骨水泥反应讲义

三、防治措施
预防
1、充分的术前准备 需要全髋置换、人工股骨头置换或其他关节 置换的病人多为老年病人，且多合并心血管疾病、 糖尿病以及肺脏损害，心肺功能储备不足，不能 耐受剧烈的血流动力学紊乱。
因此加强术前评估和术前准备是提高心肺功 能的应激能力的重要环节，有利于术中安全。
预防
2、预防为主 减轻骨水泥植入时的压力

死亡率达 0.6－1%
一、发生机制
BCIS的发生机制有:

骨水泥中特定成分（甲基异丁烯酸酯）对心肌的 毒性作用、直接抑制心肌作用
组胺释放引起外周血管广泛扩张 脂肪、空气和骨髓颗粒栓塞 术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放

发生机制
1、对心肌的毒性作用、直接抑制心肌 可表现为心肌收缩力减弱或传导系统 异常，出现心输出量下降或心律失常。 有实验发现，应用骨水泥组术后心肌 酶AST、CK-MB数据是升高的。


如发生心跳骤停则按心肺脑复苏进行救治
治疗
3、吸氧和防治二氧化碳蓄积 BCIS一旦发生，应充分保证病人的氧 供，必要时可加压面罩给氧，甚至气管插 管控制呼吸，以防止心跳骤停的发生
治疗
放骨水泥的前后要特别注意发生并发症，一 般的低血压和心律失常容易处理，持久而顽固的 低血压和心律失常，就要立即考虑发生栓塞的可 能性，小的栓塞还有时间进行思考和处理，大的 栓塞就需要特殊处理，比如体外循环等。
发生机制
2、组胺释放引起外周血管广泛扩张：
Tryba等人通过测定骨水泥植入前后血清组胺浓度发 现，所有植入骨水泥的病人血清组胺浓度的增加均大于 0.5－1ng/ml，同时伴有收缩压下降，而植入骨水泥前使 用H1、H2受体拮抗剂可有效防治心血管功能的变化。
血清组胺浓度在骨水泥植入后会升高被证实后，过敏 反应机制在骨水泥植入综合征中的重要作用已经被重新认 识与关注。
崔明珠,赵素真,孟凡民.中医正骨, 2OO5,17,66
临床病例三
患者，女性，78岁，因左股骨头病理性骨折 行骨水泥半髋置换术。 该患者既往病史包括慢性咽喉炎 ，II-型糖 尿病和转移性乳腺癌。 在骨水泥植入过程中，患者突然出现了脉搏 氧饱和度下降，低血压和心跳骤停。 经及时的抢救复苏后转到重症监护病房进一 步治疗过程中，逐渐发展为DIC。 该患者于24小时后死亡，尸体解剖证明死因 为脂肪栓塞。
Can J Anaesth. 2001,48:618-21.
骨水泥植入综合征
Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS)
是一种少见但非常严重的骨科手术并 发症，常发生于髋或膝关节置换手术时骨 水泥假体植入过程中。

BCIS的临床特征有：
血压下降 脉搏氧饱和度下降 心律失常 心跳骤停等

当SBP下降幅度<20％基础值时，可通过加快输液 速度纠正，麻醉后只要心功能允许，可输注血浆 代用品500～1000ml 当SBP下降幅度>20％基础值时，一方面加快输液 速度，同时使用血管活性药物，如麻黄碱15～ 30mg静脉注射或多巴胺静脉点滴，必要时可用去 氧肾上腺素1～2mg或肾上腺素0.1～0.2mg静注
临床表现
2、心律失常
骨水泥植入后可出现心动过缓、心动过速、 室性心律失常，甚至恶性心律失常，其中以心动 过缓发生率最高。 临床上可遇到患者心率从80～90次/分降到 35～50次/分，几近发生心脏停跳。
临床表现
3、弥漫性肺微血管栓塞和下肢深静脉血栓形 成
骨水泥与假体植入后病人表现出肺微栓的症 状，动脉血氧分压降低和呼末二氧化碳降低，低 氧血症可持续到术后。
应急处理的方法应该是每个麻醉医师应该掌 握的。
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
临床表现
4、低氧血症
在骨水泥植入之后立即可见低氧血症，可持续至术 后5天。
发生缺氧必须首先肯定是否有特殊原因，如下坠肺 的肺不张、换气不足、或液体过量。
除外特殊原因，全髋手术后持续几天的缺氧，可能 就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。
临床表现
5、心跳骤停与死亡率
骨水泥植入后心跳骤停的情况有散在报道， 而国外报道的死亡率大约为0.6～1％，有的高达 11.5％(6/52)。 Andersen报道了4例因骨水泥引起的心跳骤停， 其产生可能与骨水泥聚合产热，引起热血损害 (thermal blood damage)致静脉气栓形成有关。
还有人强调在高龄病人中常规使用漂浮导管， 以利尽早发现肺循环动力学的变化
治疗
2、及时纠正低血容量和合理使用血管活性药物


