特种设备作业人员健康体检表

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2023年特种设备体检表

特种设备操作人员体检表
体检编号：_________________
姓名：_____________________
性别：_____________________
年龄：_____________________
工作单位：_________________
特种设备类型：_____________
一、基本健康指标
1. 身高：____cm
2. 体重：____kg
3. 血压：____/____mmHg
4. 心率：____次/分钟
二、视力检查
1. 左眼：____
2. 右眼：____
3. 纠正视力（如适用）：
-左眼：____
-右眼：____
三、听力检查
1. 左耳：正常/异常
2. 右耳：正常/异常
四、心电图检查
心电图结果：正常/异常（具体描述）
五、肺功能检查
1. 肺活量：____ml
2. 一秒钟用力呼气量：____ml
六、血液检查
1. 血常规：正常/异常（具体描述）
2. 肝功能：正常/异常（具体描述）
3. 肾功能：正常/异常（具体描述）
七、其他检查
1. X光胸透：正常/异常（具体描述）
2. 脊柱检查：正常/异常（具体描述）
3. 四肢关节活动情况：正常/异常（具体描述）
八、医生建议和结论
1. 医生建议：
__________________________
__________________________
2. 结论：适合/不适合操作特种设备
体检医生签字：______________
体检日期：____年____月____日。

特种设备作业人员资格考核体检表

杂音：
诊断：
签字：
呼
吸
系
统
消
化
系
统
外
科
四
肢
与
关
节
握力：左右
诊断：
签字：
注：1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。
2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。
眼
科
字：
右：
右：
辨色力：
眼疾：
耳
听力
左：
右：
耳疾：
胸
透
签字：
心
电
图
签字：
其
它
签字：
体
检
总
评
总评医师：年月日（公章）
特种设备作业人员资格考核体检表
原证书编号：批准日期：年月日
姓名
性别
文化程度
照
片
身份证号
单位
名称
电
话
考试种类
考试项目
疾病史
□高血压病 □心脏病 □哮喘病 □慢性支气管炎
□精神病 □癫痫病 □ □ □
检查报告
理学
检查
身高： cm 体重： kg
内
科
心
血
管
血压： mmHg 心率次/min
心律：

特种作业人员体检表模板

□无以上情况
本人签名：
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在□内划“√”
视力
左眼右眼
裸视矫正裸视矫正
躯干颈部
肢体
体检结论
负责医生签字：
左上肢左下肢
听力
右耳左耳
辨色力
右上肢右下肢
体检单位盖章：
年月日
特种作业人员体检表模板
体检时间：年月日
姓名
性别
出生日期
身份证号作业种类
联系电话作业项目
照片黏贴处
工作单位
邮政编码
家庭住址
心脏病
癫痫
□精神病
突发性昏厥
既
□美尼尔氏症
□癔病
震颤麻痹 □痴呆
往
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
史
□其他

特种设备作业人员体检表及参照标准

特种设备作业人员体检表姓名性别身份证号照片粘贴并盖体检单位公章出生日期家庭住址联系电话作业种类作业项目和类别本工种工龄工作单位邮政编码局血压口心脏病口癫痫口精神病口关发性晕厥口近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病口本人签字以上内容由本人填写请在既往病史项目后的身高心律血压视力左眼矫正听力左耳右耳右眼单色识别矫正彩色图案四肢及躯干运动畸形家族病史
电梯司机
突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍
作业的疾病及生理缺陷。
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
起重机械 5
作业
电气安装电气维修
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电工作业的疾病及生理缺陷。
司索
身体健康，双目裸眼视力均不低于
客运索道 6
作业
大型游乐 7
设施作业
场（厂）内 8 机动车辆
作业
：
姓名出生日期作业种类工作单位
特种设备作业人员体检表
性别
身份证号
家庭住址
联系电话
作业项目和类别
本工种工龄
邮政编码
高血压□
心脏病□
癫痫 □
既
往精神病□
突发性晕厥□
病
史近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：
照片粘贴并盖体检单位公章
本人签字
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的内划“√”
身高视力
左眼
裸视矫正
右眼裸视
心律
听力色变
血压左耳右耳单色识别
矫正
四肢及躯干
运动
畸形
彩色图案及编码
家族病史：
传染病接触史：
内
心：
肺：
肾脏：
科肝脏：

