 吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起， 可见剑突下搏动，心率96次/分，律齐，各瓣膜区 未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动 波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双 下肢呈凹陷性水肿。生理放射存在，病理放射未 引出。
肺功能是诊断COPD的金标准。使用支气管扩张 剂后，FEV1/FVC<0.70，确定存在持续性气流受限， 诊断为COPD。
GOLD2018更新内容：在利用肺功能检查评价气流受限时，考虑到某些 患者在下一次测量时FEV1/FVC会随生理性变化而改变，若使用支扩剂后 FEV1/FVC介于0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊。
现患者胸闷、气喘等症状较前改善，仍有咳嗽、咳白 色粘痰，无畏寒、发热，夜间可平卧。
讨论
慢性阻塞性肺疾病 （COPD）现状
慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前居全球死亡原 因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至 2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。
2017年进行的一项大型流行病学研究显示，我国 40岁以上人群COPD患病率为13.7%，全国约1亿。 且每年COPD患者反复出现COPD急性加重即 AECOPD者约有几百万，因COPD死亡者每年达 100万以上 。
肺功能检查
肺部CT
入院诊断
1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染 2.慢性肺源性心脏病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.心功能II级 5.慢性胃炎
诊治经过
入院后给予低流量氧疗
行抗感染（头孢美唑钠）、平喘（多索茶碱、甲强 龙）、改善循环（丹参酮）、利尿（呋塞米）及清热 解毒（喜炎平）等治疗
思考题： 1、COPD患者长期家庭氧疗的指征 2、COPD患者为什么需要低流量、低 浓度给氧
1、★PO2 ≤55mmHg或SaO2＜88%,有或没有高碳 酸血症
★PO2 55～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高 压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55） 2、COPD是导致呼吸衰竭常见的呼吸系统疾病，患者常伴 有CO2潴留。CO2潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳 酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸 主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体感受器的刺激来维 持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧对外 周化学感受器的刺激，便会抑制患者的呼吸，造成通气状 况进一步恶化，CO2上升。
实验室检查
血液分析：WBC 6.67×109/L，N% 78.3%，L11.8%，Hb 107g/L。 CRP 2.0ug/ml 动脉血气：PH 7.320 PO2 65mmHg , PCO2 26mmHg, HCO3-
13.4mmol/L，BE -12.7mmol/L，sO2 90% 肝肾功能正常 血脂：TG 0.41mmol/L 痰培养：甲型链球菌及非致病奈瑟菌
触诊：双侧语颤减弱。
叩诊：肺部呈过清音，心浊音界变小，肺下界和肝浊 音界下降。
听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及 湿性啰音和（或）干性啰音。
COPD常见并发症有哪些？
慢性呼吸衰竭
常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或） 高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
膈式或腹式呼吸：经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起，呼气 时腹部下陷。
总结
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸 系统疾病，其患病人数多，病死率高，严重影响患者 的劳动能力和生活质量。
对COPD患者进行规范化诊疗，可阻止病情发展，延 缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率， 减轻疾病负担。