术中常规准备静脉双通道，以备紧急输血、 补液 当术者使用骨水泥时应密切注意术中监测， 直至恢复正常




应用骨水泥前应该维持合适的有效循环血容量， 必要时可用多巴胺预防血压降低 急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺 素4～50ug/kg，剂量取决低血压的程度 如有心跳骤停，则需要更大剂量的肾上腺 素 心动过缓可反复注射阿托品
黄志豪，葛春林.淮海医药,2003,21:109
临床病例二
患者，女，78岁。因右股骨头无菌性坏死拟行右髋关 节置换术。术前病史及常规检查均无异常 ，血压160／90 mmHg。 患者入手术室后行硬膜外麻醉，控制麻醉平面于T8～ L3，无脊麻现象，每隔1 h追加局麻药5 ml，期间生命体 征基本维持正常，患者出血约1000 ml。 术中在填充骨水泥 5 min后 HR减至 40bpm，在静脉注 射阿托品的同时，出现心跳呼吸骤停，血压测不到。立即 按心肺复苏处理，患者血压始终维持在 75／40mmHg以上。
• Javad Parvizi 等对13个在进行骨水泥髋关节成型手术中 死亡的病人尸检发现，11个可见肺部骨髓微栓塞（左图 1），3个可见聚甲基丙烯酸甲酯颗粒（右图2）。
有学者报道一组全髋置换术后下肢深静脉血 栓形成的情况，其中使用骨水泥者发生率高达 33.33％(34 / 102)，而非骨水泥组仅为6.33％(5 / 79)。 1998年Tsujiton等人报道了两例（71岁和76 岁）双髋置换术中骨水泥植入发生肺栓塞的情况， 病人很快发生循环衰竭，分别于3.5h和1h后死亡。 术后病理检查证实病人整个肺血管、动脉和毛细 血管均有脂肪颗粒存在。 Heisel等人则发现，尽量清洁骨髓腔或不用 骨水泥则血中栓塞样物质明显减少。
(Bone Joint Surg Am. 1999,81:831-43）
还有研究证实： 普通病人在行全膝或全髋置换术时发生栓塞 现象，但并不表现出严重的全身或右心血流动力 学方面的改变，插入骨水泥假体也并不影响血流 动力学的稳定。 这就说明栓塞的发生与患者术前的心肺合并 疾病有着重大的关系。
( Minerva Anestesiol. 2002 Jun;68(6):537-47)
二、临床表现
临床表现
1、低血压、休克
最为常见，在早期的临床观察中，骨水泥植 入后病人发生低血压的几率为1/3，平均动脉压下 降幅度为15到40mmHg不等。 部分病人可自动恢复，部分病人需使用麻黄 碱或复合使用多巴胺才能恢复，少数病人可出现 顽固性低血压、休克、肺水肿和低氧血症而死亡。 在>65岁的患者发生率较高，尤其术前合并低 血容量和心脏疾病的患者。
崔明珠,赵素真,孟凡民.中医正骨, 2OO5,17,66
经积极抢救(共用阿托品 2mg，肾上腺素 2 mg， 地塞米松10 mg) 5 min后患者呼吸心跳恢复，心率恢复 到102 bpm，血压146／88 mmHg。 10 min后呼吸恢复，听诊双肺有湿性罗音，静脉 给 20％甘露醇 200 ml、吗啡 10mg、速尿 20mg及 5％ NaHCO3 150 ml，同时进行PEEP治疗，整个过程瞳孔无 明显变化。 初步认为心跳呼吸骤停原因为骨水泥严重过敏反 应所致，术后生命体征平稳，15 d后痊愈出院。

髓腔内表面用1：400000肾可以在植入 骨水泥前静注地塞米松10～20mg或异丙嗪12.5～ 25mg或使用麻黄碱进行预防性处理
治疗
1、加强监测 常规的监测有：血压、氧饱和度、心电图等 是必不可少的。 使用经食道的超声心动图（TEE）直视通过心 房的栓子。
骨水泥植入综合征
Bone Cement Implantation Syndrome
临床病例一
患者，女，78岁，62Kg。因左股骨颈骨折，欲在连硬 麻醉下行左全髋置换术。 术前因低血钾 (2.5mmol／L)，EKG示频发室早，予以 心律平、补钾治疗后好转。 有高血压史，血压控制在160／90 mmHg左右。 入手术室后行连硬麻醉，血压135／80mmHg左右。手 术进行至放置填塞骨水泥后10min，病人出现血压下降， 低至 80／45 mmHg，有恶心，呕吐，继而出现室性心律失 常 (室性早搏二联律)。
Tryba等认为，术前合并心血管疾病和 低血容量的老年人即使中等程度的组胺释 放都将引起严重的、有时甚至是致命的心 血管并发症，其发生可能是多项因素（如 低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓 塞和组胺释放等）联合作用有关。
发生机制
3、促进血小板聚合，激活凝血系统
部分研究发现，骨水泥单体可促使血小板聚合。而 Dahl等人发现，骨水泥单体大量入血可激活凝血系统，使 肺毛细血管床凝血酶（thrombin）产生的可能。 另有人发现，使用骨水泥后血浆凝血酶－抗凝血酶复 合物（thrombin-antithrombin complexes,TAT）增加了 2.5倍，组织纤维蛋白酶原激活因子（tissue plasminogen activator activity , tPA）活性增加了7 倍。严重者有引起播散性血管内凝血（DIC）的可能。