特种设备安装员健康检查表

特种设备安装员健康检查表一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
联系
身份证号码：
体检日期：
二、身体状况
1. 身高（cm）：
2. 体重（kg）：
3. 体质指数（BMI）：
4. 血压（mmHg）：
- 收缩压：
- 舒张压：
5. 心率（次/分钟）：
三、视力检查
1. 远视力（左眼）：
2. 远视力（右眼）：
3. 近视力（左眼）：
4. 近视力（右眼）：
5. 是否佩戴矫正视力用眼镜或隐形眼镜：
四、听力检查
1. 听力正常/异常：
五、色觉检查
1. 色觉正常/异常：
六、肺功能检查
1. 肺活量（L）：
2. 动力肺活量（L）：
3. 一秒用力呼气容积（FEV1，L）：
4. 最大呼气流量（PEF，L/s）：
七、四肢活动度检查
1. 上肢力量正常/异常：
2. 下肢力量正常/异常：
3. 上肢活动度正常/异常：
4. 下肢活动度正常/异常：
八、心理健康评估
1. 是否存在心理健康问题：
九、其他检查
（根据需要填写其他相关检查内容）十、医生评语
（医生根据检查结果填写相关评语）
十一、建议和注意事项
（医生根据检查结果提出相关建议和注意事项）
以上是特种设备安装员健康检查表，建议定期进行健康检查，以确保身体状况符合相关安全标准和工作要求。

请务必在体检日期的下方签名确认。

注意：本文档仅供参考，具体检查内容需根据实际情况进行调整。

特种设备作业人员体检表

特种作业人员体检表【1】
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
五ห้องสมุดไป่ตู้科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：

特种设备作业人员体检表(详实参照)

特种作业人员体检表姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、肝功、尿（检验单附后）体检结论体检医院一类# 1（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2特种设备作业人员体检表（审证）姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病一类# 1耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

一类# 1。

特种作业体检表

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双
目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；
心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。

说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。

按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

特种作业人员健康体检表

本人签名：
年月日
特种行业人员体检表
体检医院：医院等级：
姓名
性别
身份证号
一寸
照片
单位
工种
内科
血压
/mhg
心
医生
签章
肺
腹部
外科
头颈
四肢
关节
医生
签章
眼科
视力
左
裸
色觉
医生
签章
矫
右
裸
矫
五官科
听力
左：
耳疾
医生
签章
右：
心电图
医生
签章
胸片
血常规
医生
签章
体检结论
体检医院盖章：
体检日期：年月日
本人声明：
本人没有不允许申请特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。

特种设备作业人员健康体检表

签字年月日神经及精神疾病脑电图可或缺肺呼吸道疾病心血管疾病心电图可或缺腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见
特种设备作业人员健康体检表
登记：字号
姓名
性别
身份证号
二寸近期
免冠彩照
申报作业类别
申报作业项目
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
□遗失 □毁损 □其它
所需材料
1.身份证复印件（加盖用人单位公章）；
2.委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。
本人承诺
本人承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法、有效。如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签字）：年月日
用人单位意见
聘用单位（盖章）
日期：年月日
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病心血管疾病心电（可或缺）腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日

特种设备作业人员体检表及参照标准

2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行
5
起重机械作业
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电工作业的疾病及生理缺陷。
电气安装
电气维修
司索
身体健康，双目裸眼视力均不低于
0.7,无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。
指挥
司机
6
客运索道作业
9
特种设备焊接作业
承压焊
身体健康，双目裸眼视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上，无高血压、心脏病、癫痫、眩晕症等妨碍本作业的其它疾病及生理缺陷。
结构焊
10
安全附件维修作业
安全阀维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
11
特种设备管理
锅炉安全管理
压力管道操作
（含带压密封）
带压密圭寸
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
工业管道
公用管道
长输管道
4
电梯作业
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电气安装
电气维修
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
矫正
彩色图案及编码
四肢及躯干
运动
畸形

特种设备作业人员体检表正式版

特种设备作业人员体检表正式
版
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

申请考核作业种类及项目
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具
有高中以上（含高中）学历；Ⅱ级锅炉水处理具有高中以上（含高
中）学历；
特种设备作业人员培训记录表
培训签到表
特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员复审申请表填写说明
带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件。

特种作业体检表

